两种胸腔镜手术术后临床疗效分析

罗向晖 豆亚伟 田伟 戴云 陈耀华 朱建飞

·医 技·

两种胸腔镜手术术后临床疗效分析

罗向晖 豆亚伟 田伟 戴云 陈耀华 朱建飞

肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，其发病率和死亡率增长迅速，严重危害人类生命健康[1]。目前最有效的方法之一为肺叶切除和系统淋巴结清扫。随着精准医疗的理念日益深入人心，单孔胸腔镜手术从2011年报道的世界上第一例单孔胸腔镜手术成功以来，更精细、更微创已成为胸外科不断追求的原则[2]。相比于传统的三孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜具有创伤更小、术后疼痛更轻等优点[3]。本文选取在我院接受胸腔肺癌根治术手术治疗的患者，随机分为单孔组和三孔组，比较两者对患者术后疼痛及生活质量的分析，探讨单孔胸腔镜手术在外科手术中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年1月-2016年1月在我院接受胸腔肺癌根治术手术治疗的100例患者进行分析，根据通道标准分为单孔镜组50例，三孔组50例。(见表1)。

二、纳入排除标准

1. 纳入标准

① 手术患者部分术前经支气管镜、穿刺病理确诊为非小细胞肺癌，部分术中先行病灶楔形切除，快速冰冻病理回报为肺癌后续行肺癌根治术；② 既往无外伤史或胸部手术史；③ 心肺功能可接受肺叶切除术，术前吸烟患者严格戒烟并行抗感染祛痰治疗一周以上时间，贫血患者术前纠正贫血；④ 术前胸部CT显示肿瘤直径不超过5cm，且局限于1个肺叶内，可通过胸腔镜完成手术；⑤ 术前合并症得到有效控制；⑥ 术前行支气管镜检查，肿瘤未出现主支气管开口，可进行肺叶切除术。

2. 排除标准

① 中央型肺癌已扩散至肺门、主支气管等重要结构；② 术前存在肿瘤远处转移或心肝肾功能差等手术禁忌症；③ 术中中转开胸患者；④ 术后因出血等并发症需再次进行手术的患者或术后住院时间超过两周的患者。

表1 两组患者的各项指标

三、手术方法

两组患者均行复合静脉麻醉和硬膜外麻醉，双腔气管插管，单肺通气，侧卧位。① 单孔组中若肺癌位于肺上叶及中叶的患者取术侧腋中线与腋前线之间第4肋间、肺癌位于肺下叶的患者取术侧第5肋间为手术切口，长约3-4cm，切开皮肤后，沿中部切断肋间肌，置入胸腔镜，所有手术器械均经切口进入，切口置入软质切口保护套，在腔镜的视野下完成肺叶切除及清扫系统性淋巴结，术毕在此切口留置胸腔引流管并放置到胸顶，于腋后线第7-8肋间放置深静脉双腔管。② 三孔组将腋中线第7肋间置1-1.5cm的切口为观察孔，将肩胛线第7或第8肋间置1cm的切口为副操作孔，将腋前线第3或第4肋间置2cm的切口为主操作孔，置入不同规格的Trocar，术毕可在主操作孔及观察孔各留置一根引流管，也可于观察孔留置一根引流管，多剪侧孔并送至胸顶。③ 按照中国原发性肺癌诊疗规范(2015版)[4]的规定，所有患者均行标准肺及系统性淋巴结清扫，左侧清扫范围为L4、5-10组及肺内淋巴结，右侧必须包括 R2-4、7-9组及肺内淋巴结，所有患者术后均使用镇痛泵静脉自控，给予舒芬太尼镇痛。④ 术后依据胸外科常规处理办法，鼓励患者下床做复建活动，48h后停止镇痛泵给药。当胸部CT显示双肺复张良好并且胸管引流量小于150mL，色非血性时可拔除胸管。

四、观察指标

统计两组围手术期的指标包括手术时间、手术出血量、术后引流量、淋巴结清扫数、术后拔管时间、术后住院天数、并发症发生率及术后疼痛评分和患者生活质量评分等。其中术后评分采用视觉模拟评分法(vision analogue score, VAS)[5]，由患者在术后第1天，第3天，第7天采用盲法划线测量并记录评分。其中分值在0分至10分之间，分别代表无痛到难以忍受的剧烈疼痛，患者可根据自己的疼痛感受指出直线上的疼痛分区，其反面相对应的数值即为疼痛评分值。患者的生活质量评分(Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung, FACT-L)[6]由肺癌治疗功能性量表来评估，FACT-L问卷量表有五个组成部分，分别是患者的社会/家庭状态、生理状态、情感状态、功能状态、及肺癌相关症状，其中又分为不同的简单的小条目，患者根据自身情况勾选并评分，0分-4分代表积极的正向条目，4分-0分代表不良的负面条目，得分越高表示生活质量越好。由医护人员在患者术前和术后三个月完成量表的评分，并对患者术后切口的恢复程度进行满意度的回访。

