基于临床流行病学方法的不同类型原发性青光眼患者的中医体质类型研究

石晶琳

基于临床流行病学方法的不同类型原发性青光眼患者的中医体质类型研究

石晶琳

目的了解不同类型原发性青光眼的中医体质特点，为临床辨证施治及体质调节提供参考。方法选择2014年1月—2015年6月就诊于上海中医药大学附属曙光医院的179例原发性青光眼患者进行中医体质问卷调查，包括急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼，体质分类采用王琦的九型分法。另外选取在本院体检中心进行健康体检的64名健康人作为对照，采用相同问卷，统计分析不同类型青光眼患者的中医体质分布特点。结果青光眼患者收回有效问卷177份，急性闭角型青光眼52份，慢性闭角型青光眼64份，开角型青光眼61份；对照健康人群收回有效问卷62份。各类型青光眼及健康对照组的中医体质分布明显不同（P＜0.001）。急性闭角型青光眼患者体质分布以痰湿质为主（26.9%），其次为湿热质（15.4%）、瘀血质（13.5%）、气郁质（13.5%）；慢性闭角型青光眼患者以阳虚质为主（26.6%），其次为气郁质（12.5%）和阴虚质（12.5%）；开角型青光眼以气郁质为主（34.4%），其次为瘀血质（14.8%）；对照组以平和质为主（29.0%），其次为气虚质（14.5%）及阳虚质（12.9%）。结论不同类型原发性青光眼患者的中医体质分布存在一定的倾向性，急性闭角型青光眼患者多见痰湿质，慢性闭角型青光眼患者多见阳虚质，慢性开角型青光眼多见气郁质，而气郁质是三种青光眼中均较为常见的体质。

原发性青光眼；中医体质

中医体质是人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面的综合的、相对稳定的固有特质[1]。中医体质辨识是中医开展临床诊断、辨证和治疗的重要内容之一，也是中医个性化治疗特色的体现。青光眼是眼压升高超过视神经所能承受的范围，从而引起视神经损害的一类疾病，目前为全球第2位致盲眼病[2]。部分急性发作患者，可在数天甚至数小时内视力迅速下降，并造成视神经不可逆性损害。部分患者毫无症状，在不知不觉中逐渐失明。那么，除解剖因素外，哪种体质个体容易患青光眼？这些患者在中医体质辨识上有哪些特点？在原发性青光眼中，闭角型与开角型患者的辨证是否存在联系？带着以上问题，我们对不同类型的原发性青光眼患者的中医体质与健康人群进行了对比分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月—2015年6月就诊于上海中医药大学附属曙光医院眼科门诊符合青光眼诊断标准[3]的病例179例，有效问卷完成177份。自患病确诊之日起计算，病程最短1 d，最长11年，均未接受中医辨证施治。开角型青光眼患者体质问卷发放61份，收集到有效问卷61份，男性33例，女性28例，年龄46～70岁，平均（57.6±11.4）岁，平均病程（7.2± 5.5）年；急性闭角型青光眼患者体质问卷发放52份，收回有效问卷52份，男性23例，女性29例，年龄54～76岁，平均（62.4±8.7）岁，平均病程（5±3.2）年；慢性闭角型青光眼患者体质问卷发放66份，收回有效问卷64份，男性27例，女性37例，年龄47～70岁，平均（55.6±9.6）岁，平均病程（7.7±4.8）年。对照组为在本院体检中心进行健康体检并志愿参加本临床研究的受调查者64人，其中2人在检查中诊断为慢性闭角型青光眼，共发放64份调查问卷，剔除异常因素，收回有效问卷62份，男性33例，女性29例，年龄45～74岁，平均（52.7±12.4）岁。各组年龄性别差异无统计学意义（P＞0.05）。《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》[3]将正常眼压性青光眼归类为原发性开角型青光眼，对于眼压未超过正常范围上限，眼底有青光眼特征性损害和视野出现青光眼性缺损者，我们将其归入原发性开角型青光眼组。

西医诊断标准[4]（1）急性闭角型青光眼诊断标准：①房角大部分或全部关闭，眼压突然升高；②剧烈眼痛、视力减退；同侧头痛甚至伴有恶心呕吐；③球结膜睫状充血或混合充血，角膜水肿呈雾状，瞳孔扩大，前房浅；（4）眼压测量值多在50mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，高者可达80mm Hg。（2）慢性闭角型青光眼诊断标准：①房角中等狭窄或局限性周边虹膜前粘连；②眼压升高多为中等程度，可在40～50mm Hg；③病程中、晚期眼底有典型的青光眼视神经损害和不同程度的视野损害。（3）原发性开角型青光眼诊断标准：①房角开放；②存在青光眼性的视神经和视野损害。

纳入标准（1）原发性青光眼患者纳入标准：符合原发性青光眼（急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼或原发性开角型青光眼）诊断标准，年龄18～70岁；性别不限，愿意服从临床研究并签署患者知情同意书。（2）对照组纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）经眼科专科检查排除患有任何影响试验可靠性的急性眼病或慢性眼病者，排除继发性青光眼、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变等眼科疾病；（3）签署知情同意书。

