经尿道等离子前列腺剜除术与经尿道等离子前列腺电切术的比较研究

魏希锋，高平生，王自军，赵 毅，李海霞，陈 超，朱 瑞，陈俊儒，吴世科

经尿道等离子前列腺剜除术与经尿道等离子前列腺电切术的比较研究

魏希锋，高平生，王自军，赵 毅，李海霞，陈 超，朱 瑞，陈俊儒，吴世科

目的 探讨并比较经尿道等离子前列腺剜除术(PKEP)与经尿道等离子前列腺电切术(PKRP)治疗良性前列腺增生(BPH)的安全性和有效性。方法 回顾性分析95例BPH患者接受PKEP及PKRP 两种手术方式，就2组患者的手术时间、出血量、前列腺腺体切除量、术后留置尿管时间、术后住院天数、手术并发症等进行比较；对2组患者术前、术后3个月国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)进行比较。结果 49例行PKEP，46例行PKRP,2组患者术前情况比较差异无统计学意义。2组患者手术后的QOL、PVR、IPSS、Qmax与各自术前比较均改善，其差异有统计学意义(P<0.05)，但上述指标在2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。PKEP组在手术的出血量、术后留置尿管时间及术后住院时间明显少于PKRP组(P<0.05)；PKEP组前列腺腺体切除量也高于PKRP组(P<0.05)。结论 PKEP与PKRP在治疗BPH中，二者的临床疗效相当，但PKEP在术后留置尿管时间和住院时间较PKRP短、出血量较少，是治疗BPH的安全有效方法。

良性前列腺增生；等离子前列腺电切术；等离子前列腺剜除术

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科的常见病。研究报道,年龄在40～79岁的男性患者，BPH的并发症中国大陆城市为41.5%，农村为38.6%[1]。经尿道的前列腺电切术是BPH手术治疗的主要方式，但由于术后的复发率高，腺体残留，所以国内以刘春晓[2]教授提出的经尿道前列腺剜除术(PKEP)受到广泛的关注和推广。与传统经尿道前列腺电切术(TURP)相比，经尿道前列腺剜除技术学习曲线较长，需要一定的时间、相当的手术积累才能掌握。我院采用PKEP和经尿道等离子前列腺电切除术(PKRP)治疗BPH，并对两种术式的临床有效性及安全性进行评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2013年3月-2015年11月住院的BPH患者95例。患者病程0.2～20年，伴有不同程度的下尿路梗阻症状，严重影响其生活质量。对于5-α还原酶抑制剂和α-受体阻滞剂治疗效果不佳或不能接受长期药物治疗的15例，反复发生急性尿潴留11例，反复血尿15例，反复泌尿系统感染23例，并发膀胱结石8例，合并腹股沟疝5例。术前均通过国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、直肠指检、经直肠彩超检查(前列腺重量=0.546×左右径×前后径×上下径)、血清前列腺特异性抗原(PSA)、尿流率检查，明确诊断为BPH，并经术后病理证实。排除标准：由于膀胱颈部梗阻、逼尿肌无力、膀胱过度活动症及前列腺癌所导致的排尿障碍。PKEP治疗49例，PKRP治疗46例；2组患者年龄分别为(70.69±7.41)岁、(71.86±9.31)岁，2组患者前列腺重量分别为(68.08±25.63)g、(65.52±46.48)g，2组患者TPSA分别为(7.18±8.49)ng/mL、(8.54±16.21)ng/mL。2组间术前最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、IPSS、QOL等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法：应用珠江司迈公司等双极离子电切系统，30°镜，F26号外鞘，双极电切环，切割功率140 W，电凝功率80 W。采用江草等渗冲洗液冲洗，冲洗液高度为50 cm水柱左右。2组患者均采用细针腰麻，术中取截石位，直视下经尿道插入电切镜，依次观察尿道、外括约肌、精阜、前列腺、膀胱颈、膀胱内部情况、双侧输尿管口位置，评估前列腺各叶增生情况及有无合并其他膀胱病变。术后均再次检查创面并止血，留置F22三腔大气囊导尿管引流，球囊注水40 mL左右，接膀胱冲洗。2组除术式外，手术前准备、手术团队及手术后处理均一致。