五、统计学方法

结 果

一、两组患者手术一般情况及术后并发症发生率的比较

两组均无围手术期死亡的患者。两组患者围手术期的各项指标比较时：单孔组和三孔组在手术出血量、淋巴结数之间无统计学意义(P>0.05)；单孔组的手术时间明显多于三孔组，三孔组胸管留置时间和术后住院时间明显多于单孔组，差异具有统计学意义(P<0.05)。对于两组的并发症发生率之间的比较显示，两组术后并发症发生率无统计学意义，P>0.05。(见表2)。

表2 两组患者手术后各项指标及术后并发症发生率的比较

二、两组患者术后疼痛得分的比较

在患者的疼痛评分表中显示，单孔组和三孔组患者在术后一周差异无统计学意义(P>0.05)，但单孔组术后一天和术后三天的疼痛评分[(4.78±1.34), (5.34±1.08)]均低于三孔组[(4.02±1.35), (4.57±1.02)]，差异具有统计学意义，P<0.05。(见表3)。

表3 两组患者术后VAS疼痛评分

三、两组患者手术前后生活质量的比较

本研究评估两组患者生活质量从躯体功能、角色功能、社会功能、肢体疼痛、情绪功能和精神健康六个方面进行。总体生活质量单孔组在手术前的生活质量评分为107.38±4.32，手术后为134.18±4.54，三孔组手术前的生活质量评分为107.45±2.81，手术后132.16±4.21，两组患者在手术前的生活质量差异不大，比较无统计学意义(P>0.05)；经过术后3个月的随访显示，单孔组患者在角色功能、社会功能、情绪功能和精神健康方面与三孔组比较无统计学意义(P>0.05)；但单孔组患者在躯体功能、肢体疼痛方面评分明显高于三孔组，且单孔组的总体生活质量明显高于三孔组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

肺癌绝大多数起源于支气管黏膜上皮，故又称为支气管肺癌。世界各国的肺癌的发病率和病死率都逐年上升，特别是工业发达的国家，其中男性肺癌的死亡率高于女性[7]。我国近年来肺癌的发病率也呈上升姿态。肺癌的病因至今无法阐述清楚，大量的研究显示，长期大量吸烟极易引起肺癌的发生[8]。目前手术作为肺癌的第一选择，随着胸外科大力推崇微创外科理念加上科技的进步，使胸腔镜逐步推陈出新，“精准医疗，快速康复”的医学理念逐步成为胸外科的主题。目前经过临床手术的逐步摸索，多孔胸腔镜技术已经被广泛普及。近年来，随着单孔胸腔镜手术的成功，其在临床上的应用逐渐发展起来[9]。相较于传统的多孔胸腔镜手术，单孔手术取消了位于腋中线的观察孔和位于腋前线的副操作孔，将操作孔选在腋前线与腋中线之间，根据患者目标病灶的位置和患者的体型选取第4或第5肋间的具体位置[10]。

肺癌根治的标准术式为“肺叶切除+系统性纵隔淋巴结清扫术”，但传统的手术会对机体造成较大的创伤，现代科学的发展方向是在保证手术安全有效的前提下尽量减小手术创伤[11]。本研究通过比较单孔组和三孔组胸腔镜手术术后各种参数，总结单孔胸腔镜手术的治疗效果。

一、两组患者手术一般情况及术后并发症发生率的比较

本研究中两组在手术方式和淋巴结清扫个数方面较为相似，术中出血量、淋巴结数及并发症的发病率方面均无明显差异，说明单孔组和传统的三孔组一样，可在不增加手术风险的前提下完成手术过程。但单孔组的手术时间较三孔组长，可能是因为手术的操作平面变小，所有器械在一个孔道中相互干扰，手术操作者需要一定的时间适应与三孔操作的差异性并进行调整。有研究报道称单孔组和三孔组手术操作所用的时间基本一致[12]，其原因可能是因手术者对单孔操作已经熟练掌握，相信随着单孔胸腔镜器械的改进和技术的进步，其手术时间会进一步缩短。三孔组由于手术创伤大，造成胸管留置时间和术后住院时间明显多于单孔组。通过比较，基本上确定单孔组手术的安全性。

