小儿肠梗阻腹腔镜探查术中发现肠系膜乳糜液潴留5 例报告

徐晓亮，耿 磊，陈丽君，丁国建，冯文玉，程风春，傅廷亮

滨州医学院附属医院

·病例报告·

小儿肠梗阻腹腔镜探查术中发现肠系膜乳糜液潴留5 例报告

徐晓亮，耿 磊，陈丽君，丁国建，冯文玉，程风春，傅廷亮

滨州医学院附属医院

小儿肠梗阻病因多样，常需手术治疗。目前腹腔镜手术在小儿肠梗阻诊疗中的应用越来越广泛，但由于患儿腹腔空间较小，加上肠梗阻导致的肠管扩张、肠腔积气积液，腹腔空间变小，使得腹腔镜探查较困难，容易遗漏关键的病变或发生副损伤，甚至术后短时间内需要再手术，增加了患儿痛苦，严重时会危及患儿生命。我们在小儿肠梗阻腹腔镜探查术中发现5例存在小肠系膜弥漫性或节段性乳糜样液潴留，经进一步探查证实肠扭转3例、束带压迫1例，内疝1例，经腹部小切口辅助行肠扭转复位、Ladd术或束带或内疝松解，避免了关键病变的遗漏，提高了腹腔镜手术的效果。例1男，17岁，因溶血性贫血、脾功能亢进行脾切除加自体脾组织片大网膜囊内移植术后13年，因肠梗阻行肠粘连松解术后2年再发剧烈腹痛、胆汁性呕吐12 h入院。查体：体温37℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压108/70 mmHg。轻度缺水，心肺检查无异常，上腹可见切口愈合瘢痕，可见肠型及蠕动波。全腹轻压痛，轻度反跳痛，未及包块，无明显腹肌紧张。肠鸣音活跃，可闻及气过水声。X线腹部立位平片显示上腹部多个气液平，部分肠管扩张，下腹部密实。经术前准备、液体治疗后行腹腔镜探查术。术中发现小肠部分积气扩张，血运尚好，肠壁与前腹壁粘连广泛，有成角或憩室样改变，粘连带致密坚韧(图1)。用电凝钩依次松解粘连，顺序探查小肠，发现空肠近端肠系膜有乳糜液潴留，范围约5 cm(图2)。因肠胀气明显，腹腔镜下探查未能发现存在束带压迫或内疝。于脐上原切口处做3 cm纵向小切口，探查发现来自后腹壁的束带压迫空回肠交界处，直视下行束带松解。术后腹痛缓解，肠功能恢复。随访3年，肠梗阻症状无复发。例2男，17岁，因突发性脐周持续性腹痛，阵发性加剧伴胆汁性呕吐24 h就诊。无腹部手术史，查体：体温38℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min。消瘦，脱水貌，痛苦表情。肺部呼吸音粗，心音有力。腹胀不明显，未见肠型及蠕动波。脐周压痛、轻度反跳痛，肌紧张。未及包块，肠鸣音活跃，可闻及气过水声。X线胸腹部立位片显示右侧肺叶间裂增宽，左侧肺炎样改变。超声检查提示腹腔积液，肠壁增厚扩张。经静脉补液、术前准备行腹腔镜探查术。术中发现腹腔内积液呈草绿色，腹膜、肠壁及网膜面有弥漫性粟粒样结节，肠壁见粘连，有成角现象，予以松解粘连。进一步探查发现空回肠交界处肠系膜有乳糜液潴留，肠壁色泽尚好，将左侧腹切口延长至3 cm，经小切口顺序将小肠拖出切口外，探查发现小肠内疝并扭转，疝入小肠长约40 cm，扭转复位后见束带粗3 mm，来自回肠系膜(图3)，粘连至后腹壁。直视下松解粘连，扭转复位。病理诊断为腹腔结核，术后恢复顺利，继续抗结核治疗。例3女，12岁。因部分肠切除术后10年，反复腹痛、消瘦伴呕吐，加重12 h就诊。患儿10年前因肠梗阻行手术探查，发现回肠末端有“淋巴管瘤样”结构，行肠段切除、肠吻合术。本次诊断考虑急性绞窄性肠梗阻，经术前准备，急诊行腹腔镜探查术，术中探查发现小肠均缺血，乳糜液广泛潴留在肠壁及系膜内，腹腔内有恶臭乳糜样腹水，中转开腹探查，发现小肠系膜根部顺时针扭转360°，行肠扭转复位后肠壁色泽改善、血供恢复，行Ladd术。术后恢复顺利，出院1个月复查，体重增加1 kg，未述腹痛。例4男，2个月。因呕吐胆汁伴哭闹不安、食欲差24 h就诊。患儿胎便排出正常，生长发育按期。查体：轻度脱水，体温正常，脉搏126次/min，呼吸30次/min。腹部平坦，未见肠型及蠕动波。中腹部轻压痛，未触及包块。肠鸣音减弱。X线腹部片提示双泡征，中下腹部肠气较少。诊断为肠梗阻，肠旋转不良可能性大。经补液纠正脱水及电解质紊乱，在全麻下行腹腔镜探查，经脐上小切口置入5 mm腹腔镜探查，小肠缺血不明显，肠系膜边缘广泛乳糜样液淤积。盲肠位于肝下，小肠系膜未附着，全小肠顺时针扭转360°。诊断为肠旋转不良，遂将切口向脐右侧半环形延长，入腹后将小肠托出切口外，行扭转复位、Ladd带松解、十二指肠变直、结肠推至左侧腹、肠系膜增宽及阑尾切除术(Ladd术)，依次关闭切口。术后顺利恢复。例5男，2岁。因阵发性脐周疼痛伴频繁呕吐胆汁样物12 h就诊。无腹痛发作史，发病前无明显诱因。查体：轻度脱水，脉搏100次/min，呼吸25次/min，腹部不胀，未见肠型，脐周稍饱满，无肌卫及反跳痛，肠鸣音减弱。X线腹部立位片显示高位肠梗阻，中下腹部气体少。经液体疗法纠正缺水后急诊行腹腔镜探查，发现腹腔内有乳糜样腹水，量约20 ml，大部分小肠系膜内有乳糜样液潴留，小肠水肿，色泽暗红。经辅助小切口探查见小肠根部顺时针扭转360°，证实为肠旋转不良。治疗同病例4，行Ladd术。术后恢复顺利。

