在MIPPO技术下应用国产LCP治疗股骨远端脆性骨折

钱军

在MIPPO技术下应用国产LCP治疗股骨远端脆性骨折

钱军

目的探讨应用国产锁定加压钢板（Locking compression plate,LCP）经皮置入治疗股骨远端脆性骨折的疗效。方法2011年1月至2015年11月，应用国产LCP经皮置入治疗股骨远端脆性骨折18例，对于有关节内骨折者可仅切开关节部直视下复位，部分需要拉力螺钉固定，使关节面解剖复位；对于股骨髁上骨折则单纯应用MIPPO（Minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis）技术行间接复位，锁定钢板固定。结果18例术后随访10～21个月，平均（15.5±5.2）个月。骨折均愈合，平均愈合时间（14.5±2.2）周，平均完全负重时间（18.5±3.2）周。切口均Ⅰ期愈合，骨折端复位满意，未见术后感染、内固定物断裂、骨不连、深静脉血栓、肢体短缩、膝内翻畸形等并发症。根据Neer评分对膝关节功能进行评分：优13例，良5例，优良率100%。膝关节最终活动度：A3型骨折为124°～135°（130°±6°），C2型骨折为85°～135°（111°±25°），C3型骨折为84°。结论国产LCP经皮置入治疗股骨远端脆性骨折安全有效，能满足基层医院临床需求。

经皮置入钢板技术锁定钢板股骨远端骨折

股骨远端骨折（Distal femoral fracture）约占股骨骨折的4%～7%[1]，由于局部解剖学特点，骨折后多为粉碎性不稳定骨折，难以牢固固定，易影响膝关节功能活动，临床多采用手术治疗[2]。传统治疗，特别是针对关节周围粉碎性骨折、伴有骨质疏松的骨折等的治疗方法，骨折片的血运势必进一步减少，内固定失败、骨折延迟愈合、不愈合以及感染的几率明显增加。所以，股骨远端骨折的治疗较困难，而严重骨质疏松所致的脆性骨折治疗尤为困难。选择有效可靠的内固定，减少手术创伤，保护骨折端的血供，缩短切口开放的时间，早期功能锻炼，是安全治疗股骨远端脆性骨折的关键[3]。当前骨折内固定理念强调保护骨及周围软组织血液供应的重要性。微创接骨板技术（Minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）创伤小、恢复快，并且已发展为经皮微创接骨板技术（MIPPO）。该技术最理想的材料是锁定加压钢板（Locking compression plate，LCP），以应用于四肢骨折的治疗[4]，但多用于青壮年粉碎性骨折治疗，而应用于老年脆性骨折则鲜有报道。我们从2011年1月到2015年11月，采用国产锁定加压钢板内固定系统，治疗股骨远端脆性骨折18例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①外伤史；②闭合性骨折；③受伤前肢体活动能力正常；④所选病例术前均通过双能X线骨密度仪行髋部骨密度测定，T值≤-2.5 SD；⑤对治疗及试验方案知情同意者。

排除标准：①远端肢体毁损或大血管损伤者；②合并有股骨颈或股骨多段骨折，以及浮膝损伤者；③受伤前无法行走或活动能力较差；④通过骨密度仪测定T值大于-2.5 SD；⑤术后失访的患者。

1.2 一般资料

本组共18例，男11例，女7例；左侧8例，右侧10例；年龄58～71岁，平均（64.9±6.7）岁；按AO/ ASIF标准分型：A3型6例、C2型11例、C3型1例，均为复杂类型骨折；致伤原因：平地跌伤所致新鲜闭合性骨折。

本组患者中，合并同侧髌骨骨折1例，同侧桡骨远端骨折2例；合并高血压5例，Ⅱ型糖尿病2例，心电图异常3例，脑血管疾病2例；3例同时有2个系统的内科疾病。患者先行胫骨结节牵引，术前予以CT三维重建检查，了解骨折块的形态、部位和移位方向。针对内科疾病进行评估，必要时请内科会诊协助治疗，待身体情况基本稳定，于伤后5～9 d行手术治疗。

