双颌前部根尖下截骨术对双颌前突患者硬组织的影响

解芳 徐家杰 卢建建 张超 杨莉亚 李澍源 滕利

双颌前部根尖下截骨术对双颌前突患者硬组织的影响

解芳 徐家杰 卢建建 张超 杨莉亚 李澍源 滕利

目的研究在模型外科辅助下的双颌前部根尖下截骨术，对双颌前突畸形患者硬组织的影响。方法2003年9月至2014年10月，收治双颌前突患者20例，均接受同期上颌及下颌前部根尖下截骨术，其中部分患者还同期进行了颏成形术。术中根据术前模型外科和咬牙合导板，建立了新的上下颌骨硬组织关系。通过术前、术后进行头影测量，系统分析该术式对患者硬组织的改变和对美学效果的影响。结果20例患者术后伤口均一期愈合，无感染及骨段坏死。头影测量显示，术前及术后患者颌骨硬组织相关指标除SGn-FH、Co-MP外均有显著变化，术后变化最显著的指标为Id-Pog-Go（P<0.001）。本组患者术后随访12～36个月，除1例因复发而再次手术外，其余患者颌骨关系正常，牙弓形态及Spee曲线正常，牙齿排列无明显不整，颜面外形明显改善，疗效满意。结论根尖下截骨术作为一种操作简单的正颌外科术式，通过术前模型外科设计，可以更好地应用于双颌前突等错牙合畸形的矫正，取得咬牙合关系和面部外形俱佳的疗效，且并发症少。

双颌前突正颌外科头影测量模型外科

双颌前突畸形，即涉及向前突出的上、下颌牙槽骨及牙齿的错颌畸形。患者的唇、齿、颏常呈现“三突一缩”的外观特征，即突出的牙齿、牙槽骨、嘴唇并伴随颏后缩，导致鼻、唇、颏关系不协调。白种人双颌前突的比例最低，而非洲与亚洲人比例最高，我国广东省更为常见[1]。有研究将双颌前突分为牙性前突与骨性前突，其中骨性前突是指上、下颌牙槽骨前突，其程度较牙性前突更为显著[2]。

随着同期双颌手术逐渐开展并不断完善，更多的患者希望通过一次手术同期解决上下颌前突畸形，免去术前长期的正畸过程。我们对20例接受同期双颌根尖下截骨术的双颌前突患者的术前、术后X线头影测量指标变化进行分析，系统评价此改良方法对上下颌骨及硬组织关系的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年9月至2014年10月，共20例双颌前突患者。其中，女性19例，男性1例；年龄19～41岁，平均29岁。均接受同期上颌及下颌前部根尖下截骨手术，部分患者还同期进行了颏成形术。入选标准：①骨性双颌前突的成人患者（>18岁）；②有明显的“露龈笑”；③上唇或下唇唇突点超出审美平面5 mm以上者；④上唇或下唇突点距离面平面超出正常数值5 mm以上者；⑤颏部发育不良，明显后缩者[3]。

1.2 治疗方法

术前应用头影测量和模型外科预测分析，确定上、下颌骨后退的距离，依据模型外科制作术中咬牙合导板。术中先拔除上下颌第一前磨牙，之后经唇龈沟唇侧5 mm入路，行上颌骨及下颌骨前部根尖下截骨，磨球消耗骨组织以后退上、下颌骨前部骨块，戴用制备的咬合导板，调整至基本正常的咬牙合关系后，行小钛板钛钉坚强内固定，截骨线两侧牙齿以钢丝辅助固定骨块。

1.3 观察指标

根据文献提出的方法，所有研究对象在治疗前后均拍摄X线头颅侧位定位片（取正中咬牙合位）[4-6]，用MedCeph 4.0软件对每张头颅侧位定位片进行定点和测量。每一个头影测量指标均定点2次，如果2次之间的测量角度或长度差值大于1°或0.5 mm，则要求进行第3遍定点测量，该测量值与其他两次相比，异常的数值舍去，然后取平均值。

所需测量的相关指标：上切牙牙轴倾斜度U1-OP；下切牙牙轴倾斜度L1-OP；颏角Id-Pog-Go；上下中切牙角IIA；下中切牙牙轴-下颌平面角IMPA；上中切牙突距U1E-Apog；下中切牙突距L1E-A-pog；上中切牙-NA的垂距U1E-NA；上牙倾斜度U1-NA；下牙倾斜度L1-NB；下中切牙-NB的垂距L1E-NB；眼耳平面-下中切牙角FMIA；Y轴角SGn-FH；髁突顶点-蝶鞍点间距Co-S；髁突顶点-眼耳平面角Co-FH；髁突顶点-下颌平面角Co-MP。其中硬组织相关的测量指标包括：颏角Id-Pog-Go；眼耳平面-下中切牙角FMIA；Y轴角SGn-FH；髁突顶点-蝶鞍点间距Co-S；髁突顶点-眼耳平面角Co-FH；髁突顶点-下颌平面角Co-MP。

