以视力障碍为主要临床表现的MELAS综合征1例

陈斐斐，段俊国

以视力障碍为主要临床表现的MELAS综合征1例

陈斐斐，段俊国

MELAS综合征；线粒体脑肌病；皮质盲

MELAS综合征系一类因线粒体基因或细胞核基因突变而导致线粒体结构或功能异常的遗传代谢性疾病[1]。本病临床表现多样，部分患者出现视力下降，门诊偶遇1例，现报告如下。

患者杨某，男，20岁。主诉：双眼视力严重下降4个月。患者于2015年9月和11月无明显诱因先后两次出现头痛，喷射性呕吐，双眼凝视伴四肢强直抽搐，随后意识丧失，昏迷不醒，醒后恢复正常，不伴发热等，第二次发作清醒后出现视力下降，于2016年3月3日就诊于我院眼科。既往否认传染病，过敏史，外伤史，手术史，输血史。眼科检查：视力：双眼手动/眼前；眼压正常；裂隙灯及眼底检查：双眼球震颤，无上睑下垂，无斜视，眼球运动良好，瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，无相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）。双眼屈光间质清晰，双视盘色泽正常，边界清晰，轻度豹纹状眼底，黄斑中心凹反光未见（图1）。电视野见双眼大片不规则的视野缺损（图2，发病之初因视力极差，未行视野检查；视力改善后于2016年6月2日检查）。视觉诱发电位（F-VEP）见双眼P100波潜伏期延迟，振幅降低（图3）。视网膜电流图（ERG）见双眼暗适应b波峰时延迟，振幅下降（图4）。全身检查未见异常。神经内科查体：神志意识清楚，高级神经活动正常，颈阻阳性，双眼球水平及垂直震颤，各方向活动到位，余颅神经检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射减弱，病理反射阴性。实验室检查：血清乳酸5.2mmol/L（↑），三碘甲状腺原氨酸1.15 nmol/L（↓），高密度脂蛋白0.82mmol/L（↓），肌酐48mmol/L（↓），同型半胱氨酸17.8μmol/L（↑），谷氨酰转肽酶（GGT）76 IU/L（↑），免疫球蛋白IgE 335.45 IU/mL，余正常。HBsAb阳性，余阴性。血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、PTH肿瘤标志物、ANCA未见明显异常。脑脊液生化：微量蛋白0.55 g/L（↑），葡萄糖3.48mmol/L（正常），氯122.9mmol/L（正常）。脑脊液涂片培养、墨汁染色、IGG合成率未见明显异常。腹部、泌尿系、甲状腺、心脏彩超未见明显异常。行腓肠肌活检术，病理结果显示：Gomori（MGT）染色可见较多（＞5%）典型和不典型的破碎红纤维（RRF），ORO染色显示部分肌纤维间脂肪滴轻度增多呈串珠状。电镜下可见线粒体嵴增多、排列紊乱呈同心圆状。头部CT平扫显示：双侧基底节、背侧丘脑密度增高、斑片状钙化，双侧枕叶见片状稍低密度影，邻近皮层密度降低。头颅MRI增强显示：右侧颞叶、双侧顶枕叶异常信号影，双侧基底节、背侧丘脑异常信号影，双侧枕叶见片状稍低密度影，邻近皮层密度降低（图5）。血液基因测序：mtDNA发生A3243G位点杂合突变（图6）。诊断：MELAS综合征继发皮质盲。治疗：B族维生素、营养神经及口服中药（方用血府逐瘀汤适当加用芳香开窍、滋养肝肾之品）。本例经治疗3个月后随访，双眼视力已提升至0.25，4个月后随访，右眼视力0.8，左眼0.6，未再出现卒中样发作。

