门静脉系统血栓形成致出血性肠坏死死亡1例

李炳譞，黄金，王林林，李如波，官大威，朱宝利，赵锐

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.凌源市公安局，辽宁凌源 122500）

·案例报道·

门静脉系统血栓形成致出血性肠坏死死亡1例

李炳譞1，黄金2，王林林1，李如波1，官大威1，朱宝利1，赵锐1

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.凌源市公安局，辽宁凌源 122500）

法医病理学；血栓；门静脉；坏死；肠；死亡

1 案例

1.1 简要案情及病史摘要

刘某，男，53岁，某年3月21日，因“左上腹反复疼痛，加重3d”为主诉到当地医院就诊。查体：生命体征正常，左上腹压痛阳性，无明显反跳痛。辅助检查：尿淀粉酶595U/L，肌酸激酶同工酶23U/L，血常规示血小板48.5×109/L，血浆D-二聚体90.86mg/L。初步诊断：腹痛待查。

3月26日行胃镜检查诊断：十二指肠球后多发溃疡。当晚患者持续腹痛，呕吐咖啡样物。

3月27日15时许，患者出现面色苍白，神志不清，血压9.9/6.3kPa（74/47mmHg），呼吸微弱，经抢救无效，临床死亡。

1.2 尸体检验

死后尸体冷藏并于48h内进行尸体解剖。

尸斑呈淡紫红色。腹腔内可见暗紫红色稀薄血性液体500mL。腹腔内大网膜聚集于上腹部，大网膜下缘出血，质地变硬。十二指肠、空肠及回肠肠壁弥漫增厚、出血、水肿，空肠肠系膜近肠壁处带状出血。肝切面门静脉分支内见血栓栓子（图1）。胃内可见紫黑色黏稠血液300 mL，胃黏膜光滑，皱襞展平，黏膜下静脉扩张、淤血。十二指肠黏膜广泛性出血，球部黏膜局部点状凹陷。小肠肠腔内含有650mL紫黑色黏稠血液，无食物性肠内容。升结肠肠腔内100mL紫黑色黏稠血液。组织病理学检验：十二指肠黏膜层灶状炎症细胞浸润伴出血，以淋巴细胞和中性粒细胞为主；大网膜内静脉、十二指肠浆膜下静脉、脾内静脉、小肠肠壁静脉内见血栓形成，小肠壁弥漫出血、坏死伴肠壁散在中性粒细胞和淋巴细胞浸润。肺呈淤血性改变。其他各器官未见异常。心血、胃内容物及尿液中未检出常见毒（药）物成分。

图1 肝门静脉肝内分支血栓形成

2 讨论

门静脉血栓形成（portal thrombosis，PT）是指发生于肝门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，以肠系膜上静脉血栓形成为多见，占肠道缺血性疾病的5%～15%[1]。本例尸体解剖见十二指肠、小肠呈出血性坏死的改变，胃肠道内、腹腔内积存血性液体，组织病理学检验见门静脉系统中，包括大网膜内静脉、十二指肠壁内静脉、脾内静脉、小肠壁静脉均检见血栓形成。因此，本例系因肝门静脉系统内血栓形成，继发出血性肠坏死、肠腔积血而死亡。其机制一方面是肠壁出血性坏死，坏死物质吸收引起的中毒性休克，另一方面与大量的漏出性出血引起低血容量性休克有关。门静脉血栓形成起病多隐匿，缺乏典型症状或体征，症状与体征的不符易导致诊治的延误，甚至引起死亡[1]。门静脉血栓形成急性期可引起上消化道出血，如累及肠系膜静脉，则可出现局限性腹泻、血便、腹膜炎、麻痹性肠梗阻等症状；慢性患者可出现一系列门静脉高压的表现，交通支代偿性扩张，引起消化系统静脉曲张，甚至破裂出血。本例死者生前住院时表现为腹痛、左上腹压痛，后期出现呕吐咖啡样物，提示消化系统有出血，符合门静脉血栓形成急性期的表现。由于门静脉血栓形成并无典型的特征性临床表现，易出现漏诊。临床上当怀疑有门静脉血栓时，除进行血液和抽腹水检查外，超声与CT、MRI等影像学手段有助于诊断，CT对肠系膜静脉血栓的诊断准确性可达90%以上[2]，但如需确诊，则依赖于血管造影与MRI。

