间歇与连续性透析对终末期肾病合并脑出血患者血流动力学影响的对照研究

沈元丽 邵海英 陈 凯

开封市第二人民医院，河南 开封 475000

·论著 科研之窗·

间歇与连续性透析对终末期肾病合并脑出血患者血流动力学影响的对照研究

沈元丽 邵海英 陈 凯

开封市第二人民医院，河南 开封 475000

目的 探讨不同透析模式下(间歇性与连续性)对终末期肾病合并脑出血患者的血流动力学的影响。方法 选择2010-01—2016-12至我院血液净化中心治疗的明确诊断为终末期肾病合并脑出血患者36例，随机分为间歇性透析组与连续性透析组，分别进行透析治疗，比较透析期间患者的心脏指数、每搏量等血流动力学指标，颅内压的变化及血管活性肽、氧化及炎症因子变化情况。结果 透析前通过神经功能评估结果显示，2组脑损伤程度及临床表现无显著性差异；两种透析模式下患者的平均血压无显著性差异；透析期间间歇性透析与连续性透析的心脏输出增加分别为(5.2±1.8)%、(4.9±1.2)%，心脏指数分别为(3.2±1.4)%、(2.6±1.3)%。不同透析模式下未观察到每搏量与每搏量指数的显著差异，然而接受间歇性透析患者的每搏量变异显著高于连续性透析组(P=0.028)；透析后3 h出现平均颅内压水平显著增加，患者神经损害临床症状随之加重，间断性透析患者尤其明显；血清内皮素-1水平在连续性透析后显著升高(P=0.015)，但未见于间歇性透析组患者。结论 对于终末期肾病合并脑出血患者，使用间歇性及连续性血液透析对血流动力学的影响无显著性差异；连续性透析能够显著增加血管活性肽的水平，流体反应性较低，间歇性透析具备有效清除小分子毒素的优势。

间歇性透析；连续性透析；终末期肾病；脑出血；血流动力学

流行病学研究显示，终末期肾病患者血液透析发生颅内出血的风险是一般人群的10倍左右，且预后较差，病死率较高，因此一直是临床治疗中的难点[1]。在脑出血的所有治疗策略中血压和颅内压的控制最为重要，但对于终末期肾病患者由于需进行血液透析而使得控制效果不佳[2-5]。目前的透析方式可分为间歇性与连续性血液透析，前者的优势主要包括溶质与体液的快速清除，对抗凝药物的依赖性小等，但与连续性透析相比，发生系统性低血压和脑水肿的风险更高。连续性的血液透析能够逐渐增加患者对血容量减少的耐受性，血流动力学的变动较小，因此，颅内压与脑灌注压相对较稳定[6]，但连续性透析必须使用抗凝剂对于伴脑出血患者绝对禁忌。目前很少有研究比较不同模式下影响患者血流动力学的相关因素，为促进脑出血患者的神经恢复，必须保证在透析的同时不会引起进一步的脑损害[7]。本研究旨在探讨间歇性与连续性血液透析模式下对于终末期肾病合并脑出血患者的血流动力学及透析剂量的影响，以对临床诊疗有所指导和借鉴。

1 资料与方法

1．1 研究对象 研究对象来自2010-01—2016-12至我院血液净化中心治疗的患者，本研究经我院伦理委员会患者与家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：明确诊断的终末期脑出血并发肾病(无尿期)患者，接受透析治疗至少6个月；排除标准：活动性的颅内出血及透析期间心律不齐，既往存在脑卒中史，其他抗凝药物等引起的脑出血。共纳入36例，随机分为间歇性透析组与连续性透析组各18例。研究初始通过APACHE Ⅱ(急性生理学和慢性健康评估Ⅱ)和SOFA(脓毒症相关器官衰竭评估)评估患者疾病严重程度显示2组评分无显著性差异，2组格拉斯哥昏迷指数(GCS)、肢体肌力及瞳孔异常无显著性差异(表1)。

1．2血液透析治疗 所有患者于仰卧位下受控模式通气，脑出血的患者需等待其血流动力学平稳且颅内压<20 mmHg后再行透析治疗，采用格拉斯哥昏迷指数(GCS)评估患者的意识状态，同时评估肢体肌力的变化及瞳孔改变以评价脑损伤程度。数据采集阶段相关的支持设备、通气及血管加压治疗均保持一致。根据患者的平均体液量，超滤速率为1.0～1.5 kg/8 h，钠离子浓度145 mmol/L，同时对透析时间进行匹配以消除可能存在的混杂因素。连续性透析组患者使用高通滤器(AV-600 1.4 m2，聚砜血液滤器)，采取前置换方式，血液渗透速率为35 mL/(kg·h)，血流速度200 mL/min，无稀释的碳酸氢盐缓冲液为替代液体；间歇性透析组使用常规血液透析机(Fresenius 5008)及Fresenius FX60透析器(Polysulfone)，采取静脉-血液滤过的方式，血流速度200 mL/min，透析液流量300 mL/min，隔天进行透析，透析液温度恒定为36.0 ℃，所有患者未使用抗凝剂。

