反复自然流产与封闭抗体相关性的Meta分析

石 瑛，路 璐，王云凤，任静静，路雁惠，王 艳

(1.郑州大学第三附属医院 检验科，河南 郑州450052；2.郑州大学第一附属医院 神经内科，河南 郑州450052；3.郑州大学检验系，河南 郑州450052)

反复自然流产与封闭抗体相关性的Meta分析

石 瑛1，3*，路 璐1，王云凤1，任静静1，路雁惠2，王 艳1

(1.郑州大学第三附属医院 检验科，河南 郑州450052；2.郑州大学第一附属医院 神经内科，河南 郑州450052；3.郑州大学检验系，河南 郑州450052)

目的 采用Meta分析方法评价封闭抗体与反复自然流产的相关性。方法 通过计算机检索中国知网、万方、维普和Medline数据库，收集1994年4月到2016年8月中国公开发表的所有关于封闭抗体与反复自然流产相关性的病例-对照研究，根据纳入和排除标准筛选文献，提取资料和质量评价，以合并比值比(odds ratio,OR)及其95% CI为效应指标，运用STATA12.0软件，进行Meta分析。结果 经严格筛选后共纳入13篇文献，合计反复自然流产组5364例，对照组4774例。经Meta回归分析显示，反复自然流产组的封闭抗体阳性显著低于对照组[OR=0.09，95% CI=(0.04,0.21)，P<0.05]，其差异具有统计学意义。结论 反复自然流产与封闭抗体缺乏有关，对有流产病史者进行封闭抗体检测，可为诊疗提供参考依据。

反复自然流产；封闭抗体；Meta分析

(ChinJLabDiagn,2017,21:1195)

反复自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指育龄女性连续2次或2次以上在妊娠28周以前、胎儿体重1 000 g以下时，胚胎自动停止发育而流产的现象。其发病率随着流产次数的增加而增加，据统计连续发生2次的发病率为5%，具有3次流产的孕妇再次发生妊娠自然流产的概率则可达到73%。RSA病因复杂，常与遗传、免疫、感染、生殖系统和内分泌异常等多种因素有关[1]，其中免疫因素与RSA的发病密切相关[2]，封闭抗体的缺如与免疫性RSA密切相关。封闭抗体(blocking antibody,BA)是人类白细胞抗原(HLA)、滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原(TLX)等刺激母体免疫系统所产生的一类IgG抗体[3]。大量研究表明，RSA患者的封闭抗体明显减低[4-6]。BA血清检测快速简便，若能将BA作为RSA的诊断指标，将具有重要临床价值和发展前景。因此本研究通过检索反复自然流产与封闭抗体相关性的病例对照文献，对符合纳入标准的文献进行大样本的Meta 分析，为以后的RSA病因学研究及诊疗提供实验室数据支撑。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型：研究封闭抗体与反复自然流产相关性的病例对照性研究。(2)研究对象：RSA组为连续发生2次或2次以上自然流产的20-45岁中国女性患者(诊断标准：经检查证实生殖器官无器质性病变,内分泌功能检查无异常,夫妇染色体显带核型分析正常,男方生育因素未见异常,排除感染因素的存在,且未行相关治疗)；对照组为与流产组同期随机抽取的正常妊娠孕妇，年龄与RSA组无统计学差异，且无自然流产史、死胎、死产史。(3)研究指标：研究对象静脉血中的封闭抗体。(4)检测BA的方法：ELASA检测。(5)样本量不小于20。(6)相似文献处理：若出现相似研究报道(如研究人群，研究人员，研究时间，研究类型等相似)，纳入NOS质量评分高、结局数据全面的研究。

1.1.2 排除标准 (1)重复报告的文献；(2)不能获取全文或信息量少的文献；(3)综述或论著类、其他系统评价类文献的数据，非人群研究文献类如细胞培养、动物类实验研究；(4)重要数据报告不清或缺失；(5)NOS量表评分过低(<5分)的研究文献。