1.4 统计学分析

以SPSS 17.0行临床数据统计分析。计量资料均采用（x±s）表示，采用单因素方差分析，比较术前、术后组内指标的差异，P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前后患者头影测量指标FMIA、Co-S、Co-FH的水平差异有统计学意义（P<0.05），治疗前后患者头影测量指标Id-Pog-Go的水平差异有显著统计学意义（P<0.001）。治疗前后患者的头影测量指标Co-MP、SGn-FH的水平差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 术前、术后颌骨硬组织相关指标（n=20）Table 1Preoperative and postoperative values of the hard tissue parameters(n=20)

本组患者术后伤口均一期愈合，无感染及骨段坏死。术后随访12～36个月，除1例因复发而重新手术外，其余患者颌骨关系正常，牙弓形态及Spee曲线正常，牙齿排列无明显不整，咬牙合关系正常，颜面外形明显改善，疗效满意。

3 典型病例

女性，33岁，因上下颌前突、静息时开唇露齿，并伴有颏部后缩就诊。患者微笑时牙龈外露过多，用力闭口时，下唇下方与颏部间有明显的软组织隆起。专科检查：静态下开唇露齿5 mm，口内见磨牙、尖牙呈中性关系，覆颌4 mm，覆盖10 mm。诊断为：安氏Ⅱ类错颌畸形，双颌前突。行同期双颌根尖下截骨术。术后1年患者由凸面型转变为直面型，颜面外形明显改善，而且牙弓形态及Spee曲线正常，牙齿排列无明显不整，咬牙合关系正常（图1）。

图1 典型病例Fig.1Typical case

4 讨论

50年前，Taylor等[7]开始应用根尖下截骨术来治疗双颌前突畸形。上世纪80年代以来，随着正畸技术的发展，根尖下截骨术配合术前术后正畸治疗被广泛应用于成人上颌或下颌前突的矫治[8-12]。上世纪90年代以后，传统的生物医学模式逐步转变为社会-生物-心理医学模式[13]。医生在治疗错颌畸形的同时，更多地考虑到患者的心理需求。传统的术前正畸治疗在解决牙列拥挤问题的同时，会在5～9个月的时期内加重牙齿前突的程度，且有时会出现因术前拔牙矫治而呈现的特殊“消瘦面形”，这无疑加重了患者的心理负担。多数成人患者不能配合长时间的术前术后正畸治疗，而倾向于一次性手术治疗。

同期行双颌前部根尖下截骨手术时，应先行截开下颌骨骨段，按照咬牙合导板设计的位置后退，然后参照下颌的咬牙合关系截开上颌骨骨段并固定，可使上下颌曲线相协调。

根据投影测量结果，反映上下颌骨矢状关系的FMIA在治疗前后有显著差异（P<0.05），另外Id-Pog-Go在治疗前后的差异最为明显（P<0.001）。说明双颌前部根尖下截骨能矫治上下颌骨在矢状方向上的不调，明显改善患者脸部的侧面线条。

对于上颌前突较严重者，通过颏前徙术增加颏突度，颏角术前平均为（109.660°±6.145°），术后平均为（118.570°±9.769°）（P<0.001）。手术在一定程度上补偿了上颌前部根尖下截骨后骨块后退量的不足，使鼻唇颏的关系趋于协调。但是前徙量有限，以中国人颏部骨板厚度而言，最多前徙10～12 mm[14]。

控制性降压麻醉对于术中出血量的控制特别重要，可使术出血量减少约40%[10]。因此，本组患者在术中均应用了控制性降压麻醉。

根尖下截骨术作为一种操作简单的正颌外科术式，存在造成唇组织意外剥离、损伤前部骨段血运及颏神经的危险，但在模型外科及CAM/CAD技术发展的基础上，根尖下截骨术不断得到改进、完善和发展，更好地应用于双颌前突等错牙合畸形的矫正，并可使咬牙合关系和颜面部外形获得良好改善。

[1]张君孝,乔鸣芳.60例广东双颌前突患者头影测量分析研究[J].华西口腔医学杂志,2001,19(1):32-34.