1.2.1 PKEP组[3]：先明确精阜，于精阜近端前列腺尖部切开尿道黏膜，至前列腺外科包膜，边切边止血。同法切开5点、7点钟位，利用电切镜鞘撬起前列腺中叶，剥离至膀胱颈，然后于前列腺两侧叶与精阜间切开至中叶剥离出的包膜平面，快速切除前列腺中叶组织；利用电切镜鞘撬开5～12点、7～12点位增生的两侧叶至膀胱颈处，并将可见的血管给予电凝止血；膀胱颈9点及3点钟位附近前列腺暂时不予完全剥离。用电切方法切除12点钟位前列腺组织后，将整个前列腺的前方分成两半，于膀胱颈处给予顺行切碎。最后修切膀胱颈及精阜处前列腺尖部不平滑的残存腺体，吸出膀胱内前列腺组织块并再次彻底止血，切除组织送病理。

1.2.2 PKRP组：术中以精阜为远端标志，于膀胱颈部5点、7点钟处切出标志沟，深达前列腺外科包膜，近端始于膀胱颈部，远端止于精阜近侧。依次切除前列腺中叶、两侧叶腺体，最后修整前列腺尖部，仔细切除精阜周围的前列腺组织，使之平整。吸出膀胱内前列腺组织并再次止血，切除组织送病理。

1.3 观察指标：2组病例分别记录手术时间、术中出血量、切除组织量、术后并发症、留置导尿管时间、术后住院时间、术前及术后3个月IPSS、QOL、PVR、Qmax等指标。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、前列腺切除重量等指标比较：2组BPH患者前列腺切除重量、出血量、留置尿管时间、术后住院时间等比较，见表1。

表1 2组患者手术及术后住院情况的比较±s)

2.2 2组患者疗效比较：2组患者治疗前后残余尿、尿流率、IPSS、QOL比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗效果的比较±s)

2.3 2组患者手术相关并发症比较：2组患者手术相关并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者手术相关并发症的比较[n(%)]

3 讨论

BPH是中老年男性常见的排尿障碍性疾病，BPH的临床进展性决定了部分患者最终需要手术或者微创治疗，以解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。经典的外科治疗有经尿道前列腺电切术及开放的前列腺摘除术，指南上将TURP列为目前手术治疗BPH的“金标准”[4]。但是随着寿命延长，经典的TURP不足以显示出来，据统计TURP远期复发率为16%～17%(5～8年)，而开放手术仅为6%左右，最根本的原因是由于TURP不能像开放手术那样彻底切除增生的前列腺组织[5]。因此在结合传统电切及开放前列腺摘除的基础上，刘春晓[2]等首次提出了经尿道等离子前列腺剜除术，用微创的方式达到了开放手术切除前列腺的“彻底”程度；此后剜除术作为前列腺手术的方向在临床中得到大量应用与研究，越来越被认可和推荐[6]。我们采用珠江司迈的双极等离子电切系统进行前列腺剜除的手术，初步结果[3]显示其能有效地改善患者的术后生活质量，尿流率明显提高，残余尿减少，IPSS明显降低，说明其治疗BPH是有效的。

本研究中，2组患者术前基本资料无显著性差异，术后3个月随访IPSS、QOL、PVR、Qmax均较术前明显改善，显示PKRP、PKEP在治疗BPH方面是有效的，可以明显改善患者的尿路梗阻症状，提高患者的生活质量。同时，比较2组患者术后IPSS、QOL、PVR、Qmax，结果显示差异无统计学意义，这与范志强等[7]的报道一致。因为前列腺外科包膜与增生腺体间的解剖层面血管较少，所以找准层面后，进行剜除剥离腺体时随时止血保持视野清楚；剜除后再对腺体进行切除，可以明显减少出血。但由于缺乏组织粉碎器，我们的手术时间没有明显缩短，组织切除重量明显增加。由于PKEP在手术中首先对前列腺的血管进行电凝，对于前列腺的切除重量、手术中出血量、术后留置尿管时间、术后住院时间，剜除术更显优势。