1.2 检索策略

计算机联合检索 CNKI(中国学术期刊网全文数据库)、维普(中文科技期刊数据库)和万方电子期刊数据库，并通过检索MEDLINE追查国内研究者在非中文期刊上发表的同类文献；国内关于封闭抗体和自然流产相关的研究文献。始末时间为1994年4月- 2016年8月。检索式为：封闭抗体and(反复自然流产or流产)。

1.3 统计分析方法

1.3.1 数据整理 由2位研究者独立进行文献筛选和使用设计好的表格提取数据，若遇分歧，则讨论决定是否纳入，若仍未解决，则请第三者裁决。采用Newcastle-Ottawa Scale (NOS)量表对检索到的文献进行质量评价，评价内容包括病例选择、基线可比性、暴露因素的测量这三方面，共8条，共9分。

1.3.2 统计分析 使用STATA 12.0统计软件对数据进行分析。采用I2检验对纳入的文献进行异质性分析，检验水准α=0.1，若I2<50%,表明异质性较小或异质性可忽略，则采用固定效模型进行分析；若I2>50%,则表明研究间具有较明显异质性或异质性不能忽略，可用Meta回归分析对异质性来源进行分析，筛选出有统计学意义的因素进行亚组分析。若各研究间有统计学异质性而无临床异质性或无临床意义,则采用随机效应模型进行分析。并以合并比值比(odds ratio,OR)及其95% CI为效应指标。最后用Begg方法对纳入的文献进行风险偏倚检验(α=0.05)。

2 结果

2.1 文献检索结果、纳入研究的基本特征及质量评价

通过检索策略共检索到中文文献530篇，由2名工作人员严格按照文献的纳入和排除标准，经过初筛、精筛、终筛，最终纳入13篇文献，其中包括RSA组5364例，对照组4774例。纳入的研究中，2篇使用流式细胞术检测BA，12篇使用ELASA法检测BA，NOS质量评分均 ≥5，文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

注：病例对照比是指RSA组总例数与对照组总例数的比值

2.2 meta分析结果

2.2.1 封闭抗体在反复自然流产组与对照组中的阳性率比较 对纳入的13篇文献提取数据，定量合并OR值，用I2检验方法检验研究的异质性，并绘制森林图(图略)，结果显示，I2=95.7%，P<0.05，文献间存在统计学异质性,但因无临床异质性，故采用随机效应模型。正常孕妇组即对照组血清中的封闭抗体阳性率67.52%，RSA组的封闭抗体阳性率仅为13.41%，合并后OR =0.09，95% CI为(0.04,0.21)，P<0.05，结果表明反复自然产组的封闭抗体阳性率显著低于对照组，差异具有统计学意义。

2.2.2 Meta回归分析 首先对潜在影响异质性的因素分别进行单因素Meta回归分析，为避免漏掉必要因素，因此规定α=0.1，扩大筛选范围，结果表明平均年龄(P=0.206)、病例对照比(P=0.121)和研究时间(P=0.616)不是研究异质性的影响因素(表2)，样本量(P=0.019)可能是异质性的影响因素，但不能排除相互作用对异质性的影响。为检测各协变量间是否有交互作用或共线性等问题，因此对样本量、平均年龄和病例对照比进行多因素Meta回归分析，结果提示，以上四因素共同作用后不是文献异质性的影响因素(表3)。

