中青年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者认知障碍特点及相关因素分析

张永林,张媛媛*,任寿安,张振霞

(1山西医科大学第一医院神经内科,太原030001;2山西医科大学第一医院呼吸科;*通讯作者,E-mail:694880413@qq.com)



中青年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者认知障碍特点及相关因素分析

张永林1,张媛媛1*,任寿安2,张振霞2

(1山西医科大学第一医院神经内科,太原030001;2山西医科大学第一医院呼吸科;*通讯作者,E-mail:694880413@qq.com)

目的 了解中青年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者认知及记忆损害特点,分析影响认知及记忆的相关因素。 方法 选取就诊于山西医科大学第一医院呼吸科睡眠室行多导睡眠监测的中青年患者130例,年龄50岁以下,根据呼吸暂停低通气指数(AHI)分为:OSAHS组65例(AHI≥5次/h),正常对照组65例(AHI<5次/h),记录各组一般情况(年龄、性别、文化程度、体质指数)及多导睡眠监测参数,入选病例行MoCA量表、临床记忆量表及Epworth嗜睡量表评分(ESS),比较两组一般情况、各评分之间的差异,并分析记忆商与各因素的相关关系。 结果 OSAHS组语言功能、联想学习、无意义图形再认、人像特点联系回忆、量表总分、记忆商、最低血氧饱和度(LSaO2)、平均血氧饱和度(MSaO2)均低于对照组,OSAHS组BMI、ESS、AHI、氧减指数(ODI)均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01);两组年龄、性别、文化程度、视空间及执行功能、命名、注意、抽象、延迟回忆、定向、MoCA量表总分、指向记忆、图像自由回忆之间差异无统计学意义(P>0.05);多导睡眠参数与记忆商之间偏相关分析得出AHI与记忆商负相关,MSaO2与记忆商正相关;以记忆商为因变量,将BMI、ESS、AHI、ODI、LSaO2、MSaO2纳入多元逐步回归分析,结果显示AHI、MSaO2及BMI为影响记忆商的主要因素。 结论 中青年OSAHS患者语言及记忆功能受损,AHI、MSaO2及BMI为中青年OSAHS患者记忆力下降的危险因素。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征; 中青年; 认知障碍

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是由于上呼吸道组织结构异常导致的反复口鼻气流消失或减弱的一组临床综合征,是临床较为常见的睡眠呼吸障碍性疾病,其发生率高、危害性大,具有潜在致死性。但人们普遍对其认识及重视不足[1]。研究表明OSAHS患病率具有明显的年龄特征,中青年OSAHS发病率较高。国外30-60岁人群中男性OSAHS患者约4.49%,女性2.14%[2];35-59岁患者中,年龄<55岁出现呼气暂停的患者占61.2%[3]。国内OSAHS患者中30-60岁占75.65%[4]。OSAHS可导致全身多个器官功能损害[3-7],中枢神经系统并发症较为突出,认知功能下降、白天嗜睡已经成为OSAHS患者就诊的主要症状。众多研究已证实了不同严重程度OSAHS患者存在认知损害,但具体造成哪方面的认知损害具有争议性[8-11],且忽视了年龄对认知的影响。中青年OSAHS患者发病率高,全身并发症较少,其是否存在认知损害,认知损害的特点及影响其认知、记忆功能的因素如何将是本课题研究的重点。为引起对中青年OSAHS的患者重视、早期预防OSAHS导致的痴呆及其他系统并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016-05～2016-10就诊于山西医科大学第一医院呼吸科睡眠监测室的中青年患者130例(年龄50岁以下),根据呼吸暂停低通气指数(AHI)分为:OSAHS组(AHI≥5)65例,男58例,女7例,平均年龄(41.51±5.68)岁;非OSAHS组(对照组,AHI<5次)65例,男59例,女6例,平均年龄(42.25±5.78)岁。

纳入标准:①根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订)OSAHS诊断标准:经多导睡眠图监测提示每夜7 h睡眠过程中反复发生呼吸暂停,呼吸暂停事件以阻塞性为主,AHI≥5次/h,为OSAHS组;选取同期于山西医科大学第一医院呼吸科睡眠监测室行睡眠监测的同性别、同年龄、同文化程度的就诊者(AHI<5次)为对照组;②年龄50岁以下;③经询问病史及神经系统查体证实无明显神经系统及内科疾病;④知情同意。