病例排除标准患有其他眼部疾病者，进行过眼部手术患者；患有糖尿病、心肺及肝肾功能障碍者，妊娠及哺乳期妇女，受调查3月内使用糖皮质激素或中药治疗者。

中止标准对调查问卷所设问题不能理解及进行回答者；要求中止问卷调查研究者。

剔除标准问卷量表不完全者。

1.2 中医体质判定

依据2009年发布的《中华中医药学会标准ZYYXH/T57-2009中医体质分类与判定》[5](以下简称“体质标准”)中体质量表进行问卷式调查、计分，并进行判定。分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种基本类型。按积分标准，统计各症状积分。每份量表由9个亚量表构成的60个条目。各条目由“从没有、偶尔、有时、经常、总是”5个Likert尺度中选择最佳答案。先计算量表中原始分数，原始分数等于各个条目分数之和；再计算转化分数，转化分数=（原始得分－条目数）/（条目数×4）×100。如平和质转化分值≥60分，且其8种偏颇体质转化分值＜30分，则判定为“平和质”。否则为偏颇质，根据亚量表中哪种体质评分量表转化分值≥30分，且根据分值情况取得分高者，判定为该偏颇体质为“是”。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，中医体质分布组间比较采用χ2检验，检验水准α= 0.05。各组疗效两两比较，采用Bonferroni校正法对α进行校正，α’=0.05/6=0.008。

2 结果

4组观察对象的体质类型分布不同，差异具有统计学意义（χ2=72.877，P<0.001）。急性闭角型青光眼患者中医体质以痰湿质为主，其次为湿热质、瘀血质、气郁质。慢性闭角型青光眼患者以阳虚质为主，其次为气郁质和阴虚质。开角型青光眼以气郁质为主，其次为瘀血质。对照组以平和质为主，其次为气虚质及阳虚质（表1，图1）。

表1 不同类型原发性青光眼患者及对照人群的中医体质

图1 各组中医体质分布的雷达图。1A.对照组，1B.急性闭角型青光眼组，1C.慢性闭角型青光眼组，1D.开角型青光眼组

3 讨论

中医体质与疾病具有相关性，许多疾病发生的“土壤”在于其体质基础，体质状态决定发病与否以及发病的倾向。如《灵枢·五变》中指出：“肉不坚，腠理疏，则善病风，……小骨弱肉者，善病寒热，……”体质既包括形体要素，也包括心理要素，即表现出体质特征性的生理状态和心理特征，具有相对的稳定性、动态可变性和后天可调性的特点[1]。目前，关于高血压病、糖尿病患者的中医体质辨识已有较多研究，但对于原发性青光眼患者的体质辨识报道较少。对原发性青光眼体质特征的研究，有助于我们明确青光眼发病的特点，寻找保护因素。

本次研究结果显示，各类型原发性青光眼患者中“气郁质”存在较高比例，特别是在开角型青光眼患者中占34.4%，说明“气郁质”与原发性青光眼的发生密切相关，临床中常见青光眼患者会存在情绪抑郁，忧虑脆弱，敏感多虑等气郁质的证候特点。正如元末医家倪维德在《原机启微》中提出本病是“气为怒伤,散而不聚之病。”《审视瑶函·内障》亦云：“阴虚血少之人，及竭劳心思，忧郁忿恚，用意太过者，每有此患。”七情过极，超过机体的调节能力，导致情志失调，忧思过度，肝失疏泄，气机郁滞，升降失司，脉络不利，致神水积滞而发病。疾病状态与心理状态相互影响，互为因果，焦虑与疑病倾向是青光眼患者普遍具有的心理特征，表明青光眼是一组身-心疾病[6-7]。因眼压对视神经造成的损害及由此引发的不可逆性的视野丢失，青光眼的“不可逆性、致盲性、终身性”影响了或促进了这种心理类型或者体质类型的形成。且青光眼患者较正常人有更明显的焦虑和抑郁症状[8]。有研究显示青光眼患者中A型性格的比例偏高[9]，其焦虑和抑郁自评量表积分、艾森克人格问卷精神质和神经质评价得分均高于正常对照组[10]。提示我们临床工作中，应注重青光眼患者的情感需求，注意对情绪的疏导，在遣方用药过程中则应兼顾疏肝解郁。临床研究也显示运用柴胡疏肝散可有效改善患者的负面情绪[11]，补肾疏肝中药对肝郁气滞型青光眼患者视功能具有保护作用[12-13]。

“气郁质”是原发性青光眼体质类型的共同点，而不同类型青光眼患者体质类型又有其自身特点。受调查的急性闭角型青光眼患者中有26.9%的“痰湿质”及15.4%的“湿热质”，远高于正常群体对照组的6.5%和8.1%，说明在此型青光眼患者中，湿邪是主要的致病因素。痰湿质是由于津液运化失司而痰湿凝聚，以湿滞重浊为主要特征的一种体质状态，而这种状态在眼局部则表现为眼部的房水运化停滞，代谢流出缓慢，造成眼压升高。《证治准绳·七窍门》指出“绿风内障”发病主要为“痰湿所致，火郁、忧思、忿怒之过”。湿邪久聚，体质存在化热因素，则形成湿热质。此外，急性闭角型青光眼者的“瘀血质”比例亦达13.5%，由此不难联想到这样一个病机演变过程：气郁→血瘀，湿阻→血瘀，气郁、痰湿均可阻遏气机，血的运行离不开气的推动，气滞则血瘀、神水瘀阻，提示我们应在其病机演变转化中进行干预。

