气管镜在气管切开患者拔管中的应用

李松明 张继先 王星翘

气管镜在气管切开患者拔管中的应用

李松明 张继先 王星翘

目的 探讨气管镜检查在气管切开患者拔管中的应用价值。方法 将我院2013年6月-2016年9月160例拟行拔管的气管切开患者随机分为两组，一组拔管前采用气管镜检查，一组采用传统的试堵管方式，两组患者均行血常规、胸部CT评估肺部感染情况，比较两组患者拔管成功率。结果 气管镜检查组发现有22例患者气管切开处的气管内壁有肉芽增生，1例气管切开上端的气管狭窄，2例气道内分泌物多，判断可拔管55例，实际成功率67.5%。传统方法判断可拔管的患者42例，实际成功率51.25%。两组比较有统计学差异P<0.05。结论 气管镜检查能准确判断气管切开患者拔管的可行性，风险小，成功率高，值得临床推广。

气管镜；气管切开；拔管

随着现代医学呼吸支持技术的发展，气管切开被越来越广泛地应用到各类急危重症患者。它可帮助患者获得长期有效的机械通气支持，并且维持呼吸道通畅[1]。但在气管切开方便了痰液引流的同时，患者气道缺少了上气道的加温、加湿及天然屏障功能，容易反复诱发下呼吸道的感染，因此待病情平稳后，能及时拔除气管套管，封闭气管切开口，可以减轻患者痛苦及减少肺部感染的发生率。传统的拔管方法，气道内情况不了解，存在拔管失败的风险；同时，如果气管内存在肉芽组织增生而未能及时采取内镜下治疗，后期气管瘢痕狭窄的风险和并发症将大大增加，我院将气管镜检查运用到气切导管拔管后，大大提高了拔管的成功率，减少了后期气管瘢痕狭窄的风险，现汇报如下。

资料与方法

一、 一般资料

选取我院2013年6月-2016年9月中气管切开大于3个月有拔管指征的患者160例，随机分为两组：气管镜组和堵管组，其中气管镜组80例，男性患者50例，女性患者30例；年龄27-78岁，平均年龄(62±2.5)岁；疾病类型：脑出血18例，颅脑外伤术后7例，脑梗死13例，重症肺炎20例，慢性阻塞性肺疾病22例；堵管组80例，男性患者46例，女性患者34例；年龄27-79岁平均年龄(64±2.8)岁；疾病类型：脑出血15例，颅脑外伤术后8例，脑梗死16例，重症肺炎22例，慢性阻塞性肺疾病19例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

入选患者标准：两组患者均原发病稳定，神志清楚，有自主咳痰能力及吞咽反射良好；呼吸平稳(18-20次/min)；痰少、稀薄；血氧饱和度达95%-100%；行血常规及胸部CT评估肺部感染基本控制。

气管镜组：于拔管前采用在使用利多卡因雾化麻醉的基础上，予咪唑安定0.05 mg/kg和芬太尼1-2μg/kg复合静脉麻醉方法[2]，分别经气管切开口及经鼻进镜，观察下呼吸道感染控制情况、痰液情况及气管切开口上方气管梗阻情况。痰液少、气道无梗阻者则判断为可拔管。

堵管组：采用传统的用胶布封堵气切导管口的方法，观察24小时患者心率、血压、血氧饱和度等变化情况，如生命体征平稳，无胸闷、心悸、喘憋等则判断为可拔管，反之则不能拔出。

拔管方法：拔管时，充分清理后鼻道、口腔、气管等处分泌物，松解套管系带,去除套管与创口间的纱布，0.5%聚维酮碘棉球消毒切口周围皮肤，拔除气管套管，再次消毒创口后蝶形透明敷料覆盖创口。

拔管成功的判断：两组患者拔管后48小时无胸闷、心悸、喘憋等不适。如遇拔管后不能耐受缺氧，心率增快，烦躁者，需及时重新置管。

器械：电子支气管镜: 日本 Fujifilm EB-470T;

三、统计学分析

结 果

气管镜组检查发现：气管切开口内壁肉芽增生22例，大小为0.4-1.3cm，平均(0.74±0. 25) cm。其中，距声门距离(4.00±0.75)cm，(见表2)，肉芽最大截面占气管管径大小0-1/3之间者5例，1/3-1/2之间者11例，1/2-2/3之间者6例(见表3)。镜下见局部黏膜充血，隆起状，病理检查为炎性肉芽组织；气管切开上端的气管狭窄1例，呈环状狭窄，气管内径仅为原气道1/2；气道内分泌物多2例；均判断不适合拔管。