排除标准:①既往有脑血管病、脑外伤、中枢神经系统肿瘤患者;②既往有抑郁症、精神疾病、帕金森病、高血压病、糖尿病、甲状腺功能减退症患者;③有痴呆或痴呆家族史患者;④合并失眠等其他睡眠疾病患者;⑤接受过经呼吸道治疗的患者;⑥有语言障碍不能配合调查者;⑦睡眠监测前有饮酒史及服用过肌松药等;⑧监测前24 h内有精神类、安定类药物服用史。

1.2 研究方法

①入组患者均通过山西医科大学第一医院睡眠检测室多导睡眠监测仪进行多导睡眠监测,每天22:00时开始记录,记录时间>7 h,监测包括睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、氧减指数(ODI)、夜间最低血氧饱和度(LSaO2)、夜间平均血氧饱和度(MSaO2)等。次日有专业技师进行数据分析;②记录研究对象一般情况:年龄、性别、文化程度、体质指数(BMI);③认知功能测定:经专业培训过的神经内科医师,采用标准化语言对患者进行:北京版蒙特利尔认知评估量表进行包括视空间及执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向力的全面的认知功能测试;采用临床记忆量表进行包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点联系回忆及记忆商的全面的记忆评估(记忆商是根据临床记忆量表手册中相应年龄段的记忆商换算表中得出,为排除年龄对记忆影响后的标准化的记忆功能指标);采用Epworth嗜睡量表(ESS)进行主观嗜睡严重程度的评估。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、文化程度差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

组别n男/女年龄(岁)初中及以下/初中以上 OSAHS组6558/74151±56820/43 对照组6559/64225±57820/45 χ2/t0085-07350141 P077 04640708

2.2 两组临床记忆量表分及ESS比较

OSAHS组联想学习、无意义图形再认、人像特点联系回忆、量表总分、记忆商均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),两组指向记忆、图像自由回忆之间差异无统计学意义(P>0.05)。OSAHS组嗜睡评分明显高于对照组(P<0.01,见表2)。

表2 两组临床记忆量表分及Epworth嗜睡量表分比较

Table 2 Comparison of clinical memory scale and Epworth sleepiness scale(ESS) between the two groups

组别指向记忆联想学习图像自由回忆无意义图形再认人像特点联系回忆临床记忆量表分记忆商Epworth嗜睡量表分OSAHS组1791±3991817±350∗∗20(18-21)18(13-18)∗∗2231±411∗9455±1409∗∗9332±1020∗∗838±479∗∗对照组1837±3262046±262 20(20-22)20(18-20) 2377±18610354±73510085±567 432±298 Z/t-0722-4227 -1952 -5517 -2613 -4557 -5199 5803 P 0471 0000 0051 0000 0011 0000 0000 0000

与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.3 两组MoCA量表分比较

OSAHS组语言功能较对照组差(P<0.05),两组在视空间及执行功能、命名、注意、抽象、延迟回忆、定向、MoCA量表总分之间无统计学差异(P>0.05,见表3)。

2.4 两组多导睡眠参数比较

OSAHS组AHI、ODI明显高于对照组,LSaO2、MSaO2明显低于对照组(P<0.01,见表4)。

表3 两组MoCA量表分比较M(P25-P75)

Table 3 Comparison of Montreal cognitive assessment(MoCA)between the two groupsM(P25-P75)

组别视空间及执行功能命名注意语言抽象延迟回忆定向MoCA量表总分OSAHS组500(400-500)300(300-300)600(600-600)300(200-300)200(200-200)300(200-300)600(600-600)2700(2600-2800)对照组500(400-500)300(300-300)600(600-600)300(200-300)200(200-200)300(200-300)600(600-600)2700(2700-2800) Z-11780000-1000-24670000-0760-0454-1922 P02391000031700141000044706500055

表4 两组多导睡眠参数比较

Table 4 Comparison of AHI,ODI,SaO2between the two groups

组别AHIODILSaO2夜间MSaO2OSAHS组4402±24094965±24346866±153791(88-93)对照组258±132467±3038594±464 94(93-95) Z/t’1385114782-8678-6464 P00000000 0000 0000

2.5 多导睡眠参数与记忆商之间偏相关分析

AHI与记忆商负相关,MSaO2与记忆商正相关(P<0.05),ODI、LSaO2与记忆商之间无相关关系(P>0.05,见表5)。

表5 记忆商与多导睡眠指标之间的偏相关分析

Table 5 Correlation of MQ with polysomnography

项目AHIODILSaO2夜间平均SaO2偏相关系数-0178-000200020187P0045098009800036

3 讨论

中青年OSAHS发病率高,为临床上不可忽视的一类人群。认知损害是OSAHS较为常见的中枢神经系统并发症,严重影响患者的工作和生活质量。中青年作为社会及家庭的主力,一旦出现严重的认知障碍并发症将会给社会及家庭带来严重的损失和负担。本研究将中青年OSAHS患者认知损害作为研究重点,对早发现早治疗具有较大的临床意义。