慢性闭角型青光眼患者体质分布中，阳虚质最多，占26.6%。阳气是津液代谢的动力，若素体脾阳、肾阳不足，则运化水湿之力匮乏，房水郁滞，或日久聚为痰湿，亦可诱发急性闭角型青光眼，而见痰湿质或湿热质。我们也可以看到，在三种原发性青光眼类型患者中，慢性闭角型青光眼患者平和质的比例相对于其他类型高，为10.9%，这与此型青光眼发病隐匿，眼局部症状体征不易被患者感知察觉的特点相符，此型青光眼患者确诊时往往已出现典型的视神经损害。12.5%受调查的慢性闭角型青光眼患者为“阴虚质”，《秘传眼科龙木论》中有论述：“皆因五脏虚劳所作，致令然也。”提出“虚”是青光眼的一个致病因素。青光眼后期，久病真阴损耗，而显示出“口燥咽干，手足心热”等阴虚质症状。

开角型青光眼患者的体质类型分布除“气郁质”外，“瘀血质”（14.8%）和“气虚质”（13.1%）的比例也较高，考虑其体质类型构成上可能存在的病机演变过程为：气虚→气郁，或气虚→瘀血，因“虚”致“郁”“瘀”。因肝主疏泄，气机的调畅离不开肝的疏泄，血的运行与调节离不开肝的功能。虚久、郁久均可致瘀，不仅表现在眼局部房水循环代谢上且全身症状体质上也体现出“瘀”的特点。数据显示开角型青光眼患者的气虚质比例与同年龄段对照组接近，此时需结合患者眼部局部症状特点进行辨识。

本研究结果显示原发性青光眼的发生存在相对的体质倾向性，体质的差异可以影响该病的发生和进展，更直接影响临床治疗。这提示我们可以采用个体化防治措施来有效降低青光眼患者的发病率，或为临床上治疗青光眼提供帮助。

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Investigation on TCM constitution of different typesof glaucoma

SHIJinglin.
Shuguang Hospital Affiliated to ShanghaiUniversity of Traditional ChineseMedicine,Shanghai201203,China

OBJECTIVE To investigate the constitution of patientswith glaucoma for its physical characteristics as references for clinical treatment based on syndrome differentiation and constitution adjustment.METHODS Between January of 2014 and June of 2015,one hundred and seventy-nine patientswith glaucoma,including acute angle-closure glaucoma,chronic angle-closure glaucoma and primary open-angle glaucoma,who

treatment in the Shuguang Hospitalaffiliated to ShanghaiUniversity of Traditional Chinese Medicinewere recruited in case group.While sixty-four healthy subjects from hospitalmedical center formedicalexamination were included in controlgroup.All subjectswere followed up with the same questionnaire consisted of TCM constitution scale and Chinese constitution classification and judgment standard on basis of Prof.Wang Qi's nine constitutional type method.RESULTS A total of 177 valid questionnaires of glaucoma patientswere collected,including 52 patients with acute angle-closure glaucoma,64 chronic angle-closure glaucoma,61 primary open-angle glaucoma.The healthy participants yielded 62 valid questionnaires.Constitution of healthy subjects showed an obvious different pattern in contrast to glaucoma patients(P<0.05).Among acute angle-closure glaucoma patients,phlegm-damp constitution accounted for 26.9%,followed by damp-heat constitution(15.4%),blood stasis constitution(13.5%)and qi stagnation constitution(13.5%);Among patients with chronic angle-closureglaucoma,yang deficiency accounted for 26.6%,followed by yin deficiency and qistagnation constitution that each made up 12.5%;In open-angle glaucoma patients,tampered constitution was the most common type which accounted for 29.0%,qi deficiencyconstitution and yang deficiency constitutionmade up 14.5%and 12.9%respectively.CONCLUSIONS Therewere certain links between traditional Chinesemedicine constitution and types of primary glaucoma.Phlegm-dampness constitutionwas closely related to acute angle-closure glaucoma.Patientswith chronic primary angle-closure glaucomaweremost commonly in yang-deficiency constitution.Chronic primary open-angle glaucoma patientsweremore likely with constitution among qistagnation.And constitution of qistagnation was the common one among different typesofglaucoma patients.

primary glaucoma;constitution

R775

A

1002-4379（2017）02-0095-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.007

上海市卫生和计划生育委员会三年行动计划中医药人才培养类资助项目（ZY3-RCPY-3-1029）；上海中医药大学校级基金资助项目（2015YSN38）；国家自然科学基金资助项目（81603663）

上海中医药大学附属曙光医院眼科，上海201203

石晶琳，E-mail：kirbyjinglin@126.com