表2 单因素Meta回归分析

表3 多因素Meta回归结果

2.2.3 亚组分析 根据Meta回归分析出的影响因素进行亚组分析，按照“样本量<200、200-500、>500”分组，异质性未见明显降低(表4)。

2.2.4 发表偏倚检验 通过Begg法对纳入的研究进行偏倚分析，结果显示P=0.352，说明纳入的研究不存在发表偏倚。

表4 亚组分析结果

3 讨论

封闭抗体对于妊娠早期是一种保护性抗体。一般妊娠初期至前三个月水平最高，妊娠中期水平有所降低，到临分娩前其表达又增高，且随着妊娠次数增加而增加。尽管大量单个独立研究表明，RSA患者血清中的封闭抗体缺乏明显增高[4-16]，但由于病例组和对照组样本量相对较小，即使差异具有统计学意义，研究中出现的系统误差仍不能得到很好的控制，因此不能做出较为可靠的结论。本研究综合多项研究结果，通过加大样本量，减少小样本量对结果的影响，进行Meta分析后显示结果与以往研究一致。本Meta分析结果表明：正常孕妇组即对照组血清中的封闭抗体阳性率67.52%，RSA组的封闭抗体阳性率仅为13.41%，合并效应值后OR=0.09，95% CI=(0.04,0.21)，RSA组的封闭抗体阳性率明显降低。由此进一步证实了封闭抗体对正常妊娠具有保护作用。很多学者认为，封闭抗体可覆盖胚胎中来源于父亲的抗原成份，防止母体免疫系统对其进行攻击，如果妊娠时母体缺乏封闭抗体，则会引起母体同种免疫识别保护功能低下，使母体免疫系统把胚胎当作异物来排斥清除，造成妊娠终止而流产[17-19]。因此可以推出RSA与封闭抗体缺乏有关，具体影响机制还尚待进一步研究。

在进行文献异质性分析时，为避免由于文献的异质性造成对结果的影响，本研究采用了单因素和多因素Meta回归分析及亚组分析。由于本研究对象均为中国育龄期女性，各研究中均未阐述种族来源，因此本研究通过Meta回归分析探讨研究对象的平均年龄、样本量、病例对照比和研究时间对异质性的影响。结果发现，这些因素均不能对文献异质性产生重大影响。且各文献间不存在临床异质性，因此采用了随机效应模型对同类研究的OR值进行了合并，对文献抑制异质性进行了控制。同时还对文献进行了客观全面的偏倚分析，结果表明无偏倚，说明该结论可信度高。总体来讲，该研究结果具有可靠性。

综上所述，本研究也存在一些不足之处：首先，仅检索到了中文相关文献，其他文种未有相关研究；其次，由于数据有限，未对种族、流产次数进行亚组分析。但是，本研究仍然可以验证封闭抗体阳性有利于反复自然流产患者妊娠分娩成功，为进一步对反复自然流产病因学的研究提供一些依据。同时，提示对于原因不明的自然流产患者可应用 BA 检测，及时发现和治疗，避免RSA的发生。

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A Meta-analysis of RSA Associated with Blocking Antibody

SHIYing,LULu,WANGYun-feng,etal.

(DepartmentofClinicalLaboratory,theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)

Objective To evaluate the association between the risk of recurrent spontaneous abortion(RSA) and blocking antibodies (BA) by Meta-analysis.Methods By searching CNKI,Wanfang,Vip,Medline database from April 1994 to August 2016,all the case-control studies about the association between RSA and BA were collected.The established items were used for the standard of selection and quality assessment.STATA12.0 was used to quantitative analyze the odds ratio(OR) and confidence interval (CI).Results Through strict literature search,13 articles were selected,including 5364 patients with RSA and 4774 health pregnant woman as control group.The result indicated that BA for RSA was lower than the control group[OR=0.06，95% CI=(0.05,0.08)，P=0.000].Conclusion RSA is related to the lack of blocking antibodies.It can provide reference for the diagnous and treatment of the patients who have the history of abortion.

Recurrent spontaneous abortion; blocking antibodies; Meta-analysis

河南省科技厅基础研究项目(编号：132300410128)

1007-4287(2017)07-1195-04

R714.21

A

石瑛，女，45岁，博士，副主任技师，检验科副主任，研究方向：免疫学检验。

2016-12-21)

*通讯作者