脊柱结核非手术治疗临床管理路径研究(附102例临床分析)

郝蓉美 王传庆 侯代伦 魏传付 张强 李敬朝



·论著·

脊柱结核非手术治疗临床管理路径研究(附102例临床分析)

郝蓉美 王传庆 侯代伦 魏传付 张强 李敬朝

目的 探讨脊柱结核的非手术治疗临床管理路径的可行性及有效性。方法 将山东省胸科医院2010年1月至2015年6月符合入组条件的102例脊柱结核患者，全部纳入非手术治疗临床管理路径的研究。分时段观察记录患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)的变化情况，影像学评估骨融合及骨桥形成情况，记录并发症的发生情况。分时段评估患者的心理状态并给予一对一的心理疏导，评估患者的营养状态并给予营养支持疗法。依据评估结果制定个体化治疗措施并进行严格随访。结果 4例非手术治疗失败转为手术治疗，98例(96.1%)至疗程结束评估结果符合临床停药标准，其中3例遗留小的脓肿。37例(36.3%)出现胃肠道不良反应，经保护胃黏膜等处理后症状逐渐消失；23例(22.5%)化疗过程中出现肝功能损伤，其中6例需停药，5例视物模糊，停用乙胺丁醇后逐渐恢复。完成治疗的98例患者入院时VAS、ESR、CRP分别为(6±2)分、(43±20) mm/1 h、(21±10) mg/L，抗结核药物治疗1个月时降为(4±2)分、(32±11) mm/1 h、(12±8) mg/L，3个月时降为(2±1)分、(15±7) mm/1 h、(6±2) mg/L，其中CRP下降的速率高于ESR。治疗后6、9、12个月对患者进行影像学复查，显示骨融合及骨桥形成者分别为37例(37.8%)、72例(73.5%)、89例(90.8%)。入院时心理状态评估焦虑、抑郁、愤怒、孤独总分高达(104.1±10.8)分，1个月时降为(69.0±10.5)分，3个月时降为(52.6±8.1)分，至6个月时降为(32.8±6.9)分，接近正常人。入院时营养状态评估总分≥3分者53例，治疗后1、3、6、12、18个月分别为38例、19例、10例、3例、1例。这些数据提示患者心理状态与营养状态的改善需要较长的时间。结论 在全方面评估、个体化抗结核药物治疗联合辅助措施的临床管理路径指导下，对脊柱结核患者有选择地进行非手术治疗是有效可行的。

结核，脊柱； 综合疗法； 多种药物疗法； 病人医护管理； 可行性研究

脊柱结核是最常见的肺外结核之一，后凸畸形和截瘫是常见的严重并发症，常使患者致残、丧失劳动能力甚至死亡。由于早期不能确诊、相关医疗机构治疗欠规范，使脊柱结核患者复发、复治明显增多。对于脊柱结核的手术指证、手术时机、手术方式，尽管各学者仍未达成完全共识[1-2]，但普遍认为在有效抗结核药物治疗的基础上，对有手术指征的脊柱结核患者采取积极的手术治疗，在彻底清除病灶的同时进行植骨融合内固定，以维护或重建脊柱的稳定性[3]；但是，现实情况是重手术、轻化疗现象普遍存在[4]。

非手术治疗贯穿脊柱结核整个治疗过程的始终，是最重要的临床管理路径之一，但缺乏系统研究。2010年1月至2015年6月，笔者开展了脊柱结核患者进行非手术治疗的前瞻性研究，采用标准化疗方案、加强营养支持与评估、个体化卧床制动或支具治疗，定期随访观察患者的临床表现、影像学表现、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)及化疗不良反应，评估脊柱结核非手术治疗的转归情况，目的在于评估脊柱结核非手术治疗的安全性和有效性，为规范脊柱结核的非手术治疗临床管理路径提供理论基础。

资料和方法

一、纳入与排除标准

1.纳入标准：(1)经直接数字化X线摄影(DR)、CT、MRI检查联合实验室检测结果，或CT引导下穿刺活检病理学诊断脊柱结核；(2)性别不限，年龄≥14岁；(3)受累部位不限，包括颈椎结核、胸椎结核、腰椎结核、骶椎结核；(4)整个治疗过程中未进行手术治疗，但不包括脓肿引流；(5)具有手术指征但拒绝手术治疗者。所有入组患者均签署知情同意书。

