透明质酸颜面部注射致眼动脉阻塞2例

魏彬彬，赵子德，王影

·个案报告·

透明质酸颜面部注射致眼动脉阻塞2例

魏彬彬，赵子德，王影

透明质酸；眼动脉阻塞

病例1，陈某，女，20岁。主诉透明质酸注射丰额致右眼视物不见1周，于2015年7月5日来我院就诊。患者1周前接受透明质酸丰额治疗，于前额右眉头处注射透明质酸1ml，至拔针时突然出现右眼黑矇，伴鼻根部疼痛、皮肤苍白，美容师立即予原位注射透明质酸溶解酶1500 IU，并反复加压按摩注射区。随后患者右侧额头、鼻根部及鼻翼部出现皮肤淤青，40min后送至外院眼科急诊，诊为“右眼视网膜中央动脉阻塞”（图1A），立即给予吸氧、改善循环以及降眼压等治疗，右眼黑矇同前，鼻部瘀青加重。透明质酸注射后2~3 d时曾出现一过性半身无力，类似中风样表现，后期头颅磁共振未见明显异常。就诊时查视力右眼无光感，左眼1.0。右眼瞳孔直径约3mm，直接对光反射消失，余前节未见异常；视盘水肿、边界模糊，视网膜灰白色水肿，动脉呈节段性闭塞，部分血管白线状，黄斑区未见“樱桃红”样改变，中心凹反光未见（图1B）。左眼底无明显异常。双眼压Tn。临床诊断：右眼眼动脉阻塞。治疗以改善循环、营养神经药物。3周后复查，右眼视力仍无光感，前节同前，眼底视盘结构紊乱，视盘前片状增殖膜，部分血管呈节段性闭塞，黄斑区视网膜萎缩、瘢痕灶，中心凹反光未见（图1C，图2A）。45 d后复查：右眼视力无光感，前节同前；眼底视盘结构窥不清，视盘前大片增殖膜，视网膜血管细，大部分血管闭塞呈白线，视网膜萎缩透见脉络膜，见片状色素沉着，黄斑区瘢痕灶，中心凹反光未见（图1D，图2B）。

图1 透明质酸注射丰额致右眼眼动脉阻塞眼底像。1A.注射后1 h，视盘边清、色淡白，盘周血管走形不可见，后极部视网膜水肿，动脉呈阶段性闭塞，黄斑区未见“樱桃红样”改变，中心凹反光未见；1B.注射后1周，视盘水肿、边界模糊，视网膜色灰白色水肿，动脉呈节段性闭塞，部分血管白线状，黄斑区同前；1C.注射后3周，视盘结构紊乱，视盘前片状增殖膜，血管呈节段性闭塞，黄斑区萎缩、瘢痕灶；1D.注射后45 d，视盘大致同前，眼底视网膜萎缩透见脉络膜，有片状色素沉着图2图1患者右眼黄斑区OCT像。2A.注射后3周，2B.注射后45 d，均表现为黄斑区视网膜萎缩，部分组织结构缺失图3透明质酸注射隆鼻致左眼眼动脉阻塞眼底像。3A.左眼发病后6 d，视盘边界欠清，视网膜灰白色水肿，血管细，血管弓处少量小片出血，部分血管节段性闭塞，黄斑区未见“樱桃红”样改变，中心凹反光未见；3B.左眼发病后3个月，视盘色苍白，视网膜水肿消退，透见脉络膜，出血已吸收，中周部可见片状色素沉着，视网膜血管细，部分血管闭塞，黄斑区可见瘢痕，约2个视盘直径大小，中心凹反光未见图4图3患者左眼OCT像。左眼发病后3个月，玻璃体后脱离局部牵拉视网膜，黄斑区水肿OCT：光学相干断层扫描

病例2，张某，女，28岁。主诉透明质酸注射隆鼻致左眼突发失明3 d，于2015年7月28日至我院就诊。患者2015年7月25日于外院行鼻根部骨膜注射透明质酸隆鼻术，术中注射透明质酸1ml，即刻出现左眼视物模糊、重影，无明显疼痛，2min后症状加重至黑矇。美容师立即于原注射部位给予注射透明质酸溶解酶，左眼黑矇无改善，鼻根部皮肤淤青加重，1 h后送至外院眼科急诊，诊为“左眼视网膜中央动脉阻塞”，给予左眼前房穿刺、改善循环、高压氧舱等治疗，左眼仍无光感。就诊时查视力右眼1.0，左眼无光感。左眼瞳孔中等大，直接对光反射消失，余前节正常；视盘边界欠清，视网膜灰白色水肿，血管细，部分血管节段性闭塞，血管弓处少量小片出血，黄斑区未见“樱桃红”样改变，中心凹反光未见（图3A）。右眼未见明显异常。双眼压Tn。临床诊断：左眼眼动脉阻塞。治疗以改善循环、营养神经药物。2015年10月15日复查：左眼无光感，前节同前，眼底见视盘色苍白，视网膜水肿消退透见脉络膜，出血已吸收，中周部可见片状色素沉着，血管细，部分血管闭塞，黄斑区可见约2PD瘢痕灶，中心凹反光未见（图3B）。光学相干断层扫描（OCT）示：左眼玻璃体后脱离局部牵拉视网膜，黄斑区水肿（图4）。随访1个月，左眼仍无光感。