门静脉血栓的发生原因很复杂，半数以上病例病因不明，主要有炎症性、肿瘤性、凝血功能障碍性、腹腔手术后、外伤性及原因不明性等。原发性门静脉血栓形成多与血液高凝状态有关；继发性肠系膜静脉血栓形成患者中，门静脉高压、门静脉血流淤滞、周围静脉炎、腹腔炎症性疾病、腹部大手术是主要因素，且以脾切除术后为常见[3]；另外，局部感染灶、门静脉系统损伤、腹腔肿瘤和肝硬化等是引起门静脉血栓形成的常见因素，可能还与妊娠（特别是子痫）、口服避孕药等有关。静脉血栓形成后可向近远端继续蔓延。当受累肠曲的静脉回流完全受阻时，肠管充血、水肿，浆膜下先点状出血，后扩散成片。肠壁和肠系膜增厚水肿，继之肠曲发生血性梗死呈暗紫色，大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔。静脉急性闭塞还可反射性引起内部器官动脉的痉挛和血栓形成，加速肠坏死的过程。最后导致低血容量、感染（中毒）性休克。本例D-二聚体增高，提示存在高凝状态，而且十二指肠溃疡、病变部位活检等局部损伤可能与本例门静脉系统内血栓形成存在一定的关系。

门静脉血栓形成继发出血性肠坏死的法医病理学鉴定在实践中并不多见，Okuda等[4]对247728例患者的尸检结果，门静脉血栓栓塞的发生率为0.5489%。另外，Ogren等[5]于2006年报道了23796例瑞典人的尸检结果，发现254人有门静脉血栓，患病率约为1%，在发展中国家由于腹腔感染发生率较高，门静脉血栓更为多见。这些资料显示，门静脉血栓并不罕见。在我国即使65岁以上老年人中有1%的患病率，人数也可能超过百万。造成较为少见的原因可能是部分血栓或有较好侧支循环的患者不出现症状或仅有腹痛、腹胀等模糊症状。本例通过组织病理学检验确诊门静脉系统内血栓形成，而在尸体解剖检验中仅在肝门静脉分支内检见血栓形成，未对肝外门静脉分支进行检查，存在一定的不足。因此，在法医学实践中，如遇到肠壁和肠系膜节段性出血、坏死应考虑到门静脉及其分支血栓形成的可能，在尸体解剖时除认真对肠壁和肠内容物进行检查外，还需对门静脉及其分支原位进行剖开检查，以确认血栓形成的位置和原因，有助于对该种疾病进行更精确的诊断和分析。

[1]Kumar S，MG S，Kamath P.Mesenteric venous thrombosis[J].N Engl J Med，2001，23（345）：1683-1688.

[2]Kocher G，Himmelmann A.Portal vein thrombosis（PVT）：a study of 20 non-cirrhotic cases[J].Swiss Med Wkly，2005，135（25-26）：372-376.

[3]Duran R，Denys AL，Letovanec I，et al.Multidetector CT features of mesenteric vein thrombosis[J].Radiographics，2012，32（5）：1503-1522.

[4]Okuda K，Ohnishi K，Kimura K，et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients[J].Gastroenterology，1985，89（2）：279-286.

[5]Ogren M，Bergqvist D，Björck M，et al.Portal vein thrombosis：prevalence，patient characteristics and lifetime risk：a population study based on 23，796 consecutive autopsies[J].World J Gastroenterol，2006，12（13）：2115-2119.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.023

1004-5619（2017）03-0314-02

2015-12-09）

（本文编辑：邹冬华）

国家自然科学基金资助项目（81372943，81102156）；辽宁省高等学校杰出青年学者支持计划资助项目（LJQ2015119）

李炳譞（1990—），男，硕士研究生，主要从事法医病理学研究；E-mail：425716445＠qq.com

赵锐，男，副教授，博士研究生导师，主要从事法医病理学教学、科研和鉴定；E-mail：zhaorui＠mail.cmu.edu.cn