慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗的认知度及其了解情况的影响因素研究

刘志涛，于德华*

·论著·

·专题研究·

慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗的认知度及其了解情况的影响因素研究

刘志涛1,2，于德华1,2*

目的 探讨上海市杨浦区慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗的认知度及其了解情况的影响因素。方法 本研究采用抽样调查的方法，2016年10月—2017年2月抽取上海市杨浦区社区卫生服务中心2家，三级乙等医院1家，采用自制调查问卷对上海市杨浦区部分慢性便秘患者进行调查，Cronbach′s α系数为0.768。结果 共发放问卷240份，回收有效问卷219份，有效回收率91.25%。完全不了解慢性便秘分级诊疗的患者占48.9%,较了解及了解不多的患者分别占16.9%、34.2%。多因素Logistic回归分析结果显示，患者的年龄(20～60岁)、文化程度、近1年去社区卫生服务中心就医次数为慢性便秘患者慢性便秘分级诊疗了解情况的影响因素(P<0.05)。结论 上海市杨浦区慢性便秘患者对分级诊疗认知度低，年龄、文化程度、近1年去社区卫生服务中心就医次数是慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗了解情况的影响因素。社会及医疗机构应加大对慢性便秘分级诊疗的宣传力度，提高患者对社区卫生服务中心的认知度，以慢性便秘社区卫生服务中心首诊为突破口推进慢性便秘分级诊疗制度的落实。

便秘；诊疗工作管理，医学；分级诊疗

刘志涛，于德华.慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗的认知度及其了解情况的影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(21)：2568-2572.[www.chinagp.net]

LIU Z T,YU D H.Level of awareness of the hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation and associated factors in chronic constipation patients[J].Chinese General Practice，2017，20(21)：2568-2572.

2016-12-21国务院常务会议确定了“十三五”医药卫生体制改革的重点任务,其一就是以基层首诊为导向，大力推广家庭医生签约服务，争取2017年在85%以上的地市开展多种形式的分级诊疗试点工作[1]。在此背景下，本研究拟探索上海市杨浦区慢性便秘患者对分级诊疗制度的认知度及其了解情况的影响因素，并提出相应措施建议。

《中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉)》[2]指出，慢性便秘的诊治应根据患者病情严重程度进行分级诊断、分层治疗，正确且合理的诊治可以提高治愈率及患者满意度。而有别于分级诊疗在医疗制度和模式上的概念，慢性便秘分级诊疗是以便秘的三级诊治原则为基础，以分级诊疗制度为依托的诊治模式。因此，本研究选取慢性便秘患者，了解其对慢性便秘分级诊疗的认知现状，并分析影响因素，旨在增强患者对慢性便秘的重视程度，提高对分级诊疗制度的认知度和认可度。同时研究慢性便秘患者就医意向，了解患者的就医习惯，引导和宣传慢性便秘的基层首诊制度，提高患者对基层医院的认可度，为慢性便秘分级诊疗模式的完善和落实提供支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究采用抽样调查的方法，2016年10月—2017年2月抽取上海市杨浦区社区卫生服务中心2家，三级乙等医院1家。调查对象均为来自上海市杨浦区的居民。纳入标准：符合慢性便秘的诊断标准[3]的患者；排除标准：肠易激综合征-便秘型的患者、存在严重的意识障碍或精神障碍的患者、视觉听觉严重障碍的患者。

1.2 调查方法 本研究参照《中国慢性便秘诊治指南(2013年，武汉)》[2]及国内外关于分级诊疗影响因素相关调查文献[3-5]，采用自制问卷进行调查，调查人员随机对上海市杨浦区殷行街道社区卫生服务中心的就诊患者进行预调查，共发放问卷20份，回收有效问卷18份，有效回收率为90.0%，Cronbach′s α系数为0.768。问卷主要内容包括：患者个人基本情况、慢性便秘相关诊治情况、对慢性便秘分级诊疗是否知晓等。