2.排除标准：(1)具有绝对手术指征患者，包括严重骨质破坏(≥1/2椎体高度)、明显后凸畸形(Cobb角≥30°)、神经功能障碍[美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级在D级以上]、明显的脊柱不稳等。(2)并发有脊柱脊髓其他疾患，如脊髓结核、椎管内肿瘤、椎体转移瘤等；(3)孕妇、体质差、肝功能严重损伤不能接受抗结核药物治疗者；(4)HIV携带者、艾滋病患者及并发明显免疫功能缺陷者；(5)有严重的精神疾患，服药依从性差，难以评估者；(6)怀疑脊柱结核而行诊断性治疗的患者。

二、临床资料

2010年1月至2015年6月，共有102例患者被纳入非手术治疗临床管理路径研究。经CT引导穿刺活检病理结果证实为脊柱结核者29例(占28.4%)，临床表现结合影像学检查及实验室检查临床诊断为脊柱结核73例(占71.6%)。男68例，女34例；年龄14～89岁，平均年龄(40.5±18.4)岁；病程2周至11个月，平均(2.9±2.3)个月。其中颈椎结核2例，颈胸椎结核2例，胸椎结核45例，胸腰段结核6例，腰椎结核44例，腰骶椎结核3例。

1. 症状及体征:所有患者均有程度不等的乏力、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，其中最主要的不适是疼痛，进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)；所有患者均有不同程度的活动受限、叩痛，其中出现脊柱明显畸形者8例，窦道形成者4例。

2. 实验室检查：所有患者均接受血常规、ESR、CRP及肝肾功能检测，为辅助诊断需要同时行PPD试验、结核抗体、PCR及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测。

3. 影像学检查:所有患者均行DR、CT或MRI检查，确定病变部位、范围及程度，主要的影像学所见包括椎间隙破坏、骨质破坏、脓肿形成及后突畸形。

4. 并发其他部位结核：并发肺结核8例(其中痰菌涂阳者3例)、结核性胸膜炎7例、淋巴结结核11例、胸壁结核4例、关节结核5例。

5. 营养状态评估：采用中华医学会肠内肠外营养学会推荐的营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)评分系统[5]作为评估标准，根据疾病严重程度、营养状况、年龄对患者的营养状态需求进行评估(表1)，总分≥3分即存在营养风险，需要进行营养支持，若<3分为无营养风险；每周复评1次。若无法准确获取体质量指数(BMI)，可参考血清白蛋白，如<30 g/L，即评定为有营养风险。

6. 心理状态评估：采用第二军医大学研制的《非精神科住院患者心理状态评定量表》 (Mentalstatusscaleinnon-psychiatricsettings,MSSNS)[6]进行评估，分为焦虑(13项)、抑郁(10项)、愤怒(8项)、孤独(7项)等4个因子共38个项目，根据患者的心理感受按5级评分法计为0～4分,38项累积得分为量表总分，各因子项目得分之和为各因子分。得分越高，表明患者的负性情绪越强。

三、方法

1.营养支持治疗:给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，保证每日供给热量≥130 kJ/kg、≥蛋白质1.5 g/kg。住院时进行贫血筛查，纠正贫血与低蛋白血症，对于功能性贫血患者，采用优化自身造血措施，使用重组人促红细胞生长素(EPO)联合铁剂的治疗，EPO 10 000 IU 皮下注射，隔日1次，至血红蛋白(Hb)≥120 g/L时停药。

2.个体化卧床支具治疗：在强化治疗期要求尽可能卧床休息，至少3～4周，以后佩戴个体化定制的支具，保持日常生活基本运动量，以自我感觉不疲劳为原则，避免剧烈运动。个体化卧床需结合影像学相关指标进行评价，椎体纵向高度缺失少于1/4、椎体横断面骨破坏少于1/3、中后柱未受累者，可在支具保护下早期下床；对于并发骨质疏松的患者、椎体破坏不均衡的患者及中后柱受累的患者，则应延长卧床时间。

3．抗结核药物治疗：采用异烟肼(300 mg/d)、利福平(450 mg/d)、吡嗪酰胺(750 mg/d)、乙胺丁醇(750 mg/d)、左氧氟沙星(400～600 mg/d)组成的标准化疗方案，疗程12～18个月，表述为H-R-Z-E-Lfx+3H-R-Z-E/8～14H-R-E。为提高治疗的依从性，所有患者均接受4周左右的住院治疗，住院期间对患者及家属进行教育培训，全面贯彻DOTS策略，强调规范治疗的重要性。不住院治疗期间，家属每日督促患者服药并记录于督导卡，每次门诊随访时，医生检查患者服药情况并再次进行督导。

