登革热的临床特征分析和诊断体会

梁增伟，谢栩硕，温焕连，区映研，曾文铤

·临床诊疗提示·

登革热的临床特征分析和诊断体会

梁增伟*，谢栩硕，温焕连，区映研，曾文铤

目的 总结登革热的临床特征和诊断体会，提高登革热的临床诊治技能。方法 回顾性分析广州医科大学附属第一医院2014年6月—2016年10月诊治的650例登革热患者的临床资料，分析其中238例于发病第1、3、5天行血常规检查患者的白细胞计数、血小板计数变化规律。结果 650例登革热患者的主要临床表现为发热(100.0%，650例)、乏力(96.2%，625例)、肌痛(89.1%，579例)、恶心(86.2%，560例)、畏寒(74.2%，482例)、皮疹(70.0%，392例)、腹泻(49.5%，322例)、呕吐(43.2%，281例)等。丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(49.4%，321例)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高(40.4%，263例)，肌酸激酶(CK)升高(48.9%，318例)，乳酸脱氢酶(LDH)升高(34.8%，226例)，尿蛋白阳性(34.0%，221例)。238例患者发病第1、3、5天外周血白细胞计数减少者所占比例分别为4.2%(10例)、83.2%(198例)、92.9%(221例)；血小板计数减少者所占比例分别为3.4%(8例)、15.1%(36例)、67.6%(161例)。结论 近3年广州登革热患者临床表现以典型登革热症状为主，大部分患者白细胞计数减少开始出现于发病第3天，血小板计数减少开始出现于发病第5天；部分患者有肝、肾和肌肉损害。

登革热；体征和症状；诊断

梁增伟，谢栩硕，温焕连，等.登革热的临床特征分析和诊断体会[J].中国全科医学，2017，20(21)：2671-2674.[www.chinagp.net]

LIANG Z W,XIE X S,WEN H L,et al.Clinical characteristics and diagnosis of dengue fever[J].Chinese General Practice，2017，20(21)：2671-2674.

登革热是由伊蚊传播登革病毒引起的一种传染病，在我国的海南、广东、广西、台湾、香港、澳门等地有流行。2014年广州爆发流行性登革热，全市确诊病例超过3万例[1]，是历年来在广州流行最严重的一次；2015年和2016年在广州也出现散发病例。现将近3年来广州医科大学附属第一医院收治的650例登革热患者的临床特征和诊断体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月—2016年10月广州医科大学附属第一医院收治的650例登革热患者，均来自广州市辖区，分别为越秀、海珠、白云、荔湾、番禺、天河、黄埔、萝岗区。其中男306例、女344例；年龄14～98岁，平均年龄(40.6±9.7)岁。就诊时详细询问患者病史及体检结果，收集流行病学资料。650例患者中临床诊断符合典型登革热647例，重症登革热3例。

1.2 诊断标准 参考国家卫生和计划生育委员会下发的登革热诊疗指南(2014年版)中登革热的诊断标准[2]：(1)有流行病学资料；(2)临床表现为突然起病、发热、乏力、肌肉酸痛、消化道症状、皮疹、出血等；(3)白细胞计数、血小板计数减少；(4)同时具备以下任一项指标，血清登革热病毒NS1抗原阳性；血清特异性IgM抗体阳性；恢复期血清特异性IgG抗体阳性较急性期有4倍或以上增长；急性期血清分离出病毒或采用RT-PCR检测到病毒基因序列。重症登革热的诊断标准[2]：(1)严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；(2)休克；(3)重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶(AST)>1 000 U/L〕、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性心功能衰竭、急性肾衰竭、脑炎等。

1.3 实验室检查 患者于就诊时检测血常规、尿常规、便常规、ALT、AST、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等指标。650例患者中238例于发病第1天即来就诊，分别于发病的第1、3、5天动态检测血常规；剩余412例患者发病超过1 d及以上就诊，无发病后第1、3天血液检查结果。

患者均检测血清登革热病毒NS1抗原和血清特异性IgM、IgG抗体。登革热病毒NS1抗原检测试剂(胶体金法)和IgM、IgG抗体检测试剂(胶体金法)均购于广州万孚生物技术股份有限公司。按使用说明书操作。部分标本送广州市疾病预防与控制中心检测病毒RNA。