3.1 中青年OSAHS患者认知

MoCA量表在评估早期认知功能障碍方面敏感性较强[12],并具有较高的稳定性及可靠性[13]。本研究采用MoCA量表对入选病例进行包括视空间及执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向力的全面的认知测评,结果表明OSAHS组仅在语言方面较对照组差,其他方面及认知总分之间两组无差异,提示中青年OSAHS患者存在部分认知损害,语言功能下降可能是中青年OSAHS患者认知损害早期的表现。王卫红等[9]研究也发现OSAHS患者存在语言等方面的认知障碍。Hrubos等[14]得出阻塞性睡眠呼吸暂停高危患者已存在语言记忆损害。同时语言功能损害也提示患者复述能力差,在一定程度上说明OSAHS患者对语言的即时记忆能力欠佳。

本研究进一步通过临床记忆量表对两组患者进行更详尽深入的记忆测试,发现OSAHS组联想学习、无意义图形再认、人像特点联系回忆及记忆商均低于对照组,联想学习和人像特点联系回忆需要患者通过联想、技巧性的学习来完成的,无意义图形再认记忆项目较多,混杂因素大,均为难度相对较高的记忆类型,OSAHS患者此三项记忆功能明显下降,提示中青年患者早期记忆受损是OSAHS认知损害指示性的临床表现。

大量临床及动物实验也发现OSAHS可引起记忆力下降[15-17],但也有研究表明OSAHS患者存在包括言语及记忆损害在内的多方面的认知障碍[18],而本研究得出中青年OSAHS患者仅存在语言及记忆功能下降,一方面说明语言和记忆障碍是中青年OSAHS患者认知损害的特点,同时也表明中青年OSAHS患者尚未出现全面认知障碍,记忆与语言损害是其认知损害的指示性的表现,在早期发现OSAHS引起中青年患者认知损害中临床意义重大。另外,临床上对中青年OSAHS患者进行记忆功能的评价时,首先应选择临床记忆量表,可发现早期记忆功能下降,及时采取治疗措施。

同时,白天嗜睡作为OSAHS中枢神经系统并发症也是患者就诊的原因之一。常常引起患者注意力下降、情绪低落等,甚至引起重大交通事故,严重影响患者生活质量和寿命[19]。本研究得出中青年OSAHS主观嗜睡评分明显高于对照组,也给患者带来极大困扰。从生理学角度考虑夜间间歇性缺氧(IH)导致的反复微觉醒是造成OSAHS患者白天过度嗜睡的主要原因。所以早期积极对中青年OSAHS患者进行呼吸道干预,解除间断缺氧势在必行。

3.2 缺氧与认知损害

OSAHS引起认知功能障碍是多因素共同作用的结果,可能与睡眠结构紊乱、夜间间歇性缺氧(IH)密切相关[20]。OSAHS患者快动眼睡眠(REM)比例明显减少,REM期睡眠又被称为“黄金睡眠”,在解除疲劳、记忆巩固等方面起重要作用,REM期睡眠剥夺后海马细胞型朊蛋白表达减少,从而导致海马新生神经细胞突触延伸障碍,影响记忆[21]。夜间间歇性缺氧类似于缺血再灌注,缺氧前期可激活机体缺氧预适应机制,长时间反复缺氧可导致细胞氧化水平高、抗氧化水平下降,前凋亡蛋白Bax明显增加,抗凋亡蛋白Bcl-2下降,齿状回、海马CA1、CA3区TUNEL阳性细胞明显增多[17]。氧化-抗氧化、凋亡-抗凋亡失衡,导致脑细胞内自由基瀑布式增加,出现选择性脑细胞坏死及凋亡,影响认知及记忆功能。本研究得出OSAHS组AHI、ODI较对照组明显增高,LSaO2、MSaO2明显下降(P<0.01)。且记忆商与AHI负相关,与夜间平均SaO2正相关,也说明了随着OSAHS严重程度及夜间缺氧程度增加,记忆功能损害加重,与脑组织对缺氧的预适应向器质性病变转变的过程相一致。