1.3 内固定材料

内固定材料为锁定股骨远端接骨板［苏州市康力骨科器械有限公司，（LW）XZ01-06 9孔，适合于股骨远端骨折内固定，材料为钛合金］。形态与股骨下段外侧解剖轮廓一致，螺钉为自攻自锁，其骨端螺钉位置与角度均经过精确设计，以确保成角稳定性。

1.4 手术方法

采用硬腰联合麻醉，患者取仰卧位，膝关节下垫能透X线的海绵枕，使膝关节屈曲30°～60°。18例均采用国产LCP。①手术入路：对股骨远端不同部位的骨折，应选用不同的手术入路。关节外骨折采用膝关节外侧切口，自Gerdy结节向近端延伸，长约4 cm，顺肌纤维方向纵行切开髂胫束进一步显露。关节内骨折采用髌旁前外侧切口，显露关节面，在直视下克氏针复位固定关节内骨折。②骨折复位：对有关节内骨折者，首先对关节部位直视下复位，使关节面解剖复位牢固固定，克氏针临时固定，关节内严重骨折可在相应部位放置空心拉力螺钉；然后复位股骨髁上骨折，在股骨髁部不影响置放钢板的位置打入斯氏针用以牵引复位，膝关节屈曲30°～60°，控制股骨远端后倾。根据股骨远端的长度选择合适的LCP钢板，将LCP钢板插入股外侧肌与骨膜间跨越骨折端，确保LCP钢板的近端始终与股骨干贴附；X线透视，确定LCP钢板与股骨位置满意后，利用锁定钢板的解剖型设计，于骨折两端最近钉孔处拧入普通螺钉，间接复位骨折残留移位，并完成初步固定。近端采用体外同一长度钢板，瞄准经皮打入锁定钉完成固定。粉碎骨折段骨缺损处行大量自体髂骨和（或）同种异体骨植骨，切口置负压引流，分层缝合。

1.5 术后处理

术后膝部加压包扎，抬高患肢减轻肿胀，使用抗生素预防感染，应用低分子肝素、下肢静脉泵预防深静脉血栓形成，加强患肢功能锻炼，24～48 h拔除引流。遵循早活动、晚负重的原则，术后第1天，指导病人进行下肢的肌肉舒缩功能训练。术后第5天，可在CPM机协助下进行膝关节屈伸功能锻炼。l周后允许床旁悬垂小腿锻炼。第2～3周肿胀已减退，疼痛已基本消失，可进行关节的主动和被动活动，以防止关节僵硬。术后4～6周借助双拐离床活动，6～10周脚尖着地部分负重活动，12～14周伤肢部分负重，16周后根据X线具体情况过渡至不扶拐负重活动。

1.6 疗效评定

一般术后3个月，正侧位X线片上至少有3层皮质获得桥接骨痂视为骨性愈合，此时才允许患者负重。骨延迟愈合定义为骨折术后6个月仍未愈合；骨不连为骨折术后9个月仍未愈合，且连续3个月无任何迹象显示愈合进展。术后6个月随访时采用Neer评分，对膝关节功能进行评分。总分100分，评分>85分为优，70～84分为良，60～69分为可，59分以下为差。随访时记录患侧膝关节主动活动度及屈曲恢复角度。屈曲恢复角度=患侧膝关节屈曲角度-健侧膝关节屈曲角度。因健侧膝关节屈曲角度有个体差异，因此我们认为屈曲恢复角度更能反应患膝功能改善情况。

2 结果

本组患者手术时间60～220 min，术中出血300～ 600 mL，输血400～600 mL。术后住院时间平均6.2 d（5～10 d）。术后均获10～21个月（平均15.5±5.2个月）的随访。切口均Ⅰ期愈合，骨折端复位满意，未见术后感染、内固定物断裂、骨不连、深静脉血栓、肢体短缩、膝内翻畸形等并发症。

