格林-巴利综合征继发肺动脉栓塞致死1例

于天水，百茹峰，张海东，李明，鄂晓霏，刘冉，梁德明，殷辰吉

（1.2011计划司法文明协同创新中心，北京 100088；2.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100192）

格林-巴利综合征继发肺动脉栓塞致死1例

于天水1，2，百茹峰1，2，张海东1，2，李明1，2，鄂晓霏1，2，刘冉1，2，梁德明1，2，殷辰吉1，2

（1.2011计划司法文明协同创新中心，北京 100088；2.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100192）

法医病理学；格林-巴利综合征；肺栓塞

1 案例

1.1 简要案情

某男，47岁，某日与他人发生矛盾，被人用砖头打伤头部，伴有流血，伤后无昏迷，伴有头痛、头晕、心慌，恶心未吐，无肢体抽搐，无大小便失禁。就诊于当地某医院，急诊行头颅CT未见颅内出血及颅骨骨折，给予缝合头皮裂伤、肌注破伤风抗毒素、补液等对症治疗，患者头痛、头晕症状仍明显。入院完善相关检查，给予消肿、改善脑循环等对症治疗，患者头部伤口对合良好。伤后第5天诉头痛、头晕及伤处疼痛好转，出院。伤后第7天开始出现全身乏力及四肢麻木，以右上肢为明显。伤后第11天就诊另一家医院，查体见右侧肢体活动不灵，上肢肌力2级，下肢肌力3级；双侧巴彬斯基征（-），颈软无抵抗，脑膜刺激征（-）。肌电图显示左腓总神经F波未引出，右腓总神经F波出现率低、潜伏期延长等。

伤后第15天家属要求转院，进入另一家医院继续治疗，查体见神清，憋气，言语声音小，费力。双侧周围性面瘫（右侧重），伸舌居中，双上肢肌力0级，双下肢肌力1级，腱反射对称减弱，病理征（-）。患者凝血酶原时间13.5s、活化部分凝血活酶时间46s、纤维蛋白原7.15g/L、D-二聚体含量明显升高。心电图示，患者窦性心动过速，非特异性ST段异常。腰穿脑脊液检查结果显示，细胞总数5×106/L，白细胞2×106/L，糖82mg/dL，氯108mmol/L，蛋白164mg/dL。伤后第18天昏迷，血气分析结果显示PO2206mmHg、PCO214.9kPa（112mmHg）、pH 7.202，于当天死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：成年男性尸体，营养中等，发育正常。右额部皮肤可见一瘢痕，大小4.6 cm×0.2 cm，内上外下走行。腰部第3、4腰椎椎间隙处皮肤可见一处穿刺针痕。余未见异常。

尸体解剖：右额部皮肤疤痕对应处头皮下出血，大小1.3cm×0.7cm，余未见异常。逐层分离颈部皮肤、皮下、肌肉、双侧颈丛及膈神经、臂丛；提取双侧第8～10肋肋间肌；胸腹腔器官联合取出后，分离腰大肌，其深面可见腰丛；分别从左、右腋窝外侧壁沿肱二头肌内侧沟至肘窝内侧切开皮肤及皮下组织，分离肌肉，可见双侧正中神经和尺神经；尸体俯卧位，项背腰部正中纵向切开皮肤及皮下组织，剥离肌肉，依次打开颈段、胸段及腰段脊髓腔，硬脊膜完整，剪断双侧脊神经根，取出全段脊髓及部分马尾，共长45cm；分别从双下肢腘窝上方正中至踝部背侧切开皮肤及皮下组织，分离腘窝处肌肉，可见双侧坐骨神经、胫神经及腓总神经；横断双侧小腿后群肌肉，从横断的静脉内突出坚实呈香肠样游离的血栓样物，表面粗糙。冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉主干管壁粥样硬化斑块形成，管腔狭窄Ⅱ～Ⅲ级。右下叶肺动脉内条状血栓样物阻塞，血栓样物表面粗糙。右肺下叶可见肺出血实变区，大小4.0cm×4.5cm×5.0cm。

组织病理学检验（图1A～D）：（1）颈、胸及腰段脊髓白质结构疏松，部分脊神经根神经纤维髓鞘脱失；（2）颈丛、臂丛及腰丛神经束膜玻璃样变，局灶性神经束膜可见少量炎症细胞浸润，部分神经纤维髓鞘脱失；（3）膈神经、正中神经、尺神经、坐骨神经、胫神经及腓总神经部分神经纤维髓鞘脱失，局灶性小血管周围可见少量炎症细胞浸润；（4）肋间肌、三角肌前束及小腿后群肌肉（腓肠肌和比目鱼肌）局部肌纤维纤细，萎缩，伴少量炎症细胞浸润，散在灶、片状间质出血；肌间神经纤维断裂，节段性溶解，并可见吞噬细胞浸润；双侧小腿深静脉内可见血栓，小静脉扩张、淤血；（5）弥漫性肺泡壁毛细血管及间质小静脉扩张、淤血，右下叶肺动脉内可见血栓；部分肺泡腔内充满均质粉染物；右肺下叶肺泡腔及肺间质可见出血、血浆蛋白性渗出等，局部红细胞崩解，肺组织结构破坏。