1.3 观察指标及判定标准 调查慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗的认知度，包括慢性便秘分级诊疗了解情况，首次就医选择的医疗机构，近1年去社区卫生服务中心就医次数，是否同意社区卫生服务中心首诊。了解情况判定标准：患者能够具体说出慢性便秘分级诊疗诊治模式并了解相关政策判定为较了解；患者能模糊说出慢性便秘分级诊疗相关模式及相关政策判定为了解不多；患者表示从没有听说过慢性便秘分级诊疗模式及相关政策等判定为完全不了解。是否同意社区卫生服务中心首诊分为赞同、无所谓、不赞同。

本研究优势：

本研究聚焦慢性便秘这一临床常见疾病，旨在通过对目前慢性便秘分级诊疗实施情况的研究，从患者的角度分析影响慢性便秘分级诊疗实施的因素，从而发现问题并提出建议。本研究以上海市杨浦区慢性便秘患者为调查对象，虽然在地理位置、服务人群等方面具有一定代表性，但如果想要推广至全上海甚至全国还需要更广泛的研究。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验；对慢性便秘分级诊疗的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 本次调查共发放问卷240份，回收有效问卷219份，有效回收率91.25%。在所有调查对象中，男80例(36.5%)，女139例(63.5%)；年龄：多集中在40岁以上，占78.5%；婚姻状况：已婚占83.1%；文化程度：高中/中专以下占76.3%：工作状况：在岗占35.2%；收入情况：多集中在2 000～5 000元/月，占71.2%；医疗保险类型：城镇职工医疗保险占95.4%(见表1)。

2.2 慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗认知情况 完全不了解慢性便秘分级诊疗的患者占48.9%,较了解及了解不多分别占16.9%、34.2%；慢性便秘患者首次就医选择在社区卫生服务中心的占30.1%，选择更高级别医院就医占69.9%。近1年没去过社区卫生服务中心就医的慢性便秘患者占16.4%，≥5次的占42.5%；社区卫生服务中心首诊的赞同率为69.4%，不赞同率为5.9%(见表2)。

2.3 慢性便秘患者慢性便秘分级诊疗了解情况的影响因素 不同年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、收入情况、近1年去社区卫生服务中心就医次数慢性便秘患者慢性便秘分级诊疗的了解情况比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。以是否了解(以较了解和了解不多为了解，完全不了解为不了解)慢性便秘分级诊疗作为因变量，以年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、收入情况、近1年去社区卫生服务中心就医次数作为自变量(赋值见表4)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，患者的年龄(20～60岁)、文化程度、近1年去社区卫生服务中心就医次数为慢性便秘患者慢性便秘分级诊疗了解情况的影响因素(P<0.05，见表5)。

表1 调查对象基本情况

3 讨论及建议

慢性病的分级诊疗是当前的研究热点，而慢性便秘分级诊疗的实施既能促进医生对疾病正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊治费用，真正实现提高慢性便秘治愈率和治疗满意度，并实现区域内卫生资源优化和畅通。实现慢性便秘分级诊疗，可促进医疗卫生体质改革的深化，合理并充分地利用有限的医疗卫生资源，降低医疗费用、节约医疗保险资金，同时实现慢性便秘诊治在专科医学和全科医学中的互动，改变三级医院、二级医院、社区卫生服务中心对于慢性便秘的诊疗分工，分担医疗风险，平衡患者对各级医院服务水平和质量的看法，实现社区首诊，小病社区解决，大病进医院，康复回社区的新就医格局。

表2 慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗认知情况

Table 2 Level of awareness of hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation in chronic constipation patients

项目例数百分比(%)慢性便秘分级诊疗了解情况 较了解3716.9 了解不多7534.2 完全不了解10748.9首次就医选择的医疗机构 三级甲等医院5324.2 三级乙等/二级医院10045.7 社区卫生服务中心6630.1近1年去社区卫生服务中心就医次数 没去过3616.4 1～4次9041.1 ≥5次9342.5是否同意社区卫生服务中心首诊 赞同15269.4 无所谓5424.7 不赞同135.9

表3 慢性便秘患者慢性便秘分级诊疗了解情况影响的单因素分析 〔n(%)〕

Table 3 Univariate analysis of influencing factors for the level of awareness of hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation in chronic constipation patients