表1 NRS 2002评分系统的具体评估标准

4.脓肿引流：对于CT、B型超声(简称“B超”)扫描发现有较大脓肿的患者，可行穿刺引流。腰大肌脓肿穿刺可在B超引导下进行，胸椎椎旁脓肿可在CT引导下进行，避免损伤周围脏器。对于部分患者可保留微创穿刺导管，以便冲洗或注射抗结核药物。穿刺获得的标本均进行细菌学等实验室检查。

5.心理治疗：采取“一对一”的形式，根据患者焦虑、抑郁、愤怒、孤独的不同特点进行心理疏导，并进行效果评估，住院期间每周至少评估1次，每次随访时都进行心理疏导。要做到态度真诚、方法有效、观察细致、评估准确，使彼此了解、相互信任，解除患者及家属的忧虑，让患者树立战胜疾病的信心，使每次疏导都释放出正能量。

6.康复治疗:康复治疗要贯穿整个治疗过程的始终，对每例患者制定个体化康复治疗的程序，并且尽早实施，循序渐进。以功能康复为中心，采取个体化的针对性措施，包括体位转换训练、关节活动训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练、坐起训练、平衡训练及行走训练等。

7.随访与疗效评估：(1)定期安排随访。患者进行抗结核药物治疗期间，在1、2、3、6、9、12、15、18个月进行门诊随访，每个月监测肝肾功能、ESR、CRP，每3个月进行X线或CT复查。随访时观察记录临床症状及体征的改善情况，采用VAS进行评分，评估影像学后凸畸形的变化、病变愈合情况及愈合时间，每次随诊都进行心理疏导。(2)临床治愈标准[3]。①患者结核中毒症状和病椎疼痛消失6个月以上，结核窦道愈合6个月以上；②患者ESR及CRP检测持续正常6个月以上；③患者X线或CT检查显示病椎骨桥形成或骨融合6个月以上；④患者抗结核化疗结束12个月后结核病灶无复发。(3)停药标准。患者抗结核药物治疗满12～18个月疗程后，如同时满足如下条件[3]，可以停药。①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线摄影显示脓肿消失、脓肿明显缩小被包裹难以穿刺引流，或已钙化；无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓模糊；④每次间隔3个月，连续3次ESR检测结果都在正常范围。⑤患者起床活动超过12个月，并且上述4项指标仍然保持正常。

结 果

102例患者中有4例患者在非手术治疗3个月时出现ESR增快、脓肿增大、骨质破坏加重、疼痛明显而转为手术治疗，其余98例(96.1%)患者全部完成疗程并获得随访，随访时间18～54个月，平均(26±11)个月。

一、患者ESR、CRP随访检测结果

ESR在抗结核药物治疗1个月时开始下降，CRP明显下降；3个月时有64.3%(63/98)的患者CRP恢复正常，35.7%(35/98)的患者ESR恢复正常；6个月时92.9%(91/98)的患者CRP正常，83.7%(82/98)的患者ESR正常；12个月以后所有患者的CRP及ESR均恢复正常(表2)。

表2 98例脊柱结核患者抗结核药物治疗不同时间点对ESR、CRP、VAS检测的结果分析

二、患者临床症状随访结果

98例患者在非手术治疗过程中的疼痛评分见表2。1个月时疼痛、午后低热、夜间盗汗等症状均有不同程度的缓解，3个月时明显缓解，6个月后仅少数患者仍有症状但不影响日常生活。至患者停用抗结核药物时评估,符合临床治愈标准者93例(94.9%)，仅5例有较为轻微的胸背部或腰骶部疼痛，但不影响工作生活。

三、患者影像学随访结果

治疗后1个月多数患者影像学所见并无明显变化；3个月时显示病变责任节段边缘骨质硬化、软组织影减少；6个月时软组织影已明显吸收，病变程度减轻，37.8%(37/98)的患者出现椎体间融合情况；9个月时显示融合者达73.5%(72/98)；1年时有90.8%(89/98)的患者出现稳定的骨融合，但Cobb角在治疗前后无显著性变化，但均无明显临床症状(图1)。