劳克坚牢蓝（Luxol fast blue，LFB）髓鞘染色（图1E～H）：颈、胸及腰段脊髓，颈丛、臂丛及腰丛，膈神经、正中神经、尺神经、坐骨神经、胫神经及腓总神经，小腿后群肌肉（腓肠肌和比目鱼肌）肌间神经部分髓鞘染色不均，呈半环状，部分髓鞘完全不着色，呈空白区。

法医病理学诊断：（1）头皮裂伤缝合术后；（2）格林-巴利综合征，继发四肢肌肉萎缩；（3）右下叶肺动脉血栓栓塞，双侧小腿深静脉血栓形成；（4）肺出血性梗死，肺淤血、水肿；（5）冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ～Ⅲ级。

图1 组织病理学检验结果

2 讨论

格林-巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）又称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，是一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合征[1，2]。大约2/3的GBS患者发病前有急性感染史，最常见的是上呼吸道感染症状，从感染到出现GBS症状的潜伏期为1～3周，平均潜伏期为11d。目前GBS发病机制倾向于细菌或病毒感染导致机体免疫功能失常，激活了细胞免疫和体液免疫，导致周围神经脱髓鞘而发病。常见的细菌和病毒有空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体等[3，4]。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。神经电生理检查应用于GBS诊断已有50多年，是GBS重要的诊断标准之一。研究[5]数据表明，大约85%的GBS患者早期就有神经电生理方面的改变，未发生改变的患者在接下来1～2周内复查，大部分都会出现相应的变化。其中，F波主要反映近端的神经传导，GBS发病早期仅累及神经根或近端神经时，测定远端的神经传导速度正常或减慢不明确，F波即可出现异常，因此F波对GBS早期诊断有重要意义。研究[6]表明，77%的患者出现F波潜伏期延长或出现率异常，此组患者最早在发病第5天即可检测到F波异常，而此时运动传导却正常，此现象反映了近端神经的脱髓鞘现象。在本案例中该男伤后第11天肌电图显示左腓总神经F波未引出，右腓总神经F波出现率低、潜伏期延长等改变，提示双下肢腓总神经脱髓鞘病变。此外，本案例脑脊液细胞总数5×106/L，白细胞2×106/L，蛋白164mg/dL，表现为脑脊液蛋白-细胞分离现象，上述均符合GBS的临床特点。

本案例该男生前未做肌肉神经活检，所以尸检时重点提取了脊神经根（颈、胸和腰段脊髓）、神经丛（颈丛、臂丛和腰丛）、周围神经（膈神经、正中神经、尺神经、坐骨神经、胫神经和腓总神经）以及肌间神经（肋间肌、三角肌前束、腓肠肌和比目鱼肌），并对其进行HE染色，显示髓鞘脱失，同时伴有吞噬细胞浸润，神经束膜和小血管周围可见炎症细胞浸润。常规HE染色可以观察到神经元和神经纤维的全貌，但其细微结构和某些特殊成分则需要特殊染色来显示。LFB是国际上认可的髓鞘染色剂，呈蓝色，颜色亮丽，层次分明，界限清楚，分辨力高，能更好地显示髓鞘及组织结构[7]。因此，在本案例中对上述神经使用该方法，见部分髓鞘染色不均，呈半环状，部分髓鞘完全不着色，呈空白区。上述符合GBS多发性神经根及神经炎性脱髓鞘的组织病理学改变。

目前，国内外关于颅脑外伤后引起GBS报道较为少见。1987年，Duncan等[8]首次报道了一位61岁男性因高坠造成广泛性右额顶叶脑挫伤和硬脑膜下血肿，后发生GBS。自从1994年我国首次报道脑外伤后出现GBS案例[9]之后，又有多位学者发表了类似案例[10-12]。这些案例有一个共同特征，就是颅脑损伤严重，如颅骨骨折、脑挫裂伤或硬脑膜下出血、血肿等。颅脑外伤后出现GBS的原因可能是正常人体内存在少量抗髓鞘抗体，严重颅脑损伤破坏了血脑屏障，抗体进入脑内以及伤后免疫机制紊乱、抗髓鞘抗体增多等。但是本案例该男右额部皮肤仅见一处瘢痕，双侧颞肌、颅骨、硬脑膜外、硬脑膜下以及脑组织未见损伤；CT检查未发现颅内存在明确异常，上述表明其头部外伤程度尚轻，未见由此次外伤引起GBS的依据，更无法直接引起死亡。