表1 2组基本信息比较

1．3 评价指标监测

1．3．1 心脏输出及每搏量变异：将高通量专用压力传感器(FloTrac传感器)连接至动脉管线及Vigileo监视器(Edwards Lifes可信区间ences)上，压力记录分析的方法计算心脏指数、每搏指数与每搏量变异，基于每20 s的动脉波形变化实时分析计算心输出量；通过平均动脉压及标准差测量每搏量，其与动脉顺应性呈负相关；基于患者的个体基本数据(年龄、性别、体质量与身高)及动脉波形分析动脉的顺应性及血管阻力。系统每20 s评估平均每搏量变异，1 h内平均180次的测量获得心输出量、每搏量及每搏量变异值。

1．3．2 颅内压及血流动力学检测：在颅内压稳定后，通过EVD或ICP监测系统(Codman)测量颅内压，每小时的平均值用于连续数据的分析；此外，使用FloTrac/Vigileo血流动力学监测系统通过桡动脉导管监测患者的血流动力学状态；血流动力学测量的先决条件为无动脉压波形阻尼的稳定的血流动力学特征，记录期间不使用甘露醇等高渗脱水药物，以免对结果造成影响。当颅内压升高时，再次评价组间患者神经症状，并与颅内压的升高水平进行分析。

1．3．3 血管活性肽、氧化及炎症因子分析：根据产品的使用说明书通过亚硝酸盐和硝酸盐ELISA试剂盒(R&D)，内皮素-1 ELISA试剂盒(R&D)TBARS测定试剂盒(Cayman Chemical)，IL-6(R&D)与BNP(USCN)试剂盒分析血管活性肽、氧化及炎症因子水平以确定介导血流动力学的相关因素。

2 结果

2．1 研究对象 整个研究时间段内整体10例接受开颅手术并监测颅内压水平(Codman)，5例接受经动脉栓塞及脑室引流EVD治疗，包括3例丘脑出血及2例动脉瘤破裂。无死亡事件或与操作相关不良反应事件。

2．2 心脏及血流动力学监测指标结果 两种透析模式下患者的平均血压基本保持稳定，无显著性差异；透析期间间歇性透析与连续性透析的心脏输出增加分别为5.2%±1.8%、4.9%±1.2%，心脏指数分别为3.2%±1.4%、2.6%±1.3%，8 h的透析期间，心输出量与心脏指数间无显著性差异。不同透析模式下未观察到每搏量与每搏量指数的显著差异，然而接受间歇性透析患者的每搏量变异显著高于连续性透析组(间歇性透析标准化回归系数为17.7，95%可信区间 1.8～36.8，P=0.028)。透析后3 h，平均颅内压水平显著增加，透析的时长显著影响颅内压水平，GCS评分显示，随着颅内压的升高，2组脑损害的症状加重，表现在肌力及瞳孔病理变化程度的加重，尤其见于间歇性透析组患者，组内差异显著，但随着颅内压的下降，患者的临床症状亦不同程度改善，反映出颅内压的变化与神经症状表现的一致性；两种模式下的标准化回归系数为2.5，95%可信区间为1.2～4.6，P=0.003，两种透析模式间无显著性差异(图1)。

注：*P<0.05图1 间歇性透析组与连续性透析组相比心脏及血流动力学监测指标结果

2．3 血管活性肽、氧化及炎症因子水平 对透析剂量定量显示，8 h透析后间歇性透析的液体量显著多于连续性透析组(62.7±4.4 vs 50.2±3.9，P=0.002)；血清内皮素-1水平在连续性透析后显著升高(P=0.015)，但未见于间歇性透析组患者内；其他生物化学标记物检测分析显示两种透析模式下无显著性差异(表2)。

表2 2组血管活性肽、氧化及炎症因子水平比较

注：*P<0.05；TBARS：硫代巴比妥酸反应物质；BNP：B型利钠肽

3 讨论

随着终末期肾病的发病率呈逐年上升的趋势，透析患者发生脑出血后需要肾脏科医师与神经科医师的共同参与治疗，以最大程度改善患者的预后，因此，理想的透析模式的探讨亦具有重要意义。国外研究显示，在间歇性透析治疗的患者中整个透析过程平均动脉压均无显著性变化[8]。同样在我们的研究中，不同的透析模式下患者的血压、心输出量、心脏指数及颅内压等参数未发现存在显著性差异。血流动力学数据显示，在液体清除速率方面，间歇性透析引起每搏量变异的适度增加，而连续性透析中则无明显变化；每搏量变异反映了透析引起的左心室每搏量的变化，可作为变量连续评估预负荷流体反应的充分程度，由于心脏左心室输出量与预负荷的收缩性之间的关系非线性，因此，在初始透析阶段评估心脏能否增强其功能的能力至关重要。

