3 279条静脉用药集中调配中心不合理用药医嘱分析

曹俊华，赵瑞柯

(湖南省人民医院马王堆院区药剂科，湖南 长沙 410000)

3 279条静脉用药集中调配中心不合理用药医嘱分析

曹俊华*，赵瑞柯

(湖南省人民医院马王堆院区药剂科，湖南 长沙 410000)

目的：探讨湖南省人民医院马王堆院区(以下简称“我院”)静脉用药集中调配中心发现的医嘱不合理用药情况，促进临床合理用药。方法：以药品说明书等参考文献为依据，对我院2016年28万条静脉用药集中调配中心的医嘱进行审核，分析医嘱不合理用药情况。结果：28万条静脉用药医嘱中，不合理用药医嘱3 279条，不合理用药率为1.17%，不合理用药主要集中在溶剂选择不当(1 746条)、药物配制浓度不当(625条)、用量超过最高剂量(124条)、给药途径错误(109条)、存在配伍禁忌(338条)等方面。临床药师对不合理用药医嘱进行了干预。结论：药师对静脉用药集中调配中心的医嘱进行集中审核及干预，可以有效提高静脉用药的合理性。

静脉用药集中调配中心； 不合理用药； 用药分析

静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是进行静脉用药集中配置的场所，是在符合国际标准的洁净操作环境下，由受过培训的药学专业技术人员(包括护理人员)，严格按照操作程序进行静脉用药集中配置的部门[1]。药师对全院住院医嘱的安全性、有效性进行审核，就问题医嘱与医师及时沟通，最大程度上减少了药品不良反应，确保了用药安全。现归纳总结药师在日常工作中发现的不合理用药医嘱，并进行分析。

1 资料与方法

收集2016年湖南省人民医院马王堆院区(以下简称“我院”)PIVAS调配的28万条静脉用药医嘱，依据药品说明书、《新编药物学》(17版)等参考文献，对不合理用药医嘱进行分类统计与分析。

2 结果

我院PIVAS调配的28万条静脉用药医嘱中，不合理用药医嘱3 279条，不合理用药率为1.17%。不合理用药医嘱主要集中在溶剂选择不当、药物配制浓度不当、用量超过最高剂量、给药途径错误、配伍禁忌、中成药注射剂使用不当等方面，其中溶剂选择不当居首位，共1 746条(占53.24%)；药物配制浓度不当出现的频率也很高，共625条(占19.06%)，见表1。

3 讨论

3.1 溶剂选择不当

溶剂选择不当医嘱在不合理用药医嘱中出现的频率最高，这可能是因为医师在开具医嘱时重点关注了药物的选择，但对药物与溶剂是否能配伍则较为忽视。临床上很多药物规定了只能用特定的溶剂稀释，如果溶剂选择不当，则会出现浑浊、变色，甚至会出现严重的不良反应。例如：(1)多烯磷脂

表1 3 279条医嘱不合理用药类型分布Tab 1 The statistics of irrational drug use in 3 279 medical orders

酰胆碱注射液+0.9%氯化钠注射液250 ml。多烯磷脂酰胆碱注射液的说明书明确规定，其稀释液不能含有电解质，只能用葡萄糖注射液稀释。因为多烯磷酯注射液含有大量的不饱和脂肪酸(主要为亚油酸和油酸)，加入电解质可能破坏乳化膜，增加乳剂的不稳定性[2]。类似的还有紫杉醇脂质体，因为离子会破坏脂质体的结构，只能用葡萄糖注射液稀释，但紫杉醇注射液则对溶剂没有要求。对溶剂中电解质敏感的药物还有两性霉素B、注射用水溶性维生素等，均不宜选用含电解质的溶剂。(2)依达拉奉+5%葡萄糖注射液250 ml。依达拉奉只能用氯化钠注射液作为稀释剂，因为依达拉奉与各种含有糖的溶剂、高能量输液、氨基酸制剂混合后，浓度会降低。(3)奥美拉唑40 mg+5%葡萄糖注射液250 ml。奥美拉唑在pH<7.0时极不稳定，易变色降解，在pH约12时最稳定；且奥美拉唑专用溶剂含氢氧化钠，用于调节pH[3]。(4)氟罗沙星+0.9%氯化钠注射液250 ml。部分氟喹诺酮类抗菌药物不能使用0.9%氯化钠注射液作为溶剂，氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星与氯化钠注射液或其他含氯离子的溶液存在配伍禁忌[4]。

现将临床常见只能用特定溶剂稀释的药物总结如下：(1)只能用0.9%氯化钠注射液稀释的药物有依达拉奉、兰索拉唑、泮托拉唑、骨肽、硫辛酸、吉西他滨、鸦胆子油乳、硫酸长春新碱、依托泊苷、红花黄色素等；(2)只能用5%葡萄糖注射液稀释的药物有二丁酰环磷腺苷钙、胞磷胆碱钠、单硝酸异山梨酯、乙酰谷酰胺、甲氯芬酯、硝普钠、精氨酸、甘草酸二胺、细辛脑、间苯三酚、脂溶性维生素、水溶性维生素、奥沙利铂、紫杉醇脂质体、吡柔比星、参麦注射液、舒血宁注射液、消癌平注射液、胺碘酮、氨茶碱、多烯磷酸酯胆碱等。

