神经白塞氏病1例报告

郝美玲，韦企平

神经白塞氏病1例报告

郝美玲，韦企平

白塞病；视神经炎；静脉窦血栓

白塞病（Behcet’sdisease，BD）临床较常见，然其并发视神经炎、颅内压升高在眼科相对罕见，现将我科诊治神经白塞病（Neuro-Behcet’s disease，NBD）1例报道如下。

患者，女性，22岁，主因双眼视物不清4个月于2016年8月12日就诊于我院。现病史：5个月前出现头痛、耳鸣，偶有呕吐，曾在外院测双眼眼压23 mmHg，予以降眼压药物治疗后自觉头痛缓解。近4个月双眼视物不清伴眼前光圈，发病1个月后在当地省级医院检查，矫正视力右0.1，左0.2，双眼底视盘水肿隆起约4D，边界模糊不清，视网膜未见出血渗出。血沉40mm/h，C反应蛋白（CRP）8.26mg/L。诊断双眼视神经炎，住院后给予甲泼尼龙500mg，静脉点滴5天，250mg 5天，视力恢复至右眼0.4，左眼0.5，遂改为口服糖皮质激素，双眼视力再次下降至0.1，经治医师建议行腰穿检查，但患者拒绝。1个月前患者就诊于北京某医院，查视力双眼手动，左眼外展受限，双眼视盘水肿（萎缩期，图1），于神经内科住院后行腰椎穿刺测脑脊液压力大于330mmH2O，脑脊液生化未见异常。腰穿后出现头痛伴恶心呕吐，进一步检查脑血管CTV提示右侧横窦、乙状窦局部造影剂充盈欠佳，显影浅淡，考虑静脉窦血栓形成可能（图2），颅脑MRI提示左侧放射冠区白质内缺血灶，双侧视神经变细，双侧视神经周围蛛网膜下腔略增宽等符合颅内高压表现，遂于7月20日行腰大池-腹腔分流术，术后转入风湿内科，诊断NBD，并给予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，并口服华法林抗凝。既往史：口腔痛性溃疡反复发作7年，每年发作多于3次，并有反复发生的双膝关节肿胀疼痛伴左手第2近指关节肿胀3年，否认眼红眼痛、外生殖器溃疡、腰痛史。曾在外院检查有面部痤疮样皮疹，针刺试验（+），HLA-B27（+），骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎（III-IV度），血沉130mm/h，CRP 91.9mg/L，血常规：WBC 13.99X109/L，ANCA（-），尿常规：WBC 119.10 ul；心脏彩超：轻度二尖瓣关闭不全，甲状腺功能三项（-），抗核抗体（-），自身抗体（-）。诊断：1白塞病；2血清阴性脊柱关节病。予以口服甲泼尼龙；沙利度胺50mg，每晚1次；塞来昔布0.2 g，每日2次；2年前因右膝关节肿胀复发加用甲氨蝶呤10mg，每周1次；羟氯喹早2粒，晚1粒。2个月前因慢性胆囊结石于外院行腹腔镜胆囊切除术。家族史：父亲有强直性脊柱炎病史。眼科检查：视力右眼光感不确，左眼前手动。双眼位正，左眼外展差1mm，双眼结膜无充血，角膜清，前房中深，瞳孔圆，直径6mm，直接对光反射迟钝，晶状体清。眼底：双眼视盘色淡白，边界清，视网膜血管细，豹纹状眼底，黄斑中心反光不清（图3）。眼压右眼20mmHg，左眼16mmHg。舌质淡脉沉细。FFA左眼周边颞侧及下方小静脉可见荧光渗漏（图4），右眼血管未见异常。OCT双眼RNFL平均厚度右眼91μm，左眼94μm。辅助检查：血常规WBC 21.89×109/L、中性粒细胞71.6%，CRP 66.4mg/L，ESR 44mm/h，纤维蛋白原6.02 g/L（正常2-4 g/L）。抗核抗体、心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、术前四项、尿常规WBC、胸部CT、心电图、心脏彩超（-）。西医诊断：白塞病，神经白塞病，双眼下行性视神经萎缩，左眼外展神经麻痹。中医诊断：狐惑病，气虚血瘀型。治疗：静脉点滴单唾液酸神经节苷脂80 mg，每日1次，注射用环磷酰胺400mg，每周1次，继续口服强的松及华法林，监测血尿常规、肝肾功能及凝血酶原时间国际化比值（PTINR）。辅以中医中药治疗及针灸疗法。中药以益气活血清热明目为主：防风10 g，黄芪60 g，白术15 g，女贞子15 g，当归10 g，木香10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，枸杞子10 g，楮实子10 g，阿胶15 g，何首乌10 g，车前子10 g，银柴胡15 g，地骨皮15 g，水煎服，日1剂。治疗1个月视力稳定。

图1 神经白塞病患者，女性，22岁，发病后4个月双眼彩色眼底照相可见双眼视盘水肿（萎缩期），左眼盘沿可见线状出血。图2头颅CTV右侧横窦、乙状窦局部造影剂充盈欠佳，显影浅淡（箭头）。图3发病5个月眼底彩照双眼视盘色苍白，视网膜血管细。图4发病5个月时的FFA左眼颞侧及下方周边小血管管壁着染（箭头）

