腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的临床研究

张清亮

（四川省隆昌县人民医院，内江642150）

腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的临床研究

张清亮

（四川省隆昌县人民医院，内江642150）

目的：探讨腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石的临床效果。方法：根据不同术式将89例左肝内胆管结石患者分为观察组与对照组，观察组采取腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术治疗，对照组行开腹左肝外叶切除术+胆道镜取石术，比较两组临床疗效。结果：两组结石残留率及随访1年结石复发率比较差异无统计学意义；观察组平均术后下床活动时间、肠功能恢复时间及住院时间较对照组显著短；观察组并发症总发生率为17.78%显著低于对照组的36.36%，差异有统计学意义。结论：腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术与开腹左肝外叶切除术+胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石在术后结石残留、结石复发减少方面效果类似，但腹腔镜联合术式术后胃肠功能恢复快，并发症明显少，更安全，可作为左肝内胆管结石治疗的重要术式之一。

左肝内胆管结石；腹腔镜左肝外叶切除；胆道镜取石术

目前临床治疗左肝内胆管结石以手术为主，但受其特殊解剖位置、病情复杂影响，一次手术通常发生结石残留现象，复发率高，多需二次手术［1］。近年来肝叶切除术在左肝内胆管结石治疗中应用较多，能有效降低结石残留率及复发率［2-3］。另外随着腹腔镜、胆道镜等外科手术技术的不断进步，极大的提高了肝内胆管结石疗效［4］。本院于2014年1月～2015年11月对45例左肝内胆管结石患者行腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术，疗效令人满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集本院2013年1月～2015年11月收治的左肝内胆管结石患者89例，纳入标准：①影像学检查（超声、CT或MRI）及手术病理证实；②均存在急慢性胆管炎反复发作史；③年龄36～65岁；④患者及家属知情并签订手术同意书；⑤临床及随访资料完整。排除肝肾功能严重障碍、精神异常、认知障碍、合并胆管癌、急诊手术、失访等患者。其中男53例，女36例；年龄平均（51.64±2.33）岁；其中合并胆总管结石者40例，有胆道手术史23例。根据不同术式将患者分为观察组（n=45）与对照组（n=44），对比两组性别比例、年龄等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组腹腔镜左肝外叶切除+胆道镜取石术，气管插管全身麻醉，选择合适体位（头高足低，右侧卧位），气腹建立，气腹压12～14mmHg，选择左肋缘下2cm锁骨中线为主操作孔（12mm Trocar），脐平面双侧6cm、右肋缘下2cm腋前线分别置入5mm Trocar，即4孔操作法。依据相关检查、探查结果行胆囊切除术；胆管切开后行探查取石术；胆道镜继续探查取石，若病人肝管出现膜状狭窄现象，则先通过胆道镜扩张膜状狭窄处，随后尽可能取净I～III级肝管内结石；若肝管狭窄段较长，则需参考患者肝管水肿情况选择合适的干预手段，水肿较轻，尽量经由胆道镜扩张狭窄段后取石，水肿较严重则需行胆管切开取石术、整形术；IV～V级肝管患者行肝叶切除术。

1.2.2 对照组开腹左肝外叶切除术+胆道镜取石术，对右肋缘下行切口，经由1-0丝线对左肝静脉残端缝合，切断远端，其他操作与观察组相同。

所有患者术后给予抗感染处理3d，同时给予保肝等对症处理。

1.3 观察指标观察记录两组患者平均手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间、术后结石残留率及并发症（肝功能不全、胆漏、切口感染、肺部感染）情况；术后随访1年，均获访，统计两组结石复发率。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量等计量资料观察组下床活动时间、肠功能恢复时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术后并发症情况观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组平均手术时间等指标比较

表2 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

2.3 术后结石残留及随访结石复发情况 观察组术后结石残留率及随访1年结石复发率与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后结石残留率及结石复发率比较［n（%）］

3 讨论

肝内胆管结石病情复杂，临床治疗难度大，以外科手术为首选治疗方式。对肝内胆管结石治疗基本原则为梗阻解除、病灶清除、引流顺畅，近年来随着微创技术的不断发展，对降低术后结石残留率及结石复发率要求越来越高［5］。我国肝内胆管结石患者行肝切除术源于1958年，第一次提出肝部分切除术（黄志强教授成果），除了能彻底清除结石外，还能将合并的胆管狭窄、肝实质病变等切除，避免或减少术后结石复发的基础上消除可能引发癌变的潜在风险。黄志强教授认为肝内胆管结石早期一般局限在1～2个肝段，对其行肝段切除术能彻底清除病灶，促进胆道系统生理状态恢复正常。目前左肝内胆管结石发病率逐年增多，对其对行左半肝切除术，术后结石残留率低，但该术式需对肝门解剖、结扎及血流切断，或者经由单次或多次肛门阻断影响肝脏血液供应情况，会导致肝门解剖时发生出血现象，增加肝功能不全等并发症发生几率，手术风险大。另外术式选择除了与肝内结石部位有关外，还与肝内胆管狭窄有关，若一级胆管狭窄，单纯行左肝外叶切除术虽能取净结石，但由于狭窄胆管引流的肝脏未完全切除易导致结石复发［6］。胆道镜不仅可直视，而且能弯曲，可顺利扩张III～IV级胆管，对胆管内结石、狭窄等情况清晰显示，准确定位判断并取出II～III级肝内胆管结石，提高手术操作安全性［7］。