3.2 药物配制浓度不当

正确的给药浓度是用药安全、有效的保证，过低的药物浓度会使疗效大打折扣，过高的药物浓度会影响用药的安全性，而临床医师经常忽略这一点。例如：(1)复方氯化钠注射液500 ml+氯化钾注射液15 ml。静脉途径补充钾离子一般需遵守0.3%这个最高浓度，即1 000 ml溶液中加入10%氯化钾≤30 ml，而复方氯化钠注射液为复方制剂，除含氯化钠外，还含有部分氯化钾、镁离子、钙离子等。复方氯化钠注射液500 ml中含氯化钾0.15 g，约相当于氯化钾注射液1.5 ml，因此，本案例中的配制方式超过了钾离子的最高浓度要求。(2)长春西汀20 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml。长春西汀注射液的说明书明确指出，其静脉滴注浓度应≤0.06 mg/ml，否则会有溶血倾向，而本案例中长春西汀的浓度达到了0.08 mg/ml，0.9%氯化钠注射液250 ml中最多应加入长春西汀15 mg[5]。(3)蔗糖铁注射液5 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml。蔗糖铁注射液在静脉滴注时的稀释浓度应≤1∶20，因此，蔗糖铁注射液5 ml最多稀释至0.9%氯化钠注射液100 ml中，如果临床需要，蔗糖铁注射液的0.9%氯化钠注射液稀释液体积可以小于特定的数量，配成较高浓度的本品药液[6]。(4)奥美拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液500 ml。奥美拉唑的稳定性较差，随滴注时间的延长容易变色，因此要求最佳滴注时间为15～30 min，因此100 ml的溶剂量足矣，能满足奥美拉唑快速滴注完毕的要求。有特定浓度要求的临床常见药物见表2。

表2 有特定浓度要求的临床常见药物Tab 2 Clinical common drugs with specific concentration requirements

3.3 用量超过最高剂量

部分药品的说明书明确标示了最高日剂量，但临床医师往往忽视了这一点。例如：(1)七叶皂苷钠25 mg+葡萄糖氯化钠注射液500 ml、1日1次。七叶皂苷钠在日剂量>20 mg时，即可能造成肾衰竭，因此，其最高日剂量为20 mg[7]。(2)维生素B60.4 g+0.9%氯化钠注射液250 ml、1日1次。虽然维生素B6的安全性较好，但0.4 g的日剂量仅用于治疗环丝氨酸中毒，普通情况下不需用到此剂量。另外，还有还原型谷胱甘肽最高日剂量为2.4 g、间苯三酚最高日剂量为200 mg、长春西汀最高日剂量为30 mg等，临床也常见超过最高日剂量的医嘱。

3.4 给药途径错误

临床部分医师认为可以静脉注射的药物一定可以静脉滴注，反之，可以静脉滴注的药物一定可以静脉注射，其实这两种用法有一定的区别，主要在于药物进入体内时间的长短和药物进入血液循环的瞬时浓度。例如：(1)蛇毒血凝酶1 U+0.9%氯化钠注射液250 ml、静脉滴注。蛇毒血凝酶系酶类药物，静脉滴注由于时间较长，药物稳定性下降，故不能静脉滴注；另外，为了达到快速止血的目的，药物应迅速进入血液循环，因此，静脉注射的疗效更好[8]。(2)硝普钠+5%葡萄糖注射液100 ml、静脉注射。硝普钠是一种作用较强的血管扩张剂，能直接舒张血管平滑肌，对动、静脉有舒张作用，其静脉滴注过程中若因操作不当，极容易造成低血压，甚至心、脑、肾等重要器管的灌注量不能满足最低需要，出现休克、昏迷甚至死亡。因此，硝普钠不能静脉注射，必须静脉滴注或泵入。(3)维生素K1+0.9%氯化钠注射液250 ml、静脉滴注。维生素K1静脉滴注、静脉注射的风险大，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，曾有快速静脉注射致死的报道；该药见光很容易变色，输液时间长了会降解变性，因此，首推肌内注射[9]。(4)甲钴胺+0.9%氯化钠注射液250 ml、静脉滴注，甲钴胺为内源性辅酶B12，葡萄糖具有还原性，甲钴胺遇到氧化-还原性物质易失效，故不宜与葡萄糖注射液混用；其次，该药见光易分解，而静脉滴注时间较长，因此不适宜静脉滴注给药[10]。

3.5 配伍禁忌

配伍禁忌是指当2种或2种以上药物配伍使用时，由于各自的物理、化学和药理性质不同而发生相互影响，引起物理化学方面或药理方面的改变。这些变化可引起药物治疗作用的减弱，甚至导致毒副作用的增强。临床上常见的配伍禁忌主要集中于物理化学方面，药理学方面的配伍禁忌较少见。