讨论

NBD的诊断前提是有明确的BD。本例患者有痛性口腔溃疡反复发作已7年，伴有面部痤疮样皮疹，针刺反应阳性，骶髂关节炎，膝关节、手指关节肿胀疼痛，血常规提示白细胞升高、中性粒细胞亢进，符合BD的诊断。BD患者约有5%-30%累及神经系统[1]，多数在BD起病4-6年后出现[2]。BD的神经系统表现以男性多见，男女之比约4:1，平均发病年龄约为30岁左右[3]。NBD累及中枢神经系统远多于周围神经系统[4]，其基本病变是颅内小血管炎。早期以小血管周围炎性细胞浸润为主，晚期则出现灶性坏死，神经胶质细胞增生、局部脱髓鞘和脑膜不同程度的增生和纤维化[5]。中枢神经系统依据部位受累主要分为实质型和非实质型[6]。实质型NBD不伴颅内压增高，最常见脑实质损害部位是中脑-间脑交界处，其次是脑桥-延髓区。非实质型NBD主要表现为颅内压增高、眼球运动障碍、精神改变，常由静脉窦血栓引起，其中以上矢状窦、横窦多见，其血栓形成的机制可能与内皮细胞损伤、凝血、抗凝及纤溶功能异常密切相关[7]。脑脊液检查实质型NBD表现为淋巴细胞、多形核白细胞轻到中度增高，蛋白轻度增高，压力正常。而非实质型NBD除脑脊液压力升高外，常规检查多正常。本例患者为22岁女性，发现口腔溃疡7年后出现头痛，查体颅内压升高、双眼视盘水肿、左侧外展神经麻痹，纤维蛋白原升高，头颅MRI提示左侧放射冠区白质内缺血灶，CTV提示右侧横窦及乙状窦血栓形成可能，脑脊液压力大于330 mmH2O，脑脊液生化未见异常，符合NBD（非实质型为主）的诊断。另外本病诊断要排除其他病因血管炎引起的神经系统症状，本例患者检查ANCA、心磷脂抗体、抗核抗体谱和自身抗体谱均未见异常，可基本排除其他病因导致的血管炎。本病无特异性实验室异常，活动期可有血沉增快、CRP升高[8]，随着病情的控制这两项炎症指标大多可以正常，因此ESR和CRP可作为观察疾病活动性和疗效的指标。本例患者关节肿胀发作时多次行血沉、CRP均明显升高，提示二者与炎症活动相关。

BD属于中医学狐惑病范畴。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白”。之所以名为“狐惑”，因其病能使人神情恍惚，惑乱狐疑，故名。目前，对于本病的病因病机认识以湿热内蕴或阴虚火旺为主。如庄曾渊[9]认为本病的病变部位多循行足厥阴肝经的路线，与肝胆相关，波及脾肾，多因阴液亏虚、肝胆火旺；或因外感湿热毒邪，引动内火而起。韦企平[10]认为本病早期以湿、热为主，治疗以驱邪为先导，清热利湿的同时佐以风药疏散宣导。另外对于长期应用激素的患者，韦教授认为激素乃“纯阳”之品，大量的激素作用于人体后，患者多出现阳盛耗阴，阴精不能内敛之证，当辅以滋阴清热药物壮水制火；而随着激素撤减，其助阳作用逐渐减弱，且阴虚日久，阴损及阳，易致阴阳俱虚，故在激素应用后期还应根据患者病情的发展变化，酌情加入温补肾阳之品，以求阴阳平衡之效。本例患者现属病程中期，久病久药伤正，正气不足无力抗邪，方中用玉屏风散（防风、黄芪、白术）益气固表、扶正祛邪，且重用黄芪（60 g）补气固表。病程日久邪气居留，阻滞气机；气行则血行，气滞则脉络瘀阻，故方中加用当归、女贞子滋阴养血明目，木香、枳壳理气和中，厚朴下气消滞，三药合用，以助补气药行气之功。肾主骨藏精，肝主筋藏血，肝肾不足则筋骨活动不利，精血不足则不能滋养目系，方中加用枸杞子、楮实子滋补肝肾，阿胶、何首乌养血明目，木瓜、伸筋草舒筋活络，祛风散寒，既能缓解关节肿胀，又可养肝明目。患者长期应用激素，津液耗伤，阴虚血热，方中加用车前子、银柴胡、地骨皮清热凉血，壮水制火。中西医互补疗法，既辨证施治，又取长补短，有助稳定患者病情，减少激素和免疫抑制剂的副作用，从而达到减毒增效的临床疗效。

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[10]王慧博,韦企平.韦企平教授治疗虹膜睫状体炎经验[J].中国中医眼科杂志,2015,25（3）:204-206.

R773

B

1002-4379（2017）03-0198-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.016

北京中医药大学东方医院眼科，邮编100078

韦企平，E-mail：wei_dfyy@163.com