图1 患者，女，68岁。T8～T9椎体结核。规范化和个体化治疗后，随时间推移破坏骨质逐渐融合，直至完全融合，无临床症状

四、脓肿引流效果

102例患者中，共有16例患者进行了脓肿穿刺，其中2例穿刺未能成功；3例患者单纯穿刺，11例患者留置微创引流导管持续引流，留置导管时间7～28 d，隔日或每周2次生理盐水冲洗并注入异烟肼2 ml。14例患者引流脓液结核分枝杆菌涂片或培养阳性者7例。至疗程结束时，影像学检查显示有3例患者遗留较小的脓肿，脓肿壁增厚，包裹严密。

五、患者治疗期间并发症发生及处理结果

37例(36.3%)患者出现不同程度的恶心、胃部不适、呕吐等胃肠道反应，轻者给予奥美拉唑等保护胃黏膜处理，重者还需更换或部分停用抗结核药物(如改利福平为利福喷丁、停用吡嗪酰胺等)，症状多在1～2周后缓解；23例患者(22.5%)出现不同程度的肝功能损伤，其中17例患者经加强保肝处理后肝功能恢复正常，6例患者还需要停用抗结核药物，停药时间最长者3个月；5例患者出现眼睛干涩、视物模糊，调整治疗方案(主要是停用乙胺丁醇)后缓解；未出现听力障碍者。

六、患者心理状态变化

98例患者在入组时均有较为严重的焦虑、抑郁、愤怒、孤独等心理障碍，且评分较高；随着治疗时间的延长及临床症状的缓解，在出院时上述情绪得到一定程度缓解，评分降低，尤其是愤怒和孤独的评分下降明显；在12个月左右焦虑情绪稍有上升，至停药时所有患者均恢复至接近正常水平(表3)。

七、患者服药依从性

服用抗结核药物的准确性、遵照医嘱情况(如正确卧床及活动)在治疗初期的3个月内都很高，随着治疗时间的延长及临床症状的缓解，依从性逐渐下降；至9～12个月时，部分患者有漏服药物、不遵医嘱等情况，经反复疏导，所有患者均完成了治疗疗程。对2013年后的51例患者采用21格药盒服药，依从性明显提高。

八、患者营养状态变化

患者入院时NRS 2002营养状态评分≥3分者53例(54.1%)，出院时有38例(38.8%)，治疗后3个月时有19例(19.4%)、6个月时有10例(10.2%)，12个月时有3例，至18个月时仍有1例(表4)，提示营养状态的恢复需要较长的时间。

表3 不同心理状态评分结果在98例非手术治疗脊柱结核患者6个时段中的比较(分，

注a：出院时间一般在治疗后1个月左右

表4 98例脊柱结核患者抗结核药物治疗不同时间点采用NRS 2002进行营养状态评分结果的分析

注a：出院时间一般在治疗后1个月左右

讨 论

一、早期诊断的重要性及方法

脊柱结核作为最常见的肺外结核之一，更倾向于内科疾病的范畴，尽管有部分患者需要手术治疗。早期诊断、早期治疗可有效终止脊柱结核病变的进展，防止并发症的发生，避免或减少手术可能[4]。患者健康意识的提高，在疾病早期积极到医院就诊，使脊柱结核的早期就诊率提高；但同时由于患者多首诊于综合性医院，延误诊断的可能常有发生，使脊柱结核的早期诊断率大打折扣。现代影像学诊断技术的进步使脊柱结核早期诊断成为可能，但往往缺乏典型的脊柱结核的特点(椎间隙变窄、骨质破坏、脓肿形成、后突畸形等)，结合PPD试验、结核抗体及T-SPOT.TB检测等，可使多数患者获得较为明确的临床诊断，但缺乏病理学及细菌学的依据。CT引导下穿刺活检术安全、快捷，病理阳性率达93.3%[8],但细菌阳性率并不高。对于那些怀疑脊柱结核的患者，从门诊分诊开始就需要认真甄别，必要时将患者转往结核病专业机构进行进一步诊断，是目前形势下提高诊断率的较好方法。对于穿刺获得的标本，还可采用Xpert MTB/RIF系统[9]进行结核分枝杆菌检测与利福平耐药相关的rpoB基因突变检测,可尽早确立脊柱结核的诊断并发现是否存在利福平耐药，对后续治疗有积极的指导意义。