本组患者在术前，术后6周、12周，术后6个月、12个月均常规摄X线片。随访显示，骨折愈合时间为（14.5±2.2）周，完全负重时间为（18.5±3.2）周。随访时膝关节伸直位均达0°。膝关节功能按Neer评分标准进行评分，本组优13例，良5例，优良率100%。膝关节最终活动度：A3型骨折为124°～135°（130°±6°），C2型骨折为85°～135°（111°±25°），C3型骨折为84°（图1-4）。

图1 典型病例1：C2型骨折病例Fig.1Typical case 1:case of C2 type fracture

3 讨论

3.1 脆性骨折及其治疗原则

股骨远端粗大呈“喇叭状”，主要由松质骨组成，下端为股骨髁。股骨髁部解剖上的薄弱点在髁间窝、骨髁及髁上区域，皮质较薄，易发生损伤。而高龄患者具有一共同特点——骨质疏松，损伤后易引起脆（骨质疏松）性骨折，更是给创伤骨科医生提出了新的课题。高龄患者常合并有多种其他脏器的慢性疾病，如心脑血管、糖尿病等，免疫功能低下，抵抗力差，易发生并发症，增加了手术治疗的复杂性与风险。老年人因骨质疏松，骨折部位骨量低，骨的质量差，骨折具有粉碎性、骨质缺损、移位复杂、关节功能破坏严重等特点，传统固定方法不能有效治愈[5]。另外，骨质疏松症本身使再次发生骨折的风险明显增加，且老年人由于血管硬化，弹性明显降低，术中过大的血压波动容易引起心脑血管意外，血糖控制不佳会影响切口愈合。老年人的骨折愈合过程迟缓，恢复期长，愈合过程中骨质疏松加重，植骨吸收，骨折不愈合可能性极大。上述困难在本组病例中也普遍存在，我们认为老年人骨折后尽早进行手术固定，降低并发症，早期离床、早期康复锻炼仍是实现功能恢复的合理方案[6-7]。手术应以简便、安全、有效为原则，选择创伤小、并发症少、对关节功能影响小、固定牢固的植入物，尽量恢复关节面的解剖结构，重建股骨的力线和长度，保护骨折处血运，尽可能保证骨折愈合，并通过可靠有效的内固定，提供早期功能锻炼，防止关节僵硬，最大程度地恢复膝关节功能，因此微创手术治疗老年骨折能获得更满意的结果。

3.2 MIPPO技术的适应证和特点

MIPPO技术以生物学内固定为基础，通过一个小切口建立皮下隧道，以间接复位技术对骨折部位进行复位和固定[8]。钢板作为一个弹性的内固定支架，为骨折愈合提供适合的生物学稳定性，适用于闭合性骨折[9]和GustiloⅠ、Ⅱ型的开放性骨折，特别是皮肤条件不好、有结痂、不适合广泛切开手术的病例。其优点有：①创伤小，术中、术后出血少，术后疼痛轻，恢复快，缩短了住院天数，减轻了患者痛苦及经济负担。Farouk等[10]比较了常规术式和MIPPO技术对股骨干及其外周血供的影响，MIPPO组股动脉和股骨滋养动脉完好无损，而常规术式组动脉均有不同程度的损伤；②皮肤切口小，软组织剥离少，最大限度地保留了骨膜，而膜内化骨是骨修复的基础，骨折复位不剥离断端骨膜及软组织，避免对骨质的营养供应血管的破坏[11]，可维持骨折正常愈合的生物力学环境，进一步缩短内固定后骨折愈合时间。Baumgaertel等[12]用羊股骨制备粉碎性骨折模型，对切开解剖复位与经皮间接复位进行比较，8周后间接复位强度明显增高，表明对于粉碎性骨折，“间接复位、生物学固定”的临床疗效优于“解剖复位、坚强内固定”。③钢板的导入非常方便，于双小切口内可用持骨器夹持骨折断端两侧，便于骨折复位[13]。④软组织创伤少，可有效保护皮肤、肌肉组织及骨折断端血供，减少了皮肤坏死、感染等并发症。赵昌平等[14]用兔进行MIPPO技术复位固定，结果显示MIPPO技术抗感染能力明显强于传统方法。