连续性透析可能通过超滤和膜吸收有效去除细胞因子和心肌抑制剂，我们发现，仅在连续性透析后患者的内皮素-1水平增加；内皮素-1能促使血管收缩，在透析期间的血流动力学变化中起重要作用，其在血浆的半衰期为1.4～3.6 min，是较好的血管活性肽，介导透析期间的血流动力学特征[9]。间歇性透析期间自由基和炎症细胞因子水平未显著增加。脑出血后常会出现急性血管痉挛、细胞毒性水肿及代谢性应激反应[10]，在相同超滤速率的基础上间歇性透析8 h的透析效率高于连续性透析，在急性脑出血后能够更加快速有效地去除代谢性应激分子。

在颅内压的稳定方面我们并未发现两种透析模式间的显著差异，透析期间产生的脑缺血及缺氧是颅内压增加的主要原因，维持血流动力学的稳定及脑灌注压力的恒定是治疗颅内病变的关键。透析3 h后观察到颅内压显著升高，具体的生理病理学机制尚不明确，可能在透析期间心血管与血流动力学功能的改变影响了脑部的灌注压力和血流中氧气的传递，也可能是由于尿素或碳酸氢盐血浆浓度的急性变化产生的不平衡对脑灌注压造成损害。鉴于合并脑出血患者的病死率较高及神经预后较差，可能需要大型前瞻性研究进一步比较证实不同透析模式下的差异及相关的机制。研究起始时GCS评分显示，2组大部分患者处于轻度意识障碍的状态，且肢体肌力存在异常，部分患者的瞳孔异常，组间无显著性差异；透析3 h随着颅内压的增加，患者肌力和瞳孔改变随之加重，间歇性透析中尤为明显，但随着颅内压的改善，患者的症状及临床表现亦逐步恢复，无患者因透析而发生脑损害加重的不良事件。

本研究初步证实，对于终末期肾病合并脑出血患者，使用间歇性及连续性血液透析对血流动力学的影响无显著性差异；尽管患者的血压基本一致，但连续性透析能够显著增加血管活性肽的水平及流体反应性较低，间歇性透析具备有效清除小分子毒素的优势。因此，对于脑出血患者，两种透析模式可彼此互补。

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(收稿 2017-05-22)

责任编辑：夏保军

Controlled study of the effect of intermittent and continuous dialysis on hemodynamics in patients with end stage renal disease complicated with cerebral hemorrhage

ShenYuanli，ShaoHaiying，ChenKai

TheSecondPeople’sHospitalofKaifeng，Kaifeng475000，China

Objective To investigate the effects of different dialysis modes (intermittent and continuous) on the hemodynamics of patients with end-stage renal disease complicated with cerebral hemorrhage．Methods A total of 36 patients with end-stage renal disease complicated with cerebral hemorrhage were selected from January 2010 to December 2016，and were randomly divided into intermittent dialysis group and continuous dialysis group．The hemodynamics indexes，changes of intracranial pressure，changes of vasoactive peptides，oxidative and inflammatory factors were analyzed and compared between the two groups．Results There were no significant differences in the degree of brain damage and clinical manifestation between the two groups．There was no significant difference in mean blood pressure between the two dialysis models．The increase of cardiac output during intermittent dialysis and continuous dialysis was 5.2%±1.8%，4.9%±1.2%，heart index was 3.2%±1.4%，2.6%±1.3%，respectively．The difference in stroke volume and stroke volume was not found in different dialysis models．However，stroke volume in patients receiving intermittent dialysis was significantly higher than that in continuous dialysis (P=0.028)；mean 3 hours after dialysis (P=0.015) but was not found in patients with intermittent dialysis．Other biochemical markers were analyzed and analyzed．No significant difference was found between the two dialysis modes (P<0.05)，and the level of serum endothelin-1 was significantly increased after continuous dialysis．Conclusion We initially demonstrate that there is no significant difference in the use of intermittent and continuous hemodialysis in patients with acute renal hemodynamics for end-stage renal disease with cerebral hemorrhage；continuous dialysis can significantly increase vasoactive peptide levels and the fluid reactivity is low，intermittent dialysis had the effective removal of small molecule toxins advantage．

Intermittent dialysis；Continuous dialysis；End stage nephropathy；Cerebral hemorrhage；Hemodynamics

河南省科技发展计划(142300410297)

沈元丽，本科，副主任医师，研究方向：肾病合并脑病。Email：shl2000@163.com

R743.34

A

1673-5110(2017)13-0005-04