项目较了解了解不多完全不了解χ2值P值年龄(岁)58.057<0.001 <208(61.5)4(30.8)1(7.7) 20～4010(29.4)18(52.9)6(17.7) 41～6011(11.7)41(43.6)42(44.7) >608(10.2)12(15.4)58(74.4)婚姻状况15.6460.004 未婚5(50.0)4(40.0)1(10.0) 已婚31(17.0)64(35.2)87(47.8) 离异/丧偶1(3.7)7(25.9)19(70.4)文化程度60.693<0.001 小学及以下06(17.1)29(82.9) 初中7(11.1)17(27.0)39(61.9) 高中/中专7(10.1)32(46.4)30(43.5) 大学/大专及以上24(46.1)20(38.5)8(15.4)工作状态34.091<0.001 在岗21(27.3)40(51.9)16(20.8) 非在岗17(12.0)35(24.6)90(63.4)收入情况(元/月)15.5710.004 <20003(18.8)2(12.5)11(68.7) 2000～500020(12.8)53(34.0)83(53.2) >500015(31.9)20(42.60)12(25.5)近1年去社区卫生服务中心就医次数14.3350.006 没去过7(19.5)12(33.3)17(47.2) 1～4次19(21.1)40(44.4)31(34.5) ≥5次12(12.9)23(24.7)58(62.4)

表4 慢性便秘患者慢性便秘分级诊疗了解情况影响因素的多因素Logistic回归分析赋值表

Table 4 Assignment of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the level of awareness of hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation in chronic constipation patients

项目赋值年龄(岁)1=<20;2=20～40;3=41～60;4=>60婚姻状况1=未婚;2=已婚;3=离异/丧偶文化程度1=小学及以下;2=初中;3=高中/中专;4=大学/大专及以上工作状态1=在岗;2=非在岗收入情况(元/月)1=<2000;2=2000～5000;3=>5000近1年去社区卫生服务中心就医次数1=1～4次;2=≥5次;3=没去过慢性便秘分级诊疗了解情况0=了解;1=不了解

表5 慢性便秘患者慢性便秘分级诊疗了解情况影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the level of awareness of hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation in chronic constipation patients

自变量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI年龄 <20岁-2.1251.2452.9150.0880.119(0.010,1.369) 20～40岁-1.9790.7057.8840.0050.138(0.035,0.550) 41～60岁-1.2840.4308.9250.0030.277(0.119,0.643)婚姻状况 未婚-1.4531.4141.0550.3040.234(0.015,3.740) 已婚-0.4510.5750.6150.4330.637(0.206,1.967)文化程度 小学及以下2.8230.68417.024<0.00116.829(4.402,64.338) 初中2.1100.55414.505<0.0018.246(2.784,24.421) 高中/中专1.2740.5285.8080.0163.574(1.269,10.069)工作状态 在岗-0.2920.4940.3490.5550.747(0.284,1.966)收入 2000元/月以下0.3730.8230.2060.6501.453(0.290,7.285) 2000～5000元/月0.2910.4810.3650.5461.337(0.521,3.432)近1年去社区卫生服务中心就医次数 1～4次-1.7620.5729.4900.0020.172(0.056,0.527) ≥5次-1.1580.5654.2020.0400.314(0.104,0.950)

3.1 患者对慢性便秘分级诊疗认知度低 对慢性便秘分级诊疗的认知度调查中，48.9%的患者对什么是慢性便秘分级诊疗完全不了解，可见患者对慢性便秘分级诊疗的认知度不高。这一结果与其他上海市居民分级诊疗认知的研究相符合[4-5]。年龄、文化程度影响慢性便秘患者对慢性便秘分级诊疗了解情况。造成了解较少的原因之一可能是由于宣传及健康教育不到位，医院、社区卫生服务中心等对居民的健康宣教不够。有研究表明健康教育对居民行为具有较好影响[6]。目前新媒体发展迅速，患者不仅可以通过医疗机构获取信息，还可以通过新闻、报纸杂志、网站、手机应用等多种途径了解分级诊疗政策的具体内容，真正了解分级诊疗政策带给患者的好处。医护人员也应在患者就诊过程当中，对其进行分级诊疗的宣教，各级医疗机构也可联合社区卫生服务中心、居委会进行慢性便秘医学知识的教育、咨询、义诊等活动[7]。