二、脊柱结核非手术治疗的适应证

张泽华等[5]提出了轻、中、重型脊柱结核的概念，对指导临床选择治疗方式提供了有力帮助。笔者认为符合以下条件的脊柱结核患者可选择非手术治疗：(1)单椎体中央型结核，椎体丢失高度<1/2椎体高度；(2)双椎体边缘型结核，每椎体丢失高度<1/3椎体高度；(3) 附件结核但无椎管侵犯；(4)无椎旁脓肿或脓肿较小(椎旁脓肿不超过邻近椎体)，无特殊部位脓肿(如咽后壁及腰大肌脓肿)，B超、CT扫描显示无分隔，密度及CT值为非液性与实性混杂信号；(5)无神经功能障碍，或有神经症状但影像学检查证实无明显压迫；(6)无明显后突畸形；(7)无明显椎间失稳。以上仅是依据影像学的证据，患者对脊柱结核的认知程度、体质免疫状态、心理及营养状态、是否并发其他疾病等，都对治疗效果产生不同的影响，在临床实际工作中，还需要综合考虑才能做出更为合理的选择。

(4)技术力量在突破人类中心论中扮演了重要角色。因为技术力量对人类行为及其后果的改变，使得伦理学研究范畴超越了传统的时间和空间范围，因此，势必将打破大部分早期伦理体系中的人类中心论地位。与早期伦理学关注人、人的行为和行为后果不同，技术时代的伦理视域已经扩展开来，并逐渐呈现出一种宏大的、整体的视角。人的伦理学不仅关注人，而且关注人类整体，关注人类处于其中的自然。此外，从一种存在主义的视角看，人类的独断的情感和态度，与人类自身生存的未来已经不相符合，对人类自身，尤其是大自然的认识需要调整适应，建立一种突破人类中心论的伦理学势在必行。

三、完成全程抗结核药物治疗至关重要

脊柱结核的治疗涉及症状、病灶、脊柱、脊髓等4个方面的问题。对于每一例脊柱结核非手术治疗的患者，都必须根据临床表现、影像学特点、实验室检查等进行综合判断、分析与评估，制定出个体化的抗结核药物治疗方案。个体化抗结核药物治疗方案的制定必须结合临床症状体征、影像学的变化，同时考虑抗结核药物对患者的反应。对于临床症状改善快、影像学检查显示病变好转快、体质及免疫状态好的年轻患者，可以考虑适当缩短疗程。对于临床症状改善慢、影像学检查显示病变吸收慢、体质差免疫功能差、并发骨质疏松及糖尿病的患者，宜全疗程服药或适当延长疗程，必要时尚需调整抗结核药物治疗方案。在治疗的强化期，在标准四联治疗的基础上加用左旋氧氟沙星[10]可更好地降低ESR及CRP水平，增强抗结核药物的疗效。从本研究的资料看，患者在抗结核药物治疗前临床症状比较明显，接受治疗的愿望非常迫切、积极，绝大多数可按照要求完成，在治疗1～3个月时，临床症状得到不同程度的缓解或消失，尤其在9～12个月时，多数患者的临床症状已经不明显甚至接近正常人，往往对继续服用抗结核药物产生抵触情绪，要求减药、停药或者擅自停药。此时，更要加强心理疏导，反复强调规范抗结核药物治疗的重要性，以及强调只有完成疗程才能减少复发的可能性。本组就有4例患者由于不遵医嘱用药、不信任医生而自行停药，在3个月内出现症状加重、脓肿增大、骨破坏增大而不得不接受手术治疗。对于能够积极遵医嘱进行抗结核药物治疗的患者，也要注意体质、免疫状况、对化疗药物的反应，综合判断有无耐药可能，定期进行CT或MRI检查，早期发现是否出现椎体骨质破坏加重、脓肿增大、神经压迫加重等情况。