二、两组患者术后疼痛得分的比较

术后疼痛一直是围绕在患者和胸外科医生中的常见问题，本研究在患者的疼痛评分表中显示，单孔组和三孔组患者在术后一周差异无统计学意义，但单孔组术后一天和术后三天的疼痛评分[(4.78±1.34), (5.34±1.08)]均低于三孔组[(4.02±1.35), (4.57±1.02)]，差异具有统计学意义。表明单孔组更能减轻患者的术后疼痛。患者常在术后咳嗽时达到最大峰值，卧床休息能使患者的疼痛值降低。导致术后疼痛的主要原因[13]主要是因为手术造成肋间神经损伤，单孔组因在肋间只有一个切口，使肋间神经受损概率降到最低；中部切断肋间肌使其不能紧贴下一肋上缘，从而降低操作时手术器械损伤肋骨骨膜的概率；切口处的软质保护套也能避免胸腔镜对肋间神经及骨膜的挤压[14]，这些措施都有利于降低患者的术后疼痛，使其有效咳嗽能力增强，肺复张进而清除胸腔内残腔，有助于降低单孔组胸管置管时间[15]。这些措施的实施有助于患者尽早恢复健康，缩短住院时间。

三、两组患者手术前后生活质量的比较

本研究果显示两组患者在手术前的生活质量差异不大，比较无统计学意义；经过术后3个月的随访显示，单孔组患者在角色功能、社会功能、情绪功能和精神健康方面与三孔组比较无统计学意义；但单孔组患者在躯体功能、肢体疼痛方面评分明显高于三孔组，且单孔组的总体生活质量明显高于三孔组，差异具有统计学意义。结果表明单孔组能明显改善患者术后短期生活质量。其原因可能为手术切口数减小及术后疼痛的降低，使患者主观意愿上更能接受单孔胸腔镜术式，患者对该术式能降低对机体的创伤的满意度，反映出患者更易于接受该术式，有助于患者术后恢复积极向上的正面情绪，尽早投入到正常的工作和学习中。

综上所述：单孔组有助于术后疼痛的降低及短期生活质量的提高，在外科手术中有更多的应用价值。

[1] Goldstraw P,Chansky K,Crowley J,et al.The IASLC Lung CancerStaging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J].J Thorac Oncol,2016,11(1):39-51.

[2] 邓豫,郝志鹏,付向宁.“精准医疗”理念下单孔VATS肺癌根治术的发展现状、应用细节和展望[J].中国肺癌杂志,2016, 19(6):371-376.

[3] 刘洪涛,姚杰,夏海峰,等.单孔全胸腔镜下肺癌根治术13例临床分析[J].江苏医药,2016,42(4):477-478.

[4] 支修益,石远凯,于金明.中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[S].中华肿瘤杂志,2015,37(1):67-78.

[5] 孟娟,张虹婷,刘锋,等.视觉模拟评分法与分级评分法在变应性鼻炎患者症状评估中的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(5):330-334.

[6] 郝志鹏,蔡奕欣,付圣灵,等.单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术对患者术后疼痛及短期生活质量的对比研究[J].中国肺癌杂志,2016,19(3):122-128.

[7] Brahmer J,Reckamp KL,Baas P,et al.Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer[J].N Engl J Med,2015,373(2):123-135.

[8] J?nne PA,Yang JC,Kim DW,et al.AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-small-cell lung cancer[J].N Engl J Med,2015,372(18):1689-1699.

[9] 张勇,张广健,付军科,等.单孔胸腔镜在孤立性肺结节诊治中的临床应用[J].现代肿瘤医学,2015,23(21):3117-3119.

[10]张海,吴昊,牟志民,等.单孔与三孔法电视胸腔镜治疗原发性肺癌效果的病例对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(4):346-351.

[11]王云.胸腔镜下不同术式肺叶切除术治疗早期NSCLC的手术效果对比研究[J].临床肺科杂志,2016,21(2):327-331.

[12]张正旭,黄大伟,宋传健,等.单孔法与三孔法胸腔镜肺大疱切除术疗效比较[J].武警医学,2014,25(10):1015-1017.

[13]张志波,何庆良,郑岩松,等.常规腹腔镜器械经脐单孔法与三孔法LC的临床对比研究[J].中国现代普通外科进展,2014,17(2):143-145.

[14]高俊,张继燃,叶年源,等.单孔与传统三孔腹腔镜阑尾切除术临床疗效的Meta分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(9):709-715.

[15]程亮,陈振强,于裕,等.单孔电视胸腔镜治疗老年人自发性气胸的临床疗效观察[J].现代生物医学进展,2014,14(34):6693-6696.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.046

710068 陕西 西安，陕西人民医院胸外科

朱建飞，E-mail:zjf2005@163.com

2016-11-16]