OSAHS通过上述众多神经因子的表达失调选择性地引起与认知尤其是记忆相关的脑区结构或功能的变化。研究显示颞叶海马、大脑白质(额叶白质、后角周围[22])等结构受损程度与OSAHS患者记忆受损程度密切正相关。张泉等[23]通过对OSAHS组和正常对照组行静息态脑功能磁共振成像,分析了与记忆相关的结构损害,得出前额叶、楔前叶等脑区存在结构和功能损害。Prilipko等[24]在利用脑血氧水平依赖的功能性核磁共振(BLOD-fMRI)研究与记忆相关的正模式网络(工作时处于正激活状态)和默认模式网络(不接受外在任务是处于高活动状态,工作时处于负激活状态)脑区时得出OSA患者正模式网络与默认模式网络脑区活动均受到影响,且得出记忆功能缺损与缺氧相关。同样,间歇性缺氧(intermittent hypoxia,IH)大鼠实验得出,IH大鼠海马萎缩与学习记忆密切相关[22]。均为OSAHS认知及记忆受损提供客观依据。

此外,本研究也表明,BMI与记忆商存在相关关系,表明肥胖是OSAHS记忆损害的重要因素。Prilipko等[24]证实BMI在工作记忆过程中与大脑特定区域的血流明显负相关,所以BMI是睡眠呼吸暂停患者大脑缺血缺氧的重要原因。其一,肥胖可直接引起或加重OSAHS;其二,BMI通过加重夜间缺氧间接影响认知。OSAHS引发的代谢综合征会使肥胖加重,形成恶性循环。肥胖是引起OSAHS中较易改变的后天因素,因此加强锻炼,科学减肥有助于缓解OSAHS的严重程度,减少OSAHS引起的并发症。

综上所述,中青年OSAHS患者存在部分认知障碍,语言、记忆受损是其早期临床表现;MoCA量表与临床记忆量表在OSAHS患者认知及记忆损害早期诊断中发挥重要作用;中青年OSAHS患者记忆下降与OSAHS严重程度、低氧血症、肥胖相关。所以中青年OSAHS患者应及时行上呼吸道治疗,科学减肥。后期的相关临床研究可通过神经电生理如P300事件电位及多次睡眠潜伏期测试对受试者行客观的认知及嗜睡测评,并研究睡眠结构与认知改变的相关关系。

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Characteristics and related factors analysis of cognitive impairment of young and middle-aged patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

ZHANG Yonglin1,ZHANG Yuanyuan1*,REN Shouan2,ZHANG Zhenxia2

(1DepartmentofNeurology,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofRespiration,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:694880413@qq.com)

ObjectiveTo explore the characteristics of cognitive function and memory impairment of young and middle-aged patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS) and analyze the related factors.MethodsTotally 130 young and middle age OSAHS patients aged<50 years were selected from Sleep Monitoring Room of the First Hospital of Shanxi Medical University and classified into two groups according to apnea-hypopnea index(AHI):OSAHS group(n=65,AHI≥5) and normal control group(n=65,AHI<5).Age,gender,education level,body mass index(BMI) and polysomnography parameters of the patients were recorded.All patients were assessed by Montreal cognitive assessment(MoCA),clinical memory scale and Epworth sleepiness scale(ESS).The general condition and the scale scores between the two groups were compared,and the correlation between memory quotient and various factors was analyzed.ResultsThe scores of language function,associational study,meaningless figure recognition,associational memory of portraits’ characteristics,total scale score,memory quotient(MQ),LSaO2,mean SaO2(MSaO2)in OSAHS group were lower than those in control group(P<0.05 orP<0.01),while BMI,ESS,AHI,ODI were significantly higher(P<0.05 orP<0.01).There was no significant difference in age,gender and education level,visual space and executive function,nomenclature,attention,abstract ability,delayed recall,orientation,total scores of MoCA,directed memory and pictures freely memory between the two groups(P>0.05).The partial regression analysis showed that AHI was negatively correlated with MQ,while MSaO2was positively correlated with MQ.The multiple stepwise regression analysis showed that AHI,BMI and MSaO2were the main influencing factors of memory.ConclusionThe language function and memory are declined in young and middle-age OSAHS patients.AHI,BMI and MSaO2are the main factors of memory impairment.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; young and middle-age patients; cognitive impairment

张永林,女,1990-12生,在读硕士,E-mail:694880413@qq.com

2017-03-13

R563

A

1007-6611(2017)06-0578-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.06.015