经颅多普勒监测蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床观察

顾志强 李 楠

1) 郑州大学第二附属医院放射科，河南 郑州 450014 2) 郑州大学第二附属医院神经内科，河南 郑州 450014

·论著 科研之窗·

经颅多普勒监测蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床观察

顾志强1)李 楠2)△

1) 郑州大学第二附属医院放射科，河南 郑州 450014 2) 郑州大学第二附属医院神经内科，河南 郑州 450014

目的 总结应用经颅多普勒(TCD)监测蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛的临床价值。方法 对2015-06—2016-05本院收治的78例SAH患者进行回顾性分析，均进行TCD监测，同时对患者进行数字减影血管造影(DSA)检查，观察各个时间段患者颅内血管血流速度变化，并以DSA检查结果作为标准判断TCD诊断颅内血管痉挛的价值。结果 在7～10 d时间段，患者的MCA、ACA、VA、BA血流速度达到峰值，后逐渐下降，颅内血管痉挛现象逐渐缓解；SAH患者MCA、ACA、VA、BA血流速度在<7 d、7～10 d、10～14 d三个时间段比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；78例SAH患者，TCD诊断发生颅内血管痉挛59例，DSA诊断发生率颅内血管痉挛62例，TCD诊断SAH患者发生颅内血管痉挛的灵敏度为93.55%、特异度为93.75%、漏诊率为6.45%、误诊率为6.25%，TCD诊断颅内血管痉挛与DSA的一致性Kappa=0.816，P<0.05。结论 TCD检查诊断SAH后出现颅内血管痉挛具有准确性高、无创等优点，值得临床推广应用。

经颅多普勒检查；蛛网膜下腔出血；脑血管；痉挛

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是临床上较为常见的脑血管疾病，近年来随着高血压、高脂血症、先天性颅内血管畸形等疾病发病率的上升，SAH的发生率也呈现明显上升的趋势[1]。

颅内血管痉挛是SAH最为常见的并发症，通常出现在SAH发生后的3～7 d，临床上可导致患者病死率和致残率的上升，并影响远期中枢神经系统功能障碍[2-3]。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是临床上诊断颅内血管痉挛的金标准，但重复性较差、费用较高且具有一定的创伤。经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)作为无创检查，可在短期内反复操作，风险较低、较为廉价，早期检测可以有效评估大脑血管病变情况[4-5]。本次研究选取2012-01—2016-01本院收治的78例SAH患者进行回顾性分析，探讨TCD诊断颅内血管痉挛的诊断学价值，并分析了相关血流动力学变化的特征，从而指导临床上疾病的早期诊断。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-01—2016-01本院收治的78例SAH患者进行回顾性分析，男44例，女34例；年龄41～79(57.9±11.7)岁；合并疾病情况：高血压47例，糖尿病14例，吸烟史23例；均符合颅内动脉瘤破裂导致出血，主要临床表现：头痛78例，呕吐31例，颈强直17例，动眼神经麻痹26例，意识障碍32例，深昏迷16例。

1．2 纳入与排除标准

1．2．1 纳入标准：(1)起病后24 h内出现症状性脑血管痉挛的患者；(2)入院后接受头颅CT、MRI检查确诊为SAH患者；(3)接受了DSA、TCD检查。

1．2．2 排除标准：(1)未能接受DSA检查的患者；(2)因个人原因不能接受TCD检查的患者；(3)患者因感染、肿瘤、血液系统疾病出现蛛网膜下腔出血；(4)患者家属放弃治疗出院的患者。

1．3 检查方法

1．3．1 TCD：采用德力凯公司生产的EMS-9EBX2P彩色多普勒超声检查仪器进行检测，模式设置为TCD条件模式，探头频率设置为2.5 MHz～5.5 MHz。检查者取平卧位，将探头置于双侧颞窗，检测大脑中动脉平均血流速度(velocity of the middle cerebral anery，MCA)；将探头置入甲状软骨上方，检测基底动脉(BA)、椎动脉血流速度(VA)。

1．3．2 DSA：采用数字成影血管造影X线机器(德国西门子公司生产)进行检测，所有患者入院后均常规给予头颅CT检查，证实蛛网膜下腔出血，之后行DSA检查，分别行颈动脉和椎动脉血管造影，充分了解颅内血管变化。

2 结果

2．1 TCD不同的监测时间段患者颅内血管血流速度分析 SAH患者的MCA、ACA、VA、BA在起病7 d以内即出现脑血管痉挛的情况(MCA>120 cm/s)，在7～10 d时间段，患者的MCA、ACA、VA、BA血流速度达到峰值，后逐渐下降，颅内血管痉挛现象逐渐缓解；SAH患者MCA、ACA、VA、BA血流速度在<7 d、7～10 d、10～14 d三个时间段比较差异均具有统计学意义(P<0.05，表1)。

2．2 TCD与DSA检查诊断颅内血管痉挛的一致性分析 78例SAH患者，TCD诊断发生颅内血管痉挛59例，DSA诊断发生率颅内血管痉挛62例，TCD诊断SAH患者发生颅内血管痉挛的灵敏度为93.55%，特异度为93.75%，漏诊率为6.45%，误诊率为6.25%，TCD诊断颅内血管痉挛与DSA的一致性Kappa=0.816，P<0.05(表2)。