3.2 社区卫生服务中心首诊率低，但就医意愿尚可 调查结果显示，有24.2%的慢性便秘患者首次就医选择三级甲等医院，45.7%选择三级乙等/二级医院，仅有30.1%的患者选择社区卫生服务中心。结果表明，多数患者首次就医更倾向于大型的综合医院，而非社区卫生服务中心这样的基层医院。而在问及慢性便秘首诊强制安排在社区卫生服务中心这样的基层医疗机构时，69.4%的患者表示赞同。这说明对于慢性便秘这样的慢性病、常见病来说，患者其实更希望到社区卫生服务中心这样便捷的医疗结构就诊。因此，以慢性便秘社区卫生服务中心首诊为突破口，做好宣传教育工作，让更多的患者体验到基层医院就诊的优势，树立正确的就医观念，充分了解分级诊疗的意义及作用，是加快实现分级诊疗的可行之路。

3.3 患者对于各级医疗机构服务的认可度不同 调查显示，有16.4%的慢性便秘患者近1年没去过社区卫生服务中心就医。有研究表明上海市民对于国家基本药物制度知情程度总体偏低[8]，多数患者并不了解哪些药品属于参保范围、哪些属于自费药品、哪些药品三级医院有但基层医院没有，患者的用药需求仅能得到部分满足,因此，根据居民实际情况，增加各层级医院中慢性病、多发病等常用药品种类，满足患者的基本用药需求，避免患者专门到上级医院开药，浪费医疗资源。多数患者认为，在慢性便秘的诊治方面，三级医院的医疗质量仍远高于社区卫生服务中心，而社区卫生服务中心的医务人员业务能力有限，这也是患者不愿意去社区卫生服务中心就医的原因[9-10]。基层医院虽然也有自己的一些优势，但患者的认可度仍旧很低。如何提高慢性便秘患者对基层医院的认可度，是合理分配医疗资源的另一个挑战。一是应通过人才培养及人才鼓励机制提高基层医院的医疗水平，二是要加大医疗保险报销政策对社区卫生服务中心这样基层医院的倾斜力度，从而提高患者对基层医院的认可度，吸引居民及患者选择基层医院就医。

虽然分级诊疗制度正在我国大踏步的推行，但其完整性及合理性仍急需完善，慢性便秘分级诊疗指南应尽快制定。《中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)》[2]提出，对于慢性便秘患者首先应进行生活习惯、饮食习惯的调整，并辅助少量药物治疗，病情严重者还需增加心理评估，强调个体化的三级诊疗制度。目前的医疗机构对于分级诊疗制度落实不到位，不能让患者体会到政策带来的优越性，多数患者并没有真正体会过转诊带来的诊治优势。所以应尽快完善慢性便秘分级诊疗指南，指导医生和患者慢性便秘究竟应该如何进行分级诊疗。

作者贡献：刘志涛进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；于德华进行资料整理、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]国务院确定“十三五”医改重点任务[J].中国医疗保险,2017,100(1):71. The State Council determine the thirteenth five-year health reform key tasks[J].China Health Insurance,2017,100(1):71.

[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)[J].中华消化杂志,2013,33(5):291-297.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.05.002. Gastrointestinal Dynamics Group,Chinese Society of Gastroenterology,Chinese Medical Association,Group of Colorectal Surgery,Chinese Medical Association.China′s guidelines of diagnosis and treatment of chronic constipation(2013,Wuhan)[J].Chinese Journal of Digestion,2013,33(5):291-297.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2013.05.002.

[3]RAO S S,BHARUCHA A E,CHIARIONI G,et al.Functional anorectal disorders[J].Gastroenterology,2016.DOI:10.1053/j.gastro.2016.02.009.

[4]江一峰,段茗玉,周磊,等.上海市松江区居民对分级诊疗认识状况的调查与分析[J].中国卫生质量管理,2016,23(5):102-104.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.32. JIANG Y F,DUAN M Y,ZHOU L,et al.Investigation and analysis of cognition status on hierarchical medical treatment in songjiang district in Shanghai[J].Chinese Health Quality Management,2016,23(5):102-104.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.32.