1.4 方法 对650例登革热患者的临床症状与体征和实验室检查结果进行分析。

2 结果

2.1 临床症状与体征

2.1.1 发热 患者均有发热。发热时间为发病后24 h～12 d，平均热程为(5.6±2.3)d。就诊时平均体温(腋测)为(38.4±1.4)℃。以不规则热为主。620例患者发病前3 d为稽留热，经物理降温不易退热。发热伴乏力 625例(96.2%)，肌痛579 例(89.1%),畏寒482 例(74.2%)，眼痛 158 例(24.3%)，头痛121 例(18.6%)，寒战114例(17.5%)，耳痛 54 例(8.3%)，详见表1。

表1 650例登革热患者临床症状与体征分析

Table 1 Clinical symptoms and signs of the 650 participants with dengue fever

主要症状或体征发生率〔n(%)〕主要症状或体征发生率〔n(%)〕发热650(100.0)颜面潮红69(10.6)乏力625(96.2)结膜充血65(10.0)肌痛579(89.1)腹痛63(9.7)恶心560(86.2)淋巴结肿大61(9.4)畏寒482(74.2)阴道出血31(9.0)a皮疹392(70.0)耳痛54(8.3)腹泻322(49.5)肝大26(4.0)呕吐281(43.2)咽痛22(3.4)皮肤瘙痒182(28.0)晕厥11(1.7)眼痛158(24.3)声嘶6(1.0)失眠121(18.6)其他眼部症状6(1.0)头痛121(18.6)鼻衄5(0.8)寒战114(17.5)呕血1(0.2)

注：a为占女性患者例数的百分比

2.1.2 消化道症状 560例有明显的消化道症状，其中恶心560例、腹泻322例、呕吐281例、腹痛63例。恶心持续1～2周；呕吐大多出现在发病的前3 d；腹痛以隐痛为主；而腹泻大多为3～6次/d。

2.1.3 皮肤症状 392例患者出现皮疹，皮疹的部位最常见于双手，其次为四肢，再次为躯干，头面部较少见。出疹时间多在发病后3～7 d。多为斑丘疹，常伴有瘙痒，少数奇痒，不脱屑；其他皮肤症状有颜面潮红，呈酒醉貌。

2.1.4 出血 (1)女性阴道不规则出血，表现为经期延长、经量增多或非经期阴道出血；(2)鼻衄和呕血。大部分出血量不大，无需输血。

2.1.5 神经精神症状 除头痛外，部分患者有较严重的失眠。

2.1.6 其他少见症状 (1)晕厥：在家或就诊途中发生晕厥；(2)声嘶：表现为咽干、声音嘶哑；(3) 眼部症状除了眼痛、结膜充血外，少见症状有飞蚊症、眼前有异物遮挡感、视力模糊等。

2.2 实验室检查结果

2.2.1 血常规检查结果 患者均行血常规检查。其中238例于发病第1、3、5天检测血常规，分别有4.2%、83.2%、92.9%的患者白细胞计数均<4×109/L。发病第1、3、5天分别有0、10.9%、73.1%的患者中性粒细胞计数均<1.0×109/L。发病第1、3、5天分别有3.4%、15.1%、67.6%的患者血小板计数≤100×109/L(见表2)。

2.2.2 血清学及生化检查结果 650例患者中97.1%的患者血清登革热病毒NS1抗原阳性；血清特异性IgM抗体阳性率为28.0%；血清特异性IgG抗体阳性率为1.8%；49.4%患者ALT高于参考值；40.4%患者AST高于参考值；48.9%患者肌酸激酶高于参考值；34.8%患者乳酸脱氢酶高于参考值(见表3)。

表2 238例登革热患者血常规检查结果〔n(%)〕

Table 2 Results of routine blood testing performed in 238 cases with dengue fever on the 1st,3rd and 5th days after the onset of the disease

检查指标第1天第3天第5天白细胞计数(×109/L) >1012(5.0)4(1.7)2(0.8) 4～10216(90.8)36(15.1)15(6.3) <410(4.2)198(83.2)221(92.9)中性粒细胞计数(×109/L) >2.0230(96.6)35(14.7)8(3.4) 1.0～2.08(3.4)177(74.4)56(23.5) <1.0026(10.9)174(73.1)血小板计数(×109/L) >100230(96.6)192(80.7)77(32.4) 30～1008(3.4)36(15.1)125(52.5) <30010(4.2)36(15.1)

注：白细胞计数参考范围4×109/L～10×109/L，中性粒细胞计数参考范围2.0×109/L～7.5×109/L，血小板计数参考范围100×109/L～400×109/L

表3 650例登革热患者血清学及生化检查结果

Table 3 Results of serological and biochemical testing performed in the 650 participants with dengue fever