经尿道前列腺手术常常会伴随很多并发症，电切综合征在单极电切时多容易发生，要重点预防。对于双极等离子电切由于冲洗液的变化，发生电切综合征的罕见，本研究中的95例患者均未发生。通过比较，2组患者的并发症方面没有明显差异。尿道狭窄也是经尿道手术的常见并发症，本研究中剜除组2例术后因排尿困难就诊，行膀胱镜检发现膀胱颈口缩窄环，给予切开后好转。此2例均为小前列腺，虽然术中对于膀胱颈口给予切开，但仍然发生狭窄，所以剜除是否选择小前列腺需要慎重，并告知狭窄的可能。切除组的3例，其中2例为尿道外口狭窄，1例为尿道球部狭窄，考虑为患者术中扩张后损伤造成再次狭窄，给予尿道外口切开及尿道扩张后改善。尿失禁是前列腺电切术严重并发症，可严重影响患者生活质量。据报道，完全的PKEP较PKRP短暂性尿失禁发生率高[8]。PKEP术后压力性尿失禁发生率较高，与术中镜鞘对括约肌的牵拉压迫有关，致使其疲劳损伤甚至部分肌纤维断裂，引起暂时性功能受损。本研究2组患者均未发生真性尿失禁，术后3个月随访控尿良好。认为这与术中对于括约肌的认识有关，切剜除术中尽可能减少长时间对于括约肌的压迫，在括约肌附近减少电凝。林阳彦等研究发现保留前叶PKEP[9]，发生短暂性尿失禁概率与PKRP相当，故他们认为保留前叶PKEP可减少短暂性尿失禁。

减少并发症关键是寻找外科包膜。术中明确精阜后，于前列腺尖部利用“点切法”切开尿道黏膜，至前列腺外科包膜，边切边止血，找到层面后，利用镜鞘钝性推移，出血后用电切环电凝止血，保持视野清楚，就会减少外科包膜切穿。张浩等报道[10]侧入路4步法经尿道前列腺等离子解剖性剜除术治疗大体积前列腺增生，为保护包膜提供一种方法。在剜除过程中很容易发现，电切环容易损害，所以尽可能地用镜鞘进行钝性剥离，直视下可用电切环进行止血及对条索切开。本研究中患者继发出血2例，考虑为对于前列腺尖部腺体有所保留所致，导致前列外科包膜层出血，将腺体完整切除后，出血停止，所以要保证腺体的完整切除，防止剜除面不能彻底止血呆导致继发出血。

总之，经尿道等离子前列腺剜除技术在治疗BPH方面安全有效，可以推广应用，更需要观察期其远期的临床效果。

[1] Wang Wenying，Guo Yuwen，Zhang Daoxin，et al.The prevalence of benign prostatic hyperplasia in mainland China：evidence from epidemiological surveys[J].Scientific Reports，2015，5：13546.

[2] Liu CX，Xu AB，Zheng SB，et al.Real endo-enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Journal of Urology，2006，175(4)：453.

[3] 魏希锋，高平生，王自军，等.经尿道等离子剜除术治疗良性前列腺增生的临床分析[J].宁夏医学杂志，2015，37(6)：536-538.

[4] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2013：259.

[5] 刘春晓.实用经尿道手术学[M].北京：人民卫生出版社，2011：53.

[6] 魏希锋，高平生.经尿道等离子前列腺剜除术的研究进展[J].国际泌尿系统杂志，2016，36(2)：248-250.

[7] 范志强，刘中华，朱晓博，等.经尿道前列腺双极等离子剜除术治疗良性前列腺增生症的临床疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2016，5(3)：158-162.

[8] 刘俊峰，刘春晓，谭朝晖，等.经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术后尿失禁发生率的随机对照研究[J].中华男科学杂志，2014，20(2)：165-168.

[9] 林阳彦，邱春明，杨勇，等.PKRP和保留前叶PKEP治疗良性前列腺增生的疗效比较[J].新医学，2016，47(7)：481-483.

[10] 张浩，司徒杰，李名钊，等.侧入路4步法经尿道前列腺等离子解剖性剜除术治疗大体积前列腺增生[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2016，10(1)：5-8.

来稿中统计学处理的有关要求

统计研究设计应说明统计研究设计的名称和主要做法，如调查设计(分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究)；实验设计应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等；临床试验设计应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等。主要围绕4个基本原则(随机、对照、重复、均衡)概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

10.13621/j.1001-5949.2017.06.0546

宁夏自然科学基金资助项目(NZ13184)

宁夏人民医院泌尿外科，宁夏 银川 750002

高平生,Email:gaopingsheng2009@163.com

R699

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2016-12-14 [责任编辑]王凯荣