3.5.1 pH变化：例如，(1)维生素B6+地塞米松+5%葡萄糖注射液250 ml。维生素B6偏酸性，pH为2.5～4.0；地塞米松偏碱性，pH为7.0～8.5，两者酸碱中和会发生反应，生成沉淀，使疗效大大降低。(2)氨苄西林舒巴坦3.0 g+5%葡萄糖注射液100 ml。青霉素类抗菌药物水溶液稳定的pH为6.0～6.5，使用葡萄糖注射液配伍可加速青霉素类抗菌药物的β-内酰胺环开环水解而使效价降低。氨苄西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不仅会被葡萄糖催化水解，还能产生聚合物，增加过敏反应。因此，此类药物宜选用氯化钠等中性注射液作为溶剂。

3.5.2 盐析：例如，20%甘露醇注射液250 ml+氯化钾注射液7.5 ml、20%甘露醇注射液250 ml+地塞米松。20 ℃时，甘露醇在水中溶解度为1∶5.5(18%)，20%甘露醇注射液是过饱和溶液，温度降低或加入某些药物如氯化钾注射液、氯化钠注射液，会导致甘露醇结晶析出[11]。

3.5.3 氧化还原：例如，维生素C 2 g+维生素K+5%葡萄糖注射液250 ml。维生素K为弱氧化剂，可被维生素C还原破坏。两者相遇，维生素C被氧化为去氢抗坏血酸，维生素K被还原为甲萘二酚，由于分子结构发生了变化，故两者的作用减弱或失效[12]。

3.5.4 生成沉淀：例如，(1)葡萄糖酸钙+硫酸镁+氯化钠注射液250 ml。钙离子与硫酸根会生成硫酸钙沉淀。(2)头孢曲松钠1 g+复方氯化钠注射液(含氯化钙)。头孢曲松不稳定，遇钙离子会生成头孢曲松钙沉淀，因此，其不宜与葡萄糖酸钙、林格液、乳酸钠林格液等含钙溶液配伍。

3.6 中药注射剂使用不当

例如：参麦注射液10 ml+葡萄糖注射液250 ml+胰岛素4 IU、丹红注射液10 ml+葡萄糖注射液250 ml+氯化钾注射液7.5 ml。中药注射剂成分复杂，容易受pH、离子强度等因素影响而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀，甚至可能与其他成分发生化学反应，使药效降低。近年来，屡有中药注射剂导致致死性严重不良反应的报道[13-14]。因此，根据《中药注射剂临床使用基本原则》(卫医政发〔2008〕71号)[15]，中药注射剂不宜与西药配伍，中药注射剂中不得添加任何其他药物，必须单独输注。

总之，静脉滴注是住院患者最常见的给药方式，>70%的住院患者采用静脉滴注给药。另外，静脉滴注时，药物没有吸收过程，直接进入血液循环，此特点决定了其用药安全性低于其他给药途径。因此，合理应用静脉滴注药物的重要性尤其突出。近年来，静脉用药的品种越来越多，包括复方制剂和中药注射剂。医师在用药时往往只考虑药物的疗效，而对药物的配伍禁忌、药动学、不良反应等的关注较少，难以保证用药的合理性。而PIVAS对医院的静脉用药进行集中配制，药师会对医师医嘱的相容性及配伍、稳定性、给药时间及频率、滴注速度等进行审核，大大提高了用药的安全性和有效性，促进了合理用药。同时，这也对药师的专业素质提出了更高的要求，药师在面对有疑问的医嘱时，需要查阅药品说明书及相关文献，做到有据可依；另外，药师也需要将在工作中遇到的不合理用药医嘱进行归纳总结，反馈给医师，防范不合理用药医嘱的再次发生。

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Analysis on Irrational Drug Use in 3 279 Medical Orders from Pharmacy Intravenous Admixture Services

CAO Junhua, ZHAO Ruike

(Dept.of Pharmacy, Mawangdui District of Hunan People’s Hospital,Hunan Changsha 410000, China)

OBJECTIVE：To probe into the irrational drug use in medical orders from Pharmacy Intravenous Admixture Services(PIVAS)in Hunan Mawangdui People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: Based on instructions, review was conducted on 280 thousands medical orders from PIVAS, and irrational drug use was analyzed. RESULTS: Of the 280 thousands medical orders, 3 279 were irrational with the rate of 1.17%, the irrational drug use mainly performed as improper selection of solvent (1 746 medical orders), improper concentration of drugs (625 medical orders), over the highest dosage (124 medical orders), incorrect administration route (109 medical orders) and incompatibility (338 medical orders), etc. The clinical pharmacists intervened the irrational drug use in medical orders. CONCLUSIONS: Centralized review and intervention on medical orders from PIVAS by clinical pharmacists can effectively improve the rationality of intravenous drug use.

PIVAS; Irrational drug use; Analysis of drug use

R969.3

A

1672-2124(2017)05-0673-03

2017-01-15)

*主管药师，硕士研究生。研究方向：临床药学与药物相互作用。E-mail：admirecao@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.036