本研究结果显示开腹左肝外叶切除术与腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石术后结石残留率、随访1年结石复发率类似，可见这两种术式治疗左肝内胆管结石疗效相当，与李越华等［8］研究结果基本一致，分析其原因可能包括：单纯左肝叶切除术对肝内胆管结石难以完全清除；胆道镜对III级以上细小胆管分支内残石、结石下胆管狭窄者难以到达，这是导致患者术后结石残留及复发的重要原因。本研究结果显示相比开腹左肝外叶切除术，腹腔镜左肝外叶切除术+胆道镜取石术术后下床活动更早，胃肠功能恢复更快，能显著缩短住院时间，这可能与腹腔镜手术切口小，术中对附近组织器官刺激小等有关。而两组在手术时间、术中出血量方面比较无显著差异，表明腹腔镜手术相比开腹手术不延长手术时间，不增加术中出血量，可见腹腔镜左肝外叶切除术安全可行。但临床实际中肝左外叶切除+胆道镜取石术应用受限，对左肝内实质性病变（纤维化、萎缩明显）、疑似肝左叶胆管癌变、合并十二指肠乳头狭窄等患者建议行左半肝切除术。对此术前需通过多层螺旋CT（MSCT）［9］、超声等影像学技术了解左肝内胆管结石情况，根据检查结果制定针对性的手术方案［10］，灵活运用肝切除术与胆道镜技术以提高治疗效果，降低手术风险。由于本研究为回顾性分析，尚未对两种术式远期疗效比较分析，对此需日后进一步延长随访时间研究。

综上所述，腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜取石术治疗左肝内胆管结石安全有效，结石残留率及复发率与开腹左肝外叶切除术+胆道镜取石术相当，但相比开腹手术具有术后胃肠功能恢复快、术后并发症少等优点，可作为左肝内胆管结石治疗的重要术式之一。

［1］ 胡永毅, 朱海清, 桂小安, 等. 左肝外叶切除术联合胆道镜治疗左肝内胆管结石的临床研究［J］. 肝胆外科杂志, 2013, 21(3): 203-205.

［2］ 陈德烽, 韩明瑞, 陈宇峰, 等. 左半肝切除治疗左肝内胆管结石40例分析［J］ 临床外科杂志, 2013, 21(7): 518-519.

［3］ 黄松泉, 张小文, 王琳, 等. 左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石79例疗效分析［J］. 昆明医学院学报, 2011, 32(2): 31-33.

［4］ 沈景, 黎瑞. 腹腔镜与胆道镜联合取石术治疗肝内胆管结石的临床研究［J］. 腹腔镜外科杂志, 2012, 17(3): 186-188.

［5］ 李永成, 黄玉斌. 肝左外叶切除联合胆道镜取石治疗肝内胆管结石的临床观察［J］. 广西医学, 2012, 34(5): 586-587.

［6］ 麦观保, 黄俊晓, 林健, 等. 肝部分切除术联合胆道镜治疗肝内胆管结石临床研究［J］. 临床和实验医学杂志, 2014, 13(24): 2044-2046.

［7］ 何海清, 伍华飞. 肝叶切除联合术后硬质胆道镜治疗复杂肝内胆管结石［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2014, 11(2): 59-61.

［8］ 李越华, 魏东, 王琨, 等. 腹腔镜与开腹左肝外叶切除联合胆道镜取石治疗左肝内胆管结石的疗效比较［J］. 中国普通外科杂志, 2015, 24(8): 1070-1076.

［9］ 梁萍, 方华盛, 陈更瑞, 等. MSCT胆道三维成像对胆道系统结石病的诊断价值［J］. 中国CT和MRI杂志, 2013, 11(6): 66-68.

［10］ 舒清伟, 唐喜成. 个体化手术方案治疗肝内胆管结石192例疗效观察［J］. 医学临床研究, 2010, 27(6): 1134-1135.

Clinical study of laparoscopic hepatic left lateral lobectomy and choledochoscopic stone removal in the treatment of left hepatolithiasis

Zhang Qing-liang
(Longchang People's Hospital, Neijiang 642150, China)

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic hepatic left lobectomy and choledochoscopic stone removal in the treatment of left hepatolithiasis. M ethods Eighty-nine patients with left hepatolithiasiswere divided into observation group and control group according to different operation methods. The observation group was treated by laparoscopic hepatic left lobectomy and choledochoscopic stone removal, while the control group was treated by open hepatic left lobectomy and choledochoscopic stone removal, and the clinical effect was compared between the two groups. Results There were no significant differences in the rates of residual stone and 1-year recurrence rate between the two groups （P ＞ 0.05）; The average time of postoperative off-bed activities, time of bowel functional recovery and length of stay in observation group were significantly shorter than those in control group; The total incidence rate of complications in the observation group (17.78%) was significantly lower than that in the control group (36.36%). Conclusion The effects of laparoscopic hepatic left lobectomy combined with choledochoscopic stone removal are similar to those ofopen hepatic left lobectomy combined with choledochoscopic stone removal in the treatment of left hepatolithiasis, interms of residual stone and recurrence of stones. However, the bowel functional can recover more quickly after laparoscopic hepatic left lobectomy combined with choledochoscopic stone removal, with few complications, and it is safer. It can be used as one of the important methods for treating left hepatolithiasis.

left hepatolithiasis; laparoscopic hepatic left lobectomy; choledochoscopic stone removal

R656

A

1673-016X（2017）04-0164-03

2017-03-03

张清亮，E-mail：ang20ng158@163.com