图1 MELAS综合征患者眼底彩照可见双眼视盘颜色正常，边界清楚，轻度豹纹状眼底（1A为右眼，1B为左眼）。图2同一患者30°视野：双眼大片不规则的视野缺损（2A为左眼，2B为右眼）。图3视觉诱发电位（F-VEP）双眼P100波潜伏期延迟，振幅降低（1为右眼，2为左眼）。图4视网膜电流图（ERG）双眼暗适应b波峰时延迟，振幅下降。图5 MELAS综合征患者头颅影像资料。5A为CT，双侧基底节、背侧丘脑斑片状钙化，双侧枕叶见片状稍低密度影，邻近皮层密度降低。5B、5C分别为MRI像的T1WI和T2WI，显示病变位于右侧颞叶、双侧顶枕叶、基底节、背侧丘脑，枕叶。图6基因测序：mtDNA发生A3243G位点杂合突变。

讨论

MELAS综合征属线粒体脑肌病的一种表型，系一类因线粒体基因或细胞核基因突变而导致线粒体结构或功能异常的遗传代谢性疾病。mt DNA发生A3243G位点杂合突变，该位点为导致MELASA综合征的热点突变。A3243G占致病突变的80%.该突变影响线粒体的tRNA的形成，并造成rRNA转录终止，最终导致ATP合成受阻并造成器官能量供应障碍。临床则表现为一组同时累及中枢神经系统以及骨骼肌系统的综合征。绝大部分患者在20岁左右发病，也有儿童及中年起病,男女均可受累。其临床特点如下：（1）卒中样发作，头痛、呕吐、癫痫为最具标志性主观症状。（2）高乳酸血症。（3）影像学异常改变，CT平扫发现基底节钙化灶；MRI显示颅内广泛受累以后部皮层为主，且具有一定的对称性[2]。（4）骨骼肌活检出现特征性的病理改变对诊断具有重要意义，MGT染色可见破碎红纤维（RRF），是线粒体结构功能异常、增生聚集所致，而电镜下线粒体嵴增多、呈同心圆状排列则更具特征性[3]。血液基因检测发现突变则能确诊。

本例有头痛、抽搐病史，且于视力下降前发作，头颅影像学显示颅内病变累及双侧颞叶、顶枕叶，同时累及双侧基底节、背侧丘脑形成钙化等，结合血清乳酸含量增高，考虑MELAS综合征的可能性，进一步行骨骼肌活检，符合MELAS综合征的诊断，最后发现mtDNA A3243G位点的杂合突变而确诊。关于本例癫痫过后发生皮质盲，其临床特征为双眼视力丧失，但瞳孔大小正常，对光反射灵敏，各方向活动正常，RAPD（-），双眼底视盘正常，多数认为癫痫发作时的严重缺氧、高乳酸血症是致盲的病理基础，枕叶视皮质的神经细胞受损则使视力丧失。本例患者因无斜视，无眼外肌麻痹，无上睑下垂，无视网膜色素变性样改变，因此不支持线粒体脑肌病另一表型Kearns Sayre Syndrome（KSS）的诊断。

目前线粒体疾病仍缺乏彻底有效的治疗手段,主要采取对症支持治疗,可长期给予ATP、辅酶Q10和大量B族维生素、营养神经及口服中药等。本例经治疗3个月后随访（至2016年6月）患者视力明显改善，已提升至双眼0.25，未再出现卒中样发作。近年来线粒体疾病有增加趋势且日益受到关注,其基因方面的研究已取得显著进展,临床期待更为有效的治疗方法。

[1]白亚辉,任传成.线粒体DNA突变与线粒体脑肌病[J].临床神经病学杂志,2008,21（6）:471．

[2]邢海芳,戴建平,高培毅,等.成人线粒体脑肌病的临床与影像学表现特征分析[J].中华放射学杂志,2005,39（6）:630-633.

[3]戚晓昆,钱海蓉,郭玉璞,等.MELAS型线粒体脑肌病的临床、病理及影像学研究[J].中华神经科杂志,2001,34（4）:231-233.

R589

B

1002-4379（2017）03-0204-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.018

1国家科技支撑计划项目（2014BAI10B03）2国家重大科学仪器设备开发专项（2013YQ490859）

成都中医药大学眼科学院，成都610075

段俊国，E-mail:duanjg@vip.sina.com