[5]陈旻洁,鲍勇.医院社区分级诊疗的医患认知研究——基于上海市家庭医生制度[J].中华全科医学,2015,13(5):788-791,828. CHEN M J,BAO Y.Research of cognitive level of doctors and patients on grading health care in hospital and community health service center——on the basis of family doctor system in Shanghai[J].Chinese Journal of General Practice,2015,13(5):788-791,828.

[6]莫少伟,祝朝勇.健康教育和健康促进对城市居民行为影响的效果[J].当代医学,2017,23(2):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.02.038. MO S W,ZHU Z Y.Effect of health education and health promotion on urban residents′ behavior effect[J].Contemporary Medicine,2017,23(2):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.02.038.

[7]朱玉华,王伟.社区卫生服务中心开展健康教育的途径与方法[J].中国社区医师,2017,33(4):145-146.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.94. ZHU Y H,WANG W.Ways and methods of health education in community health service center[J].Chinese Community Doctors,2017,33(4):145-146.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.94.

[8]杨颖,王维,叶桦.上海市民对国家基本药物制度知情程度的调查分析[J].中国药房,2013,24(12):1066-1069.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2013.12.04. YANG Y,WANG W,YE H.Investigation and analysis on cognition of national essential drug system among citizens in Shanghai[J].China Pharmacy,2013,24(12):1066-1069.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2013.12.04.

[9]乔岩,李文祯,宋兴月,等.公费医疗患者对社区首诊制的接受度及影响因素研究[J].中国全科医学,2017,20(1):40-44.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.009. QIAO Y,LI W Z,SONG X Y,et al.Acceptance of gatekeeper system of patients with state medicine and influencing factors[J].Chinese General Practice,2017,20(1):40-44.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.009.

[10]朱美玲,李文祯,陈雅雯,等.城镇职工医保患者对社区首诊制的接受度及影响因素研究[J].中国全科医学,2017,20(1):34-39.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.008. ZHU M L,LI W Z,CHEN Y W,et al.Acceptance of gatekeeper system of patients with basic medical insurance for urban employees and influencing factors[J].Chinese General Practice,2017,20(1):34-39.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.008.

(本文编辑：崔莎)

Level of Awareness of the Hierarchical Diagnosis and Treatment for Chronic Constipation and Associated Factors in Chronic Constipation Patients

LIUZhi-tao1,2,YUDe-hua1,2*

1.DepartmentofGeneralPractice,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofGeneralMedicine,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:YUDe-hua,Professor,Chiefphysician;E-mail:ydh1404@sina.com

Objective To study the level of awareness of hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation and associated factors in chronic constipation patients in Yangpu District,Shanghai.Methods From October 2016 to February 2017,we conducted a survey in 240 selected chronic constipation patients from Yangpu District,Shanghai who had

treatment from the sampled two community health service centers and one tertiary grade B hospital in Yangpu District,Shanghai by sampling survey with a self-developed questionnaire with a Cronbach′s α of 0.768.Results The survey achieved an effective response rate of 91.25%(219/240).Of the 219 final participants,hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation was completely unknown to 48.9% of them,very familiar to 16.9% of them,moderately familiar to 34.2% of them.Multivariate Logistic regression analysis found that,age(20 to 60 yeas old),educational attainment,frequency of visits to the community health service center within one year before the survey were significantly associated with the level of awareness of the hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation(P<0.05).Conclusion The level of awareness of hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation in chronic constipation patients in Yangpu District,Shanghai is not satisfactory,and it is affected by age and educational attainment.Therefore,it is suggested that the social and medical institutions should strengthen the propaganda of hierarchical diagnosis and treatment for chronic constipation to improve it,which in turn can promote the rate of community-based first contact care for the disease,and by which the implementation of hierarchical diagnosis and treatment system for chronic constipation can be promoted.

Constipation;Management of diagnosis and treatment,medical;Hierarchical diagnosis and treatment

上海市卫生和计划生育委员会科研课题(201440344)；上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设计划(2015ZB0603)

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.003

2017-04-15；

2017-06-05)

1.200090 上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科

2.200090 上海市，同济大学医学院全科医学系

*通信作者：于德华，教授，主任医师；E-mail:ydh1404@sina.com