MIPPO技术治疗后的主要并发症，包括螺钉切割、术后钢板断裂、管状骨成角与旋转、术后感染、骨折术后不愈合等。本研究认为，提高操作者的操作技能可以有效降低甚至避免以上并发症的出现[15]。

3.3 LCP的适应证和优缺点

LCP是一种新的骨折接骨板内固定系统[16]，既能使用标准的接骨板技术进行骨折断端间的加压，又可以当作锁定的内固定支架，减少对骨膜的损害，将两种固定方式结合使用，尤其适用于复杂的关节周围骨折，特别是干骼端的粉碎性骨折，而累及多关节面的股骨远端粉碎性骨折，是该方法的最佳适应证[17]。因此，相对于其他固定方式（普通板、动态加压螺钉等），LCP允许骨折处微动，提供了改良的股骨远端固定。锁定板的这种特性使其成为治疗骨质疏松性骨折的比较合适的内置物选择[18]，是MIPPO技术的最理想材料[4]。生物学研究表明，其在固定骨质疏松性骨折时，有更强的力学优势[19]。用传统钢板内固定行MIPPO技术固定或者AO固定，其钉板间无锁定结构，钢板需紧压在骨面上以固定骨折端，合并骨质疏松者更易导致钢板下骨缺血坏死；在放置传统钢板内固定时，需剥离骨膜和周围的软组织，医源性损伤使骨折端的血运进一步破坏，不利于骨愈合[20]。

LCP的不足：①LCP重点是功能复位，术后可能无法达到解剖复位，需术前向患者交代清楚，以免引起不必要的纠纷；②LCP锁定螺钉的方向相对固定，不能随意调节进钉方向，进钉灵活性不如普通钢板，而且对技术要求较高。③闭合复位需C臂X线机，且术中要反复照射。④对于股骨远端骨折内侧结构破坏严重者，应用LCP的效果尚需进一步研究。

3.4 结果与不足

本组18例患者均取得满意疗效，未出现畸形愈合或不愈合，无近端螺钉拔出和钢板断裂。我们认为，术前认真准备，术中反复透视，确保中心位放置钢板；手术中采用细钻头和粗螺钉，减少拨出和“切割”效应，对于骨质疏松者，要选用双皮质螺钉；长钢板少钉的应用务必注意钢板的工作长度和置钉位置[21]。锁定钢板对于老年骨质疏松患者，增加LCP固定的稳定性，避免螺钉松动及固定失败仍是需要重视的问题。C型骨折病例均发生不同程度的膝关节活动受限，虽然采用了MIPPO技术，但由于关节内骨折仍然需要采用传统技术复位，创伤依然严重，不能完全恢复关节功能。

综上所述，与传统的切开复位内固定相比，MIPPO技术结合锁定钢板具有创伤小、操作简便、固定牢靠、疗效良好等特点，为内固定治疗股骨远端脆性骨折提供了一种新的选择，奠定了早期功能锻炼的基础，术后可获得满意的膝关节功能，该方法能满足基层医院的临床需求，值得推广应用。

[1]侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京:人民军医出版社,2002:8.

[2]Crist BD,Della Rocca GJ,Murtha YM.Treatment of acute distal femur fractures[J].Orthopedics,2008,31(7):681.

[3]贺良,王满宜.安全治疗高龄骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6 (9):992.

[4]Egol KA,Kubiak EN,Fulkerson E,et al.Biomechanics of locked plates and screws[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):488-493.

[5]陈静,李波,李新志,等.股骨远端骨折术后膝内翻的原因分析[J].广东医学,2014,4(9):1392-1395.

[6]任国文,苏庚洵,王国柱,等.动力髁螺钉内固定治疗股骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(4):313.

[7]喻长纯,王战朝,杨明路.股骨髁支撑钢板治疗股骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):701-702.

