急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术时机选择的Meta分析

朱一维，刘 莉，岳红双(遵义医学院附属医院，贵州 遵义，563000)

·论 著·

急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术时机选择的Meta分析

朱一维，刘 莉，岳红双
(遵义医学院附属医院，贵州 遵义，563000)

目的：系统评价腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗急性胆囊炎的最佳手术时机。方法：通过计算机检索万方、中文科技期刊、中国知网等数据库，查找所有比较早期与延期行LC治疗急性胆囊炎疗效的随机对照试验中文文献，检索时限为建库至2016年8月，按照纳入、排除标准由两名独立的研究人员进行文献选择、数据提取及质量评价，使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入15项研究，总计2 325例患者。本研究所收集的数据经Meta分析提示，与延期LC相比，早期LC具有更低的中转开腹率[OR=0.55，95% CI(0.37，0.83)，P=0.004]、更低的并发症发生率[OR=0.64，95% CI(0.45，0.91)，P=0.01]、更短的手术时间[MD=-3.69，95% CI(-5.46，-1.92)，P<0.0001]，差异有统计学意义。结论：相较延期LC，急性胆囊炎发作72 h内早期行LC可降低中转开腹率、并发症发生率，缩短手术时间，可能是治疗急性胆囊炎的最佳手术时机。

胆囊炎，急性；胆囊切除术，腹腔镜；早期；延期

急性胆囊炎的治疗方法是行胆囊切除术。近年，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectiomy，LC)发展迅速，治疗急性胆囊炎的疗效值得肯定，目前临床上急性胆囊炎行LC的手术时机选择主要有两种，炎症早期(发作72 h内)行LC、先行抗感染治疗控制炎症后延期手术治疗[1]。尽管已有大量的研究、报道讨论了急性胆囊炎手术时机的利弊，但部分研究样本量较小，或对于两种手术时机的定义存在争议，且对于疗效的评价也存在差异，因此目前急性胆囊炎行LC的最佳手术时机仍无定论。本研究对国内相关文献进行Meta分析，目的在于确定急性胆囊炎患者行LC的最佳时机。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 文献检索数据库包括万方、中文科技期刊、中国知网等，检索时限为建库至2016年8月。采用主题词与自由词结合的方式，以“急性的胆囊炎”、“早期的”、“延期的”、“腹腔镜胆囊切除术”、“并发症”、“中转开腹”、“手术时间”为中文检索词，并根据数据库进行适当调整。

1.2 文献纳入标准 (1)临床诊断为急性胆囊炎并收治住院手术的患者；(2)随机对照试验；(3)试验旨在比较早期(起病72 h内)行LC与先抗感染治疗控制炎症后再延期手术的安全性与有效性，以确定急性胆囊炎患者行LC的最佳时机；(4)急性胆囊炎患者住院收治指征：突发右上腹痛、Murphy征(+)，体温>37.5℃，辅助检查提示胆囊结石，胆囊壁增厚或胆囊积液，不限患者的年龄、性别、种族；(5)观察指标：并发症发生率、中转开腹率、手术时间。

1.3 文献排除标准 (1)样本量较小，数据不全；(2)对于“早期腹腔镜手术治疗”定义不明；(3)非随机对照实验。

1.4 文献偏倚风险评估 根据改良Jadad质量评分表[2]，主要从研究序列的产生、分配隐藏、施盲与否及其他偏倚风险等方面评估。

1.5 资料提取与质量评价 文献筛选、文献偏倚风险评估均由2名研究人员独立进行，当两者意见相左时，通过讨论并咨询第3名研究人员的意见解决。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。纳入研究的异质性采用I2检验，如有同质性(P>0.05，I2<50%)，则使用固定效应模型分析；如有异质性(P<0.05，I2>50%)，则采用随机效应模型分析。对于计数资料采用优势比(odds ratio，OR)分析，对于连续性资料则采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)做合并统计量；分析均计算95%可信区间(confidence interval，CI)。

2 结 果

2.1 纳入的一般情况及特征 通过不同数据库的检索，获得中文文献318篇，通过阅读标题、摘要后得到32篇文献，通过阅读全文，去除重复发表、质量较低及不符合纳入标准的文献，最终15篇合格的文献被纳入本研究，共计2 325例患者，早期组(发病72 h内手术治疗)1 388例，延期组(先行抗感染治疗控制炎症后再延期手术治疗)937例。文献数据分组均采用随机分组，遵循随机方法，未说明分配隐藏；文献均未采用盲法。纳入文献的一般情况及改良Jadad质量评分见表1。

表1 纳入文献基本特征(n=15)