检查指标百分比〔n(%)〕登革热病毒NS1抗原阳性631(97.1)特异性IgM抗体阳性182(28.0)特异性IgG抗体阳性12(1.8)ALT(U/L) 41～120251(38.6) 121～24052(8.0) >24018(2.8)AST(U/L) 41～120212(32.6) 121～24041(6.3) >24010(1.5)肌酸激酶>1.0×ULN318(48.9)乳酸脱氢酶>1.0×ULN226(34.8)

注：ULN为参考范围上限，丙氨酸氨基转移酶(ALT)参考范围5～40 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)参考范围5～40 U/L

2.2.3 尿常规检查结果 650例患者尿常规检查结果显示221例(34.0%)患者尿蛋白阳性(≥ +)。

3 讨论

随着人口流动及出入境人员的大幅增加，我国广东、广西等地近年来多次发生登革热流行,目前认为上述地区存在有利于登革热流行的自然因素和社会因素[3]。部分临床医生对登革热临床特征和实验室检查特征生疏，在其流行早期，漏诊、误诊率较高，不利于登革热的防控[4]。掌握登革热的临床特征及实验室检查特点对防控登革热具有重要意义。

本组登革热患者临床表现主要有：(1)发热：以不规则热为主，大部分患者发病前3 d为稽留热。伴乏力、肌痛、畏寒、眼痛、头痛、寒战、耳痛；有明显的全身中毒症状。(2)消化道症状：560例(86.2%)患者有明显的消化道症状，表现为恶心、腹泻、呕吐、腹痛。恶心持续的时间较长；呕吐大多出现在发病前3 d；腹痛以隐痛为主；腹泻多为3～6次/d。(3)皮肤症状：发生皮疹的部位最常见的是双手，其次为四肢，再次为躯干，头面部较少见。出疹时间大部分在发病后3～7 d，多为斑丘疹，常伴有瘙痒，少数奇痒，不脱屑。(4)出血：表现为女性阴道不规则出血、经期延长、经量增多，或非经期阴道出血。大部分出血量不大，无需输血。(5)神经精神症状：除头痛外，部分患者有较严重的失眠。(6)其他少见症状：包括晕厥、声嘶、飞蚊症、眼前有异物遮挡感、视力模糊等。

血常规检查是发热性疾病的必检项目。外周血白细胞计数减少和血小板计数减少是临床辅助诊断登革热的重要指标。本组238例登革热，发病第1天，大部分患者外周血白细胞计数和血小板计数处于参考范围内，发病第3天83.2%的患者白细胞计数减少，发病第5天67.6%的患者血小板计数减少，其中有15.1%的患者血小板计数<30×109/L。临床上，部分早期就诊患者因外周血白细胞计数和血小板计数没有减少而被误诊。故动态检查外周血白细胞计数和血小板计数的变化对登革热的诊断非常重要。白细胞计数、血小板计数正常或升高不能立即排除登革热的诊断。部分登革热患者白细胞计数、血小板计数急剧减少多发生在发病5 d后，并进一步发展为重症登革热或登革出血热，故动态检查白细胞计数和血小板计数变化对了解病情变化也有重要意义。

确诊登革热病毒感染的实验室检测方法包括病毒分离、核酸检测、双份血标本的抗体检查及登革热病毒NS1抗原检测。病毒分离和核酸检测不适合临床医院和现场使用。理论上，登革热病毒NS1抗原存在于整个病毒血症期，就诊早期即可检测出阳性。本组病例中，大部分登革热患者发病早期即就诊，登革热病毒NS1抗原检测阳性率达97.1%，故登革热病毒NS1抗原是临床早期诊断登革热的良好指标之一，与李建东等[5]报道一致。特异性IgM抗体一般在发病后第3～4天可检测阳性，发热前4 d检测阳性率不高[6]。故在早期诊断方面，检测登革热病毒NS1抗原比特异性IgM抗体更优。早期特异性IgG抗体阳性考虑为二次感染。二次感染的患者常病情较重。酶学检查方面，40.4%的患者ALT升高，40.4%的患者AST升高，但大部分为轻度升高，仅2.8%的患者ALT>240 U/L,其中有2例>1 000 U/L，达到重症登革热的诊断标准，1.5%的患者AST大于240 U/L；48.9%的患者肌酸激酶升高，34.8%的患者乳酸脱氢酶升高；34.0%的患者尿蛋白阳性(≥+)，其中有1例血清尿素氮最高达26.7 mmol/L,肌酐1 313 μmol/L，出现急性肾衰竭，患者早期特异性IgM、IgG抗体均阳性，考虑为二次感染。由上述可见，约一半的患者有不同程度的肝损害和肌肉损害；34.0%的患者有肾损害。