[2]段银钟,曾照斌.正畸、正颌联合矫治严重颅颌面畸形骨性双颌前突正畸、正颌治疗[J].中国实用口腔科杂志,2011,4(7):385-389.

[3]Baek SH,Ahn HW,Kwon YH,et al.Surgery-first approach in skeletal class III malocclusion treated with 2-jaw surgery:evaluation of surgical movement and postoperative orthodontic treatment[J]. J Craniofac Surg,2010,21(2):332-338.

[4]Wylie WL.A quantitative method for the comparison of craniofacial patterns in different individuals:Its application to a study of parents and offspring[J].Am J Anat,1944,74(1):39-60.

[5]Downs WB.Variations in facial relationships:Their significance in treatment and prognosis[J].Am J Orthod,1948,34(10):812-840.

[6]Bjork A,Skieller V.Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years[J].Eur J Orthod,1983,5(1):1-46.

[7]Taylor RG,Mills PB,Brenner LD.Maxillary and mandibular subapical osteotomies for the correction of anterior open-bite[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1967,23(2):141-147.

[8]Kim JR,Son WS,Lee SG.A retrospective analysis of 20 surgically corrected bimaxillary protrusion patients[J].Int J Adult Orthodon Orthognath Surg,2002,17(1):23-27.

[9]Baek SH,Kim BH.Determinants of successful treatment of bimaxillaryprotrusion:orthodontictreatmentversusanterior segmental osteotomy[J].J Craniofac Surg,2005,16(2):234-246.

[10]Chu YM,Po-Hsun CR,Morris DE,et al.Surgical approach to the patient with bimaxillary protrusion[J].Clin Plast Surg,2007, 34(3):535-546.

[11]Lee JK,Chung KR,Baek SH.Treatment outcomes of orthodontic treatment,corticotomy-assisted orthodontic treatment,and anterior segmental osteotomy for bimaxillary dentoalveolar protrusion[J]. Plast Reconstr Surg,2007,120(4):1027-1036.

[12]Chu YM,Bergeron L,Chen YR.Bimaxillary protrusion:an overview of the surgical-orthodontic treatment[J].Semin Plast Surg,2009, 23(1):32-39.

[13]Uchino BN,Bowen K,Carlisle M,et al.Psychological pathways linking social support to health outcomes:a visit with the"ghosts" of research past,present,and future[J].Soc Sci Med,2012,74(7): 949-957.

[14]刘曙光,艾伟健,段培佳,等.正颌外科联合正畸治疗安氏Ⅰ类双颌前突畸形[J].广东牙病防治,2008,16(6):243-246.

Impact of Anterior Maxillary and Mandibular Subapical Osteotomy on Hard Tissue in the Treatment of Bimaxillary Protrusion

XIE Fang,XU Jiajie,LU Jianjian,ZHANG Chao,YANG Liya,LI Shuyuan,TENG Li.The Fifth
Department,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding author:TENG Li(E-mail:15810306693@163.com).

ObjectiveTo explore the impact on hard tissue after preoperative modeling and bimaxillary anterior subapical osteotomy for the treatment of bimaxillary protrusion.MethodsThe subjects included 20 patients with bimaxillary protrusion who underwent anterior subapical osteotomy of both the maxilla and mandible,and simultaneous genioplasty,from September 2003 to October 2014.Based on model surgical design and an occlusal guide plate,new hard tissue relationships were established for the patients.In addition,the pre-and postoperative cephalometric radiographs were systematically analyzed.ResultsAll the surgical incisions healed by first intention with no infection or osteonecrosis.Significant differences were observed in the pre-and postoperative values of the hard tissue parameters,except for SGn-FH and Co-MP.The most obviously significant differences were seen in Id-Pog-Go(P<0.001).Postoperative follow-up lasted for 12-36 months.All patients eventually achieved normal jaw relationships,tooth arch forms and Spee curves.No evident irregularities of teeth arrangement or abnormal occlusal relationships were observed.All patients were satisfied with their postoperative facial appearance,except for one patient who underwent repeat surgery because of relapse.ConclusionWith the use model surgical,orthognathic surgery,a simple and time-saving technique,can be used to correct bimaxillary protrusion with satisfactory postoperative hard tissue relationship and facial esthetic appearance,and minimal postoperative complications.

Bimaxillary protrusion;Orthognathic surgery;Cephalometric;Model surgery

R622

A

1673－0364（2017）03－0136－03

2017年4月3日；

2017年5月11日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.005

100144北京市中国医学科学院整形外科医院整形五科。

滕利（E-mail：15810306693@163.com）。