表1 TCD不同的监测时间段患者颅内血管血流速度分析

表2 TCD与DSA检查诊断颅内血管痉挛的一致性分析

3 讨论

动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂或血压突然增高使血管破裂等类似其他情况均导致血流入脑蛛网膜下腔，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征，促进SAH的发生发展。颅内血管痉挛是在SAH发生后出现的临近血管的痉挛表现，其主要特征为血管腔变窄、局部血流灌注不足，同时继发性的炎症反应可以加剧痉挛血管周围脑组织的损伤。相关研究证实SAH后发生血管痉挛的概率可达30%以上，且近年来具有一定的上升趋势[6-7]。作为蛛网膜下腔出血较为常见的并发症，颅内血管痉挛可以导致远期中枢神经系统并发症，并可增加病死率，临床预后较差[8-9]。相关临床研究统计分析证实，25%～30%的患者出现典型的血管痉挛表现，相关症状一般出现在SAH后3～5 d，7～14 d达到高峰，之后逐渐缓解[10]。临床上SAH发生的颅内血管痉挛主要累及临近血管，同时也可因为颅内多病灶出血而出现多个部分的血管痉挛表现。

早期诊断对于改善患者的预后具有较为积极的临床价值，虽然DSA的诊断价值较为可靠，但具有一定的创伤，难以在床边进行操作同时不能满足对于颅内血管痉挛患者病情的动态反复检测的能力；TCD可以通过超声在痉挛血管内的血流处的折射角度、回声强弱等，进而评估脑血管血流速度及血管口径等指标，早期诊断血管痉挛性疾病[11]。随着TCD技术的逐渐成熟，其已在神经外科领域获得了较为理想的临床应用效果，但迄今为止对于TCD检查过程中脑血管的相关血流动力学指标的探讨仍然不足，此为本研究的创新性所在。

本次研究发现，发生颅内血管痉挛的SAH患者，其大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)、基底动脉(basilar artery，BA)、椎动脉(vertebral artery，VA)及大脑中动脉(velocity of the middle cerebral artery，MCA)的血流速度均明显上，在7～10 d血流速度达到高峰，其中MCA可达200 cm/s以上，而ACA也可上升至150 cm/s左右，上升幅度较为明显。之后相关血流动力学指标逐渐下降，患者的脑血管痉挛表现也随之减轻，ACA、MCA等血流指标的变化趋势较为一致。Toscano等[12]研究者通过回顾性分析了56例脑外伤导致的SAH脑血管痉挛患者的早期影像学诊断资料发现，MCA、BA等指标在SAH发生后的7 d达到高峰，上升幅度可达50%以上，这与本研究的结论较为一致，同时认为ACA、MCA等血流指标的上升越为明显，患者的血管痉挛越为严重。DSA是诊断SAH后发生脑血管痉挛的金标准，本研究以DSA作为参照探讨了TCD的诊断学指标，发现其诊断灵敏度及特异度均可达90%以上，诊断一致性较高，诊断效能较为理想。但仍然存在一定的漏诊率和误诊率，表明TCD诊断并不能完全代替DSA诊断，本研究中的误诊及漏诊病例分析多数与SAH后继发性的局部脑组织水肿或者积液导致的血管改变有关，临床上应注意鉴别。另外，本研究中报道的TCD诊断灵敏度可达93%，明显高于Toscano等[12]报道的81%的诊断灵敏度，考虑可能与样本量的收集不足、临床资料偏移及诊断的节点等有关。典型病例分析也可以发现，患者入院4 d后检测MCA收缩期峰值血流速度为158 cm/s，入院第8天再次TCD检查可以发现MCA显著上升，与本研究报道的7～10 d的高峰期变化趋势较为一致。

综上所述，TCD在诊断SAH后继发血管痉挛具有重要的价值，可以通过动态评估患者的MCA、ACA等指标，早期诊断，改善预后。

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(收稿2017-03-15)

责任编辑：张喜民

Discussion on the feasibility of TCD monitoring and diagnosis of intracranial vascular spasm after SAH

ZhiqiangGu，NanLi

TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，ChinaCorrespondingauthor：NanLi，Email：linan@cn-neurology.com

Objective To summary clinical value of ranscranial Doppler (TCD) examination in the diagnosis of intracranial vascular spasm after subarachnoid hemorrhage (SAH)．Methods From January 2016 to January 2012 78 patients with SAH admitted to our hospital were retrospectively analyzed and all the patients were performed TCD monitoring and digital subtraction angiography (DSA)，each period in patients with intracranial vascular blood flow velocity changes were observed，and DSA examination results as the standard to judge the value of TCD in the diagnosis of intracranial vascular spasm．Results In 7-10d time period，the patient's MCA，ACA，VA，BA blood flow velocity reached the peak，then gradually decreased intracranial vascular spasm gradually ease；SAH patients with MCA，ACA，VA，BA blood flow velocity in<7d，7-10d，10-14d three time periods，the differences were statistically significant (P<0.05)；78 patients with SAH，TCD diagnosis of 59 cases occurred intracranial vascular spasm，by TCD，and 62 cases were diagnosed by DSA．TCD in diagnosis of SAH patients with intracranial vascular spasm，the sensitivity was 93.55%，specificity was 93.75%，misdiagnosis rate was 6.45%，misdiagnosis rate was 6.25%，TCD and DSA in diagnosis of intracranial vasospasm consistency Kappa=0.816，P<0.05．Conclusion TCD in the diagnosis of cerebral vasospasm after SAH，the advantages of high accuracy and non-invasive，it is worthy of clinical application．

Transcranial Doppler；Subarachnoid hemorrhage；Cerebral vasospasm

河南省医学科技攻关计划普通项目，编号：201702087

R743.35

A

1673-5110(2017)13-0012-03

△通信作者：李楠(1980-)，女，医学博士，副主任医师，研究方向：脑血管疾病