四、营养支持与个体化卧床以保证疗效

脊柱结核是慢性消耗性疾病，热量、蛋白的需求量增加，由于较长时间卧床及抗结核药物的刺激导致食欲减退，营养供给出现负平衡，可导致功能性贫血。营养支持可改善机体的负氮平衡，增强免疫力，保证抗结核药物的有效杀菌浓度，同时维持细胞、组织与器官的代谢，发挥正常功能，加速病变吸收。血红蛋白测定结果是评价患者营养状态最直观的实验室指标，对于属于慢性消耗性疾病的脊柱结核患者而言，虽然血红蛋白测定结果显示降低不明显，却已经影响机体各内脏功能的需求。通常情况下，本研究要求血红蛋白维持在≥120 g/L。因此，积极的不间断的营养支持是非常必要的，少食多餐，合理膳食，均衡营养，必要时可使用EPO联合铁剂的治疗，可刺激红细胞系祖细胞分化为各期幼红细胞，可有效提高Hb值，一般3～5 d可见网红细胞上升，7～10 d 可使Hb上升1 g。早期卧床对缓解疼痛症状有益，但长期卧床必将导致心理生理变化及相关并发症增多。马皎洁等[11]在脊柱结核围手术期采用口服营养液的方法加强营养支持，取得了较为明显的效果，在脊柱结核非手术治疗中也不失为一个好的借鉴。

个体化卧床即在不增加疼痛程度、不影响脊柱稳定性、不增加脊髓神经损伤风险的前提下，尽可能早期下床活动，以不感到疲乏为原则，辅以支具的有效保护，循序渐进，小步慢走，能调节心理生理机能，提高患者战胜疾病的信心，减轻家庭负担。个体化卧床需结合影像学随访的各项评价指标进行具体实施，椎体纵向高度缺失少于1/4、椎体横断面骨破坏少于1/3、中后柱未受累者，可在支具保护下早期下床；对于并发骨质疏松的患者、椎体破坏不均衡的患者及中后柱受累的患者，则应延长卧床时间。在下床活动以后，仍需根据临床症状的改善情况、患者的耐受情况、影像学变化情况等做出适时、适度的调整。

五、心理状态对转归有重大影响

六、 亟待建立规范的非手术治疗脊柱结核患者的临床管理路径

脊柱结核涉及结核病、骨科、疼痛、康复、护理等诸多学科，站在不同的专业角度，往往有不同的专业理解，因而导致在治疗中存在不同的管理方法和路径。如何使不同的专业对同一疾病有统一的共识，从每一例具体患者的具体情况出发，既个体化又规范化地制定出合理的优化的治疗方案，并能保证这个方案能够完完全全的贯彻执行到底，需要各专业做出智慧的选择。只有进一步提高患者的依从性，才能提高患者非手术治疗的有效性。脊柱结核的非手术临床管理措施可分为4种督导方式[12]，即全程督导(包括医务人员督导和非医务人员督导)、强化期督导、全程管理和自服药，总体来看全程督导疗效最佳。协同管理模式(collaborative care model，CCM)[13]是建立在责任制管理基础上，发挥患者和家属主动参与健康管理的能力，强调医护、患者、家属三者为一体的护理模式，能够显著提高患者院外治疗的依从性。

本研究涉及专业单一，纳入的样本数量有限，且限于人力及能力，结论未免有失偏颇，需要开展大样本、多中心的对照研究，以建立起基于互联网平台[14]的更加合理规范的非手术治疗脊柱患者的临床管理路径。

[1] 许建中.脊柱结核的治疗方案存在仁智之争．中华骨科杂志,2011,31(4):394-399．

[2] 许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12):889-890.

[3] 张西峰,王岩,刘郑生,等.经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿.中国脊柱脊髓杂志,2005,15(9)：528-530.

[4] 王传庆,李敬朝,侯代伦,等. 一期后路Wiltse间隙内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核的临床疗效评价.中国防痨杂志,2014,36(8):659-665.

[5] 张泽华,李力韬,罗飞,等.轻型脊柱结核的早期诊断及非手术治疗.中华外科杂志,2014,34(2): 177-182.

[6] Kondrup J,Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional Risk Screening(NRS2002):a new method based on analysis of controlled clinical trials．Clin Nutr, 2003，22(3)：321-336．

[7] 齐艳,刘晓红,邓光辉,等.非精神科住院患者心理状态评定量表编制及试用.第二军医大学学报,2003,24(6):673-676.

[8] 王高举,王清,兰永树,等. CT引导下经皮穿刺活检在脊柱占位性病变诊断中的应用.中国微创外科杂志, 2012,12(1):57-60.