[8]陈宇斐,梁炼彬.MIPPO技术治疗老年股骨远端骨折临床观察[J].现代诊断与治疗,2015,26(10):2316-2317.

[9]Khalil BA,Aziz A,Kapur P,et al.Long-term outcomes of surgery for malignant sacrococcygeal teratoma:20-year experience of a regional UK centre[J].Pediatr Surg Int,2009,25(3):247-250.

[10]Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis:does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique[J].J Orthop Trauma, 1999,13(6):401-406.

[11]陈永毅.锁定钢板治疗股骨远端骨折的39例临床体会[J].现代诊断与治疗,2012,23(12):2252-2254.

[12]Baumgaertel F,Buhl M,Rahn BA.Fracture healing in biological plate osteosynthesis[J].Injury,1998,29 Suppl 3:C3-C6.

[13]杨同群,张谦,耿喜林,等.股骨髁部支撑钢板对股骨远端骨折手术疗效的影响因素分析[J].国际生物医学工程杂志,2014,37(4): 222-226.

[14]赵昌平,张奇,尹长江,等.经皮钢板固定治疗老年胫腓骨骨折21例[J].山东医药,2007,47(24):112.

[15]蔡俊丰,李国风,祝建光,等.应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2008,5(6):25-27.

[16]王钢,任高宏,王华民,等.锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折初步报告[J].中国创伤骨科杂志,2003,5(2):99-102.

[17]刘军海.钢板技术的革新-锁定钢板[J].中华创伤骨科杂志, 2008,10(6):520-572.

[18]焦志坚,李超,种阳,等.锁定板微创技术治疗老年人股骨远端骨折的临床效果观察[J].现代生物医学进展,2015,15(5):873-877.

[19]张长青.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M].上海:上海科技出版社,2007:4-7.

[20]HelfetDL,SukM.Minimalyinvasivepereutaneousplate osteosynthesis of fractures of the distal tibia[J].Instr Course Lect,2004,53:471-475.

[21]Ricci WM,Streubel PN,Morshed S,et al.Risk factors for failure of locked plate fixation of distal femur fractures:an analysis of 335 cases[J].J Orthop Trauma,2014,28(2):83-89.

Application of Domestic LCP with MIPPO Technique in the Treatment of Distal Femoral Fractures

QIAN Jun.
Shanghai Songjiang District Sijing Hospital,Shanghai 201601,China.Corresponding author:QIAN Jun(E-mail:qj6@hotmail.com).

ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous plate fixation with LCP(locking compression plate)in the treatment of distal femoral fractures.MethodsFrom January 2011 to November 2015,18 cases of distal femoral fractures were treated with LCP transdermal plate technique.The fractures of intra-articular were only reset under the incision of the joint,and some of them needed to be fixed with the tension for anatomical reduction of the articular surface.The femoral supracondylar fracture was treated with MIPPO(minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis)technique and fixed with the plate.ResultsAll cases were followed up for 10～21(15.5±5.2)months.Fractures were healed at an average time of(14.5±2.2)weeks,and the average load-bearing time was(18.5±3.2)weeks.All the incision were healed by first intention and fracture reduction was satisfied.No postoperative infection,internal fixation fracture,nonunion,deep vein thrombosis, limb shortening,knee varus and other complications were observed.The knee function was graded according to the Neer score:excellent in 13 cases,good in 5 cases,excellent and good rate was 100%.The knee join movement degrees:A3 fracture was 124°～135°(130°±6°),C2 fracture was 85°～135°(111°±25°),C3 fracture was 84°.ConclusionPercutaneous implantation of plate technique combined with domestic LCP is a safe and effective method for the treatment of distal femoral fractures.It can meet the clinical needs of primary hospital.

Percutaneous implantation of plate technique;Locking plate;Distal femoral fracture

R683.42

A

1673－0364（2017）03－0153－04

2017年3月20日；

2017年4月17日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.010

201601上海市上海市松江区泗泾医院。