判断可拔管55例，实际成功54例，拔管成功率67.5%(见表1)。

堵管组：试堵管成功42例，实际成功41例，拔管成功率51.25%。

表1 两组结果比较

*P=0.036<0.05

表2 肉芽组织距声门距离

表3 肉芽最大截面占气管管径大小

讨 论

气管切开术能及时有效地清除呼吸道内的分泌物，减少气道及生理无效腔，使吸氧更直接，避免了脑缺氧的恶性循环[3]。在抢救需要呼吸支持、机械通气的危重症患者中，应用越来越广泛[4]。但该手术破坏了气道的完整，使患者丧失了上呼吸道黏膜对吸入气体的加温、加湿和过滤的生理作用，容易发生感染、可能造成远期气管狭窄的并发症，因此待患者原发病控制，神志清楚，有自主咳痰能力后，应及时拔管，有利于患者早日回归社会。

本研究中气管镜检查组拔管成功率远远高于传统堵管组。其原因在于：气管镜检查可以直视气管内壁黏膜及分泌物情况，判断更直观，能更准确地判断拔管时机，并且气管镜镜下治疗能及时处理肉芽增生等良性狭窄，为成功拔管创造机会。传统堵管的方法，因为没有拔除套管，气管内径窄，相当于人为增加了气道阻力，使一部分可以拔管的患者被误判为不能拔管，且气管存在肉芽增生时，拔除套管后肉芽组织失去套管的支撑会堵塞气道，造成患者气流不畅、甚至窒息而再次置管。气管狭窄时，堵管风险更大，尤其是较大、质脆的肉芽肿，若未及时发现和处理，将可能危及患者生命[4]。

在气管镜组中我们观察到，患者肉芽增生的发生率高达27.5%，值得我们重视。气管切开操作可能出现气管损伤；套管对气管壁存在的反复摩擦；长期带管、昏迷、咳嗽反射弱，需长期吸痰，吸痰刺激[5]；呼吸道反复的感染[6]，这些都是促进气管切开患者肉芽增生的常见原因。在今后的工作中我们应该避免上述情况，减少肉芽增生的发生。

综上，在气管切开患者拔管前气管镜检查能准解气道情况，做出准确判断，提高拔管成功率，安全有效，值得临床推广。

[1] 王俊喜，喻国冻，陈乾美．气管切开术1063例中并发症的产生种类及原因分析[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2015,29(6): 43-44．

[2] 黄丽莉，徐浩．清醒镇静技术在气管镜诊疗中的应用[J]．临床肺科杂志，2012，17(6): 1150-1151.

[3] 金玲，张宇，汤玮，等．气管切开临床分析177例[J]．同济大学学报(医学版)，2013,34(6):92-95.

[4] 齐玉琴，陈雪松，张兴虎，等．80岁以上老年人气管切开术后并发气管内肉芽肿临床分析[J]．实用老年医学，2011，25(6): 480-482．

[5] 张伟红，兰金山，潘秋兰，等．一次性气管套管置入后呼吸困难的临床分析[J]．实用医学杂志，2010，26 (8): 1460-1461．

[6] 陈郑礼，王光毅，来世辉，等．吸入性损伤气管切开后肉芽组织增生致气管狭窄一例[J]．中华烧伤杂志,2012,28(3):195-196.

Application of tracheoscopy in extubation of patients with tracheotomy

LI Song-ming, ZHANG Ji-xian, WANG Xing-qiao.

Department of Respiration, Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Wuhan, Hubei 430015, China

Objective To investigate the value of tracheoscopy in extubation of patients with tracheotomy. Methods An analysis was conducted on 160 extubation patients with tracheotomy in our hospital from June 2013 to September 2016. The study group was given tracheoscopy before extubation, and the control group was given traditional test tube plugging before extubation. Blood routine test and chest CT were conducted to assess the situation of lung infection for comparing the success rate of extubations. Results In the study group, 22 cases were found with granulation hyperplasia on the inwall at trachea incision, 1 case of tracheostenosis at the upper part of trachea incision, 2 cases of increased airway secretion. 55 cases were judged as being ready for extubation, and the actual success rate was 67.5%. As to the traditional method, 42 cases were judged as being ready for extubation, and the actual success rate was 51.25%. The statistical difference between the two groups wasP<0.05. Conclusion Tracheoscopy is effective in accurately judging the feasibility of extubation in patients with tracheotomy, with a low risk and a high success rate, so it is worthy of being used in clinical applications.

tracheoscopy; tracheotomy; extubation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.028

430015 湖北 武汉，湖北省中西医结合医院、湖北中医药大学附属新华医院、湖北省职业病医院呼吸内科

张继先，E-mail：Lsmn6666@sohu.com

2017-03-09]