[9] 李力韬,李洪敏,马远征,等.应用Xpert MTB/RIF对脊柱结核临床标本行结核分枝杆菌与利福平耐药性检测的验证性研究.中华骨科杂志,2014,34(2):211-215.

[10] 王小明,王亮，卫建民.强化期运用左氧氟沙星方案对脊柱结核患者血沉水平和高敏C反应蛋白的影响研究.中国生化药物杂志,2014,34(8):136-138.

[11] 马皎洁,雷国华,李宝月,等.口服营养补充在围手术期脊柱结核患者中的疗效观察.中国防痨杂志,2016,38(4):257-261.

[12] 王晓梅,刘剑君,王娟,等,中国结核病控制直接面视下督导化疗的系统评价.中华流行病学杂志，2006,27(1):63-67.

[13] 骆永梅,席明霞,王慧荣,等.协同护理模式对脊柱结核手术患者出院后服药依从性的干预效果.护士进修杂志,2014,29(2):142-144.

[14] 于梅常,春佳,杨小莹,等. 基于互联网微信平台的脊柱结核患者健康教育效果评价. 中国医药导报,2016,13(28):168-171.

(本文编辑：范永德)

The management policy about non-operative treatment of spinal tuberculosis：102 cases clinical analysis

HAORong-mei，WANGChuan-qing，HOUDai-lun，WEIChuan-fu，ZHANGQiang，LIJing-chao.

FunctionalDivision，ShandongProvincialChestHospital，Ji’nan250013，China

Correspondingauther:WANGChuan-qing,Email:wang.chq@163.com；HOUDai-lun，Email:hodelen@126.com

Objective To evaluate the feasibility and effectiveness of clinical management pathway about non-operative treatment for patients with spinal tuberculosis. Methods From Jan 2010 to June 2015,102 patients with spinal tuberculosis at Shandong Provincial Chest Hospital were subordinated to the clinical management pathway study about non-operative treatment. They were all coincided with the diagnostic criterion of spinal tuberculosis. The visual analogue scale (VAS),erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reaction protein (CRP) were recorded at admission. They were took direct digital radiography (DR), computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) to find the bone fusion and osteogenesis. The complications were recorded. The situation of mentality were measured according to the mental status scale in non-psychiatric settings (MSSNS) and the situation of nourishment were assessed according to the nutritional risk screening (NRS 2002) at dmission. The personalizing management policy was established and the effectiveness and feasibility was measured during the follow-up. Results Four patients were failure with non-operative treatment and 98 (96.1%) patients were come up to the standard of drug discontinuance, but 3 patients were found to have a small abscess. There were 37 patients occurring gastrointestinal reaction, 23 patients occurring hepatic impairment and six of which had to stop anti-tuberculosis drugs, five patients occurring blurred vision. The decrease of VAS,ESR and CRP is the important identifications that indicating turn for the better of spinal tuberculosis. The VAS,ESR and CRP were (6±2) points, (43±20) mm/1 h and (21±10) mg/L at admission, (4±2) points,(32±11) mm/1 h and (12±8) mg/L after 1 months, (2±1) points, (15±7) mm/1 h and (6±2) mg/L after 3 months, respectively. The bone fusion and osteogenesis was discovered at 37 (37.8%) patients in six months and 72 (73.5%) patients in nine months and 89 (90.8%) patients in 12 months, respectively. The MSSNS were (104.1±10.8) points at admission, (69.0±10.5) points after 1 months, (52.6±8.1) points after 3 months, and (32.8±6.9) points after 6 months, respectively. There were 53 patients whose scales of NRS 2002 is equal or greater than 3 points at admission, 38 after 1 months, 19 after 3 months, 10 after 6 months,3 after 11 months，and 1 after 18 months, respectively. These scales reminded that the improvement of mentality and nourishment need a long time. Conclusion Under the clinicl management pathway that including comprehensive assessment，individualization anti-tuberculosis therapy and subsidiary measures, it is feasibility and effective on non-operative treatment for some patients with spinal tuberculosis.

Tuberculosis, spinal； Combined modality therapy； Polypharmacy； Patient care management； Feasibility study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.015

山东省自然科学基金(ZR2013HM029)

250013 济南，山东省胸科医院功能科(郝蓉美)，脊柱结核科(王传庆、魏传付、张强、李敬朝)，影像科(侯代伦)

王传庆，Email：wang.chq@163.com；侯代伦，Email: hodelen@126.com

2017-02-20)