登革热作为乙类传染病，早发现、早诊断、早隔离、早治疗对控制疾病的流行非常重要[7-8]。由于登革热流行的早期，患者常以发热为主要症状在社区医院就诊，故社区全科医师掌握登革热的诊断对及时控制登革热的流行具有重要意义。笔者认为以下几点可减少对登革热的漏诊、误诊：(1)注意收集流行病学资料。(2)临床资料：除了发热外，注意是否有相关的伴随症状，特别是消化道症状。登革热最易被误诊为急性上呼吸道感染，登革热为伊蚊叮咬传播的传染病而非呼吸道传染病，患者无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，而恶心、呕吐等消化道症状更常见；乏力、肌肉酸痛等中毒症状更明显。(3)实验室检查：动态检查血常规，注意白细胞计数、血小板计数的变化；早期检测登革热病毒NS1抗原阳性率高。

目前针对登革热的治疗无特效药，主要予对症治疗，预防患者进展为重症登革热是治疗的关键。高热者予对乙酰胺基酚、地塞米松等药物治疗，有出血倾向者予维生素C及维生素K1等，血小板计数明显减少者输注血小板，同时注意并发症的防治。本组患者经治疗后均痊愈，无死亡病例。

总之，本组登革热患者的临床特征大部分符合典型登革热的表现，除了发热、皮疹外，大部分有明显的消化道症状，少数患者有晕厥 、声嘶、飞蚊症等少见症状。动态监测血常规，有助于诊断及观察病情，早期白细胞、血小板计数无减少不能排除登革热。登革热病毒NS1抗原检测是早期诊断登革热的良好指标。部分登革热患者有肝、肾和肌肉损害，经积极治疗，大部分患者预后良好。

作者贡献：梁增伟进行文章的构思与设计，病例资料的收集、整理，撰写论文；谢栩硕、温焕连、区映研负责试验数据的整理和质控；曾文铤对论文审校、监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Clinical Characteristics and Diagnosis of Dengue Fever

LIANGZeng-wei*,XIEXu-shuo,WENHuan-lian,OUYing-yan,ZENGWen-ding

DepartmentofInfectiousDiseases,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China

*Correspondingauthor:LIANGZeng-wei，Associateprofessor；E-mail:liangzengwei@sina.com

Objective To study the clinical characteristics of dengue fever in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of the disease.Methods Retrospective analysis of the clinical data of 650 cases of dengue fever patients in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from June 2014 to October 2016.Two hundred and thirty-eight of them underwent the routine blood testing on the 1st,3rd and 5th days after the onset of the disease，the indexes included white blood count and platelet count change.Results Among the 650 cases,the common manifestations included fever〔100.0%(650/650)〕,fatigue 〔96.2%(625/650)〕,myalgia 〔89.1%(579/650)〕,disgusting〔86.2%(560/650)〕,chilly〔74.2%(482/650)〕,skin rash〔70.0%(392/650)〕,diarrhea〔49.5%(322/650)〕，vomiting 〔43.2%(281/650)〕;serological and biochemical testing found elevated alanine aminotransferase(ALT) 〔49.4%(321/650〕,elevated aspartate aminotransferase(AST)〔40.4%(263/650)〕,elevated creatine kinase(CK) 〔48.9%(318/650)〕,elevated lactate dehydrogenase(LDH) 〔 34.8%(226/650)〕,and positive urine protein 〔34.0%(221/650)〕.Out of the 238 cases,4.2%(10/238) and 3.4%(8/238)were found with leucopenia and thrombocytopenia,respectively by the 1st routine blood testing;83.2%(198/238) and 15.1%(36/238)were found with leucopenia and thrombocytopenia,respectively by the 3rd routine blood testing;92.9%(221/238) and 67.6%(161/238)were found with leucopenia and thrombocytopenia,respectively by the 5th routine blood testing.Conclusion Between June 2014 and October 2016,patients with dengue fever in Guangzhou presented the typical clinical characteristics of dengue fever;leukopenia and thrombocytopenia occurred in most of them on the 3rd and 5th days after the onset of the disease respectively;liver and kidney and muscle damage could be found in some of the patients.

Dengue;Signs and symptoms;Diagnosis

R 512.8

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.022

2016-12-05；

2017-03-20)

510120 广东省广州市，广州医科大学附属第一医院感染内科

*通信作者：梁增伟,副教授;E-mail:liangzengwei@sina.com