讨论

透明质酸颜面部注射是目前常用的微创整形手段，是以填充的方式将药物注入真皮的褶皱凹陷或需要丰润的部位，与底物交联后，产生塑形效果。交联的程度越高，降解越慢[1]。目前，应用的透明质酸大概6~12个月会完全降解吸收。其常见并发症包括局部肿胀、淤青、感染、移位，较严重者局部、眶周血管栓塞可致皮肤坏死、视力丧失等。

透明质酸颜面部注射导致的眼血管阻塞，根据栓塞部位可分为眼动脉阻塞、视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞。推测其机制为透明质酸注射过程中，部分药物被注入血管形成外源性血管栓子，或针头刺破血管管壁启动内源凝血机制，形成血管内源性栓子，这些栓子在加压推注下，可沿眶周如滑车上动脉或眶上动脉、鼻背动脉或内眦动脉等血管逆血流进入眼动脉、视网膜中央动脉等造成栓塞（图5）。除上述血管内因素外，还存在血管外因素，包括水肿、出血、炎症及透明质酸本身对血管的压迫导致血流不畅[2]，出现相应眼部或局部组织缺血症状。另外，本文第1例患者在注射后，出现半身一过性无力症状，考虑为小的栓子栓塞颅内血管所致。

眼动脉是颈内动脉的较大分支，其眼支又为视网膜中央动脉及睫状动脉，供应视网膜及脉络膜[3]。荧光素眼底血管造影（FFA）是眼动脉阻塞的重要诊断依据。本文两例患者因各种原因未行FFA检查，使本病早期未能确诊。但患者发病初期突发视力丧失、眼底检查见视网膜水肿、黄斑区未见“樱桃红”改变，提示视网膜中央动脉、睫状动脉循环障碍，支持眼动脉阻塞的临床诊断。

众所周知，眼动脉阻塞及视网膜中央动脉阻塞所致视力受损重，预后差。韩国Park等[4]对12例颜面部填充物注射所致视力障碍的患者（额部注射7例、鼻部注射4例、额部及鼻部注射1例）进行了分析，结果眼动脉阻塞7例、视网膜中央动脉阻塞2例，视网膜分支动脉阻塞3例，并发脑栓塞2例。视网膜分支动脉阻塞者视力受损相对较轻，一般存留视力，根据阻塞部位出现相应部位的视野缺损。所有眼动脉阻塞患者均得到及时救治，但患眼结局仍为无光感，预后差。本文2例患者均及时予局部注射透明质酸溶解酶、改善循环及营养神经等急救措施治疗，仍未能挽回视力。

由于鼻部及眶周血管丰富，在此部位操作时，要求操作者熟练掌握局部解剖结构，尽可能避开血管；操作过程中需要注射器回抽，谨防刺破血管致注射物入血。出现视力骤降或局部突发疼痛时，应予以眼部栓塞急症处理，尽可能抢救患者的视功能。透明质酸溶解酶可快速降解透明质酸，但一旦透明质酸进入血管形成栓子，溶解酶难以及时入血与栓子结合进行降解，因此本文2例患者尽管均及时使用透明质酸溶解酶，仍未能有效改善动脉阻塞状态。眼动脉阻塞者仍需定期随访，部分患者有发生眼底新生血管和/或新生血管性青光眼及其他后期并发症的可能，如若发生可对症予以视网膜激光光凝或抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）药物治疗。

随着社会发展，进行透明质酸注射面部塑形的人越来越多，类似本文的病例报道也逐年增加。透明质酸注射过程中为达到塑形要求，美容师注射后的按压塑形，大大增加了透明质酸入血的风险，存在注射器回抽无血仍发生栓塞的可能。为美容导致失明这么严重的人体损害，令人甚为惋惜，建议广大医师普及相关知识，爱美人士在注射前权衡利弊，避免类似悲剧再次发生。

图5 鼻部、额部注射部位对应的高风险血管分布示意图

[1]黄明欢,宋建星.透明质酸填充注射在医学美容中的临床应用和并发症[J].中国美容医学,2012,21（5）:866.

[2]王娜,王建,张晨,等.透明质酸填充剂并发症的认知与防治文献回顾与临床经验总结[J].中国整形外科杂志,2013,24（11）:669-670.

[3]张衡頔,蒋炜.鼻根部注射玻尿酸隆鼻术致眼动脉阻塞1例[J].西南军医,2017,（01）:89-90.

[4]Park SW,Woo SJ,Park K H,etal.Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections[J].American journal ofophthalmology,2012,154（4）:653-662.

R774.1

B

1002-4379（2017）02-0092-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.006

中国中医科学院眼科医院，北京100040

王影，E-mail:wangyingtcm@163.com