根据组织病理学检验可见，本案例该男所患GBS已累及膈神经和肋间神经，并继发肋间肌萎缩。上述病变可致呼吸肌麻痹和呼吸困难。呼吸肌麻痹引起的通气障碍性呼吸衰竭是GBS致死的主要原因[13]。此外，由于该男GBS还累及坐骨神经、胫神经和腓总神经等，使其双下肢肌力下降，肢体活动不利，双下肢静脉血液流动不畅。尸检时在双侧小腿深静脉管腔内发现了游离血栓栓子。当静脉压发生急剧变化或血流量明显增加时，如长期卧床后突然活动等，可使血栓部分或全部脱离，血栓脱落后可迅速通过静脉系统阻塞肺动脉分支。根据尸体解剖及组织病理学检验可见，本案例该男右下叶肺动脉内条状血栓样物阻塞，血栓样物表面粗糙，呈右下叶肺动脉血栓栓塞所见。根据血栓栓子形态学所见，表明引起右下叶肺动脉血栓栓塞的栓子应来源于双侧小腿深静脉。该男还表现为右肺下叶出血性梗死的病理学改变。上述病变进一步加重呼吸功能的障碍。最后，根据其发病情况、临床表现以及实验室检查结果发现，该男不仅四肢无力、麻木，而且还伴憋气感。同时血气分析结果显示pH 7.202， PCO214.9 kPa（112 mmHg），上述均符合呼吸功能障碍的临床特点。

综合以上分析，根据尸体解剖、组织病理学检验、LFB髓鞘染色并结合相关资料可以认定，本例符合患有GBS，继发右下叶肺动脉血栓栓塞、肺出血性梗死，导致呼吸、循环功能障碍而死亡。

[1]中华神经精神科杂志编委会.格林-巴利综合征诊断标准[J].中华神经精神科杂志，1994，27（6）：380.

[2]Skeie GO，Pandey JP，Aarli JA，et al.Autoimmunity to ryanodine receptor and titin in myasthenia gravis is associated with GM allotypes[J].Autoimmunity，1997，26（2）：111-116.

[3]Jacobs BC，Rothbarth PH，van der Meche FG，et al.The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barré syndrome：a case-control study[J].Neurology，1998，51（4）：1110-1115.

[4]Ogawara K，Kuwabara S，Mori M，et al.Axonal Guillain-Barré syndrome：relation to anti-ganglioside antibodiesandCampylobacterjejuniinfectionin Japan[J].Ann Neurol，2000，48（4）：624-631.

[5]Hadden RD，Cornblath DR，Hughes RA，et al.Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome：clinicalassociationsandoutcome.Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group[J].Ann Neurol，1998，44（5）：780-788.

[6]阙玉梅.神经传导速度（Ncv）和F波在格林巴利综合征早期诊断中的价值[J].中国冶金工业医学杂志，2011，28（5）：540-541.

[7]莫静，邵玉红，瞿佳.三种视神经髓鞘染色法的比较[J].眼视光学杂志，2007，9（4）：271-272，276.

[8]Duncan R，Kennedy PG.Guillain-Barré syndrome following acute head trauma[J].Postgrad Med J，1987，63（740）：479-480.

[9]王惠娟，李明林，张国华，等.脑外伤后格林-巴利综合征一例报告[J].中华神经精神科杂志，1994，27（6）：367.

[10]明广峰，艾宇航，赵双平，等.脑外伤后合并格林-巴利综合征一例[J].中华神经外科杂志，2008，24（8）：640.

[11]Rivas S，Douds GL，Ostdahl RH，et al.Fulminant Guillain-Barré syndrome after closed head injury：a potentially reversible cause of an ominous examination.Case report[J].J Neurosurg，2008，108（3）：595-600.

[12]武晓玲，郝建萍，王淑珍，等.外伤、手术及神经节苷酯相关格林巴利综合征[J].中国医药指南，2013，（29）：88-89，90.

[13]符晓艳.格林巴利综合征呼吸道管理的研究进展[J].现代医药卫生，2008，24（3）：370-371.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.027

1004-5619（2017）03-0321-03

2016-05-11）

（本文编辑：张建华）

于天水（1982—），男，主要从事法医病理学教学、科研及鉴定；E-mail：30030005＠qq.com