2.2 研究结果

2.2.1 中转开腹率 对各项纳入数据(13篇)[3-9，12-17]进行异质性分析(P=0.20，I2=25%)，显示纳入的研究相互间无明显异质性，使用固定效应模型，结果显示：菱形完全位于垂直线左侧，早期组中转开腹率较延期组更低，差异有统计学意义[OR=0.55，95% CI(0.37，0.83)，P=0.004],见图1。

图1 早期组与延期组治疗急性胆囊炎中转开腹率比较的Meta分析

2.2.2 并发症发生率 对各项纳入数据(13篇)[3-11,13-16]进行异质性分析(P=0.09，I2=36%)，结果显示研究间异质性不大，使用固定效应模型，结果显示：菱形完全位于垂直线左侧，早期组并发症发生率较延期组更低，差异有统计学意义[OR=0.64，95% CI(0.45，0.91)，P=0.01]，见图2。

图2 早期组与延期组治疗急性胆囊炎并发症发生率比较的Meta分析

2.2.3 手术时间 对各项纳入数据(11篇)[3-9,13-14,16-17]进行异质性分析(P=0.08，I2=41%)，结果显示研究间异质性不大，因此采用固定效应模型，结果显示，菱形完全位于垂直线左侧，早期组手术时间较延期组更短，差异有统计学意义[MD=-3.69，95% CI(-5.46，-1.92)，P<0.0001]，见图3。

2.3 发表偏倚 对以上研究结果绘制偏倚分析漏斗图，漏斗图基本对称，提示偏倚风险低，见图4～图6。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展，LC已成为急性胆囊炎的主要治疗手段。急性胆囊炎炎症期胆囊三角解剖关系模糊，术中存在导致胆管系统损伤的风险，因此，急性胆囊炎曾被认为是LC的手术禁忌证[18-19]。对于LC治疗急性胆囊炎的手术时机目前并未形成统一、行之有效的规范，因此尚不能作为常规术式用于急性胆囊炎的治疗[20]。如今，随着临床上腹腔镜技术的大量应用与发展，能熟练开展手术的术者队伍迅速壮大，LC已广泛应用于治疗急性胆囊炎，有前瞻性研究证实急性胆囊炎患者行LC是安全、有效的[21-22]。已有文献报道急性胆囊炎发作6周后胆囊及周围组织的炎症、充血较急性期明显缓解，是延期胆囊切除的最佳时机[23]，因此本研究中早期组的手术时间选择为症状发作72 h内，延期组选择先行抗感染治疗控制炎症后再延期行手术治疗。

图3 早期组与延期组治疗急性胆囊炎手术时间比较的Meta分析

图4 早期组与延期组治疗急性胆囊炎中转开腹率比较的Meta分析的偏倚分析

图6 早期组与延期组治疗急性胆囊炎手术时间比较的Meta分析的偏倚分析

曾有研究认为早期LC可能导致严重并发症，增加中转开腹率[24]，而由于先行抗感染控制炎症而延迟切除胆囊，使延期手术的操作成功率相对较高，中转开腹率可能比早期手术低。但本Meta分析认为，早期组中转开腹发生率较延期组更低。延期组手术时，虽然已控制胆囊的炎症，但术区大量纤维性粘连形成，胆囊三角解剖难度大，手术难度增加。而早期组尚未形成致密粘连，分离较易，不容易损伤血管及邻近组织，术中可尽早行胆囊减压，以利更好的暴露与操作，手术相对简单。

本研究中，早期组并发症发生率较延期组更低。LC的并发症主要包括胆道损伤、胆漏、切口感染、胆道残存结石等。其中胆道损伤可能导致胆道狭窄、瘢痕形成，需要再次手术治疗，是LC最严重的并发症之一，造成胆道损伤的原因在两种手术时机中不完全相同，延期组胆囊周围组织致密的纤维性粘连形成，导致胆囊暴露困难，术中分离时容易损伤胆管，早期组常由于水肿的胆囊在器械抓取时撕裂，术中胆道损伤的几率较小[25]。早期组手术时间明显短于延期组，可能由于延期组术中胆囊周围血管丰富、胆囊三角与网膜粘连需要细致解剖，分离时容易出血，显露不佳，影响手术视野，从而导致手术时间延长。

综上，与延期组相比，早期组的优势在于有效降低中转开腹率及并发症发生率，缩短手术时间，最终减轻患者的负担，提高患者生活质量。对于符合急性胆囊炎住院收治指征的患者，症状发作72 h内早期行LC相对合理、安全、有效。但本研究纳入的研究大部分为回顾性研究文献，偏倚是不可避免的，对于疗效的评价指标有限，因此还需要大样本、高质量的研究证实。

[1] Al-Mulhim AA.Timing of early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].JSLS,2008,12(3):282-287.

[2] Moller JT,Cluitmans P,Rasmussen LS,et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction [J].Lancet,1998,351(9106):857-861.

[3] 魏彬,蔡青山,王志峰,等.腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机及影响中转开腹的因素分析[J].肝胆外科杂志,2015,23(4):273-276.

[4] 付旭军,胡庆华,程金儒,等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的最佳时机及中转开腹的影响因素[J].西部医学,2015,27(7):999-1001.

[5] 王公明.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹的相关因素分析[J].山东医药,2011,51(23):104-105.

[6] 王晓军,王志力,郑立.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹手术的影响因素分析[J].疑难病杂志,2013,12(9):685-687.

[7] 邹华.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机选择及中转开腹因素研究[J].现代中西医结合杂志,2015,24(19):2102-2104.

[8] 刘卓文,徐国强.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术时机选择及中转开腹的影响因素研究[J].中国现代医生,2013,51(34):23-25.

[9] 柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析[J].中国全科医学,2013,16(3):260-263.

[10] 周帆,黄云峰,王光林.急性胆囊炎患者行急诊和延期腹腔镜胆囊切除术的安全性及有效性比较[J].新乡医学院学报,2016,33(5):429-430.

[11] 许军,翟博,关英辉,等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择(附647例分析)[J].中国实用外科杂志,2011,31(6):511-513.

[12] 王连武,赵军,崔洪尊.急性胆囊炎的治疗-附320例报告[J].当代医学,2010,16(6):82-83.

[13] 白文海,朱玉山,徐亚杰.急性胆囊炎患者的急诊腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2009,15(7):770-772.

[14] 彭吉祥,徐波,王纯忠,等.急性结石性胆囊炎急诊手术与延期手术的疗效比较[J].国际医药卫生导报,2009,15(14):32-34.

[15] 鲁兴平.急性结石性胆囊炎腔镜胆囊切除手术时机的选择[J/CD].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2016,16(43):48.

[16] 朱森林.急诊和延期腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的临床对比分析[J].安徽医院,2015,19(1):116-117.

[17] 魏旺.急诊和延期腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的临床效果对比[J].医药卫生,2016,1(2):10.

[18] Kum CK,Goh PM,Isaac JR,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Br J Surg,1994,81(11):1651-1654.

[19] Asoglu O,Ozmen V,Karanlik H,et al.Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis?[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14(2):81-86.

[20] Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91-97.

[21] Farooq T,Buchanan G,Manda V,et al.Is early laparoscopic cholecystectomy safe after the “safe period”?[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(4):471-474.

[22] 陈伟,陈浩,龚建平.腹腔镜胆囊切除术450例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(9):688-691.

[23] Gurusamy K,Samraj K,Gluud C,et al.Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Br J Surg,2010,97(2):161-168.

[24] Kum CK,Eypasch E,Lefering R,et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:is it really safe?[J].World J Surg,1996,20(1):43-49.

[25] 丛守会.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(6):447-449.

(英文编辑：柳悄然)

Ametaanalysisontimingoflaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitis

ZHUYi-wei,LIULi,YUEHong-shuang.

DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563000，China

Objective:To systematically evaluate the most suitable timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.Methods:The Chinese data of randomized controlled trials to compare early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis were searched in WANFANG,CNKI and Chinese Technology Periodical Database from establishment to Aug.2016.Data were selected,extracted and evaluated by two independent researchers according to inclusion and exclusion criteria.Meta-analyses were conducted using the RevMan 5.3 software.Results:Fifteen controlled clinical trials (n=2 325) were included.After meta-analysis,the data collected in this study suggested that compared with delayed laparoscopic cholecystectomy,early laparoscopic cholecystectomy was associated with a lower rate of conversion to laparotomy [OR=0.55,95% CI(0.37,0.83),P=0.004],a lower rate of complications [OR=0.64,95% CI(0.45,0.91),P=0.01] and shorter operation time [MD=-3.69,95% CI(-5.46,-1.92),P<0.0001],the differences were statistically significant.Conclusions:Compared with delayed laparoscopic cholecystectomy,early laparoscopic cholecystectomy within 72 h can reduce the rate of conversion to laparotomy,the rate of complications and operation time,and may be the most suitable timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.

Cholecystitis,acute;Cholecystectomy,laparoscopic;Early;Delayed

1009-6612(2017)06-0421-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.421

刘 莉，E-mail:li88li@yeah.net

朱一维(1991—)男，遵义医学院附属医院肝胆胰外科硕士研究生在读，主要从事胆道损伤方面的学习。

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2016-11-22)