讨 论 腹腔镜手术在小儿急腹症诊疗过程中的应用越来越广泛，优点是创伤小、痛苦轻、对肠管干扰小、术后可早期进食与下床活动、住院时间缩短。但由于患儿腹腔空间较小，加上肠管显著扩张、积气积液，使得腹腔镜探查较困难，容易遗漏关键的束带或内疝等病变，甚至造成副损伤，增加了患儿的痛苦。我们于小儿急腹症腹腔镜探查术中发现小肠系膜弥漫性或节段性乳糜液潴留5例，均经过小切口辅助探查证实存在肠扭转、束带压迫或内疝，经肠扭转复位或束带松解、内疝松解，避免了病变遗漏，提高了腹腔镜手术的治疗效果。

图1 坚硬的粘连束带牵拉肠管成角 图2 空肠近端肠壁及系膜乳糜液潴留 图3 肠壁及系膜见乳糜液潴留，下方为粗大粘连束带经双极电凝松解后外观(黑色部分)

肠系膜乳糜液潴留的原因主要包括急慢性炎症、先天性淋巴发育异常、腹膜束带压迫、肠扭转、内疝、损伤及肿瘤等导致肠系膜淋巴管梗阻、淋巴管破裂，发展为乳糜性腹水[1-5]。最近，李龙等[2]报道10例乳糜性腹水患儿，经腹腔镜探查证实均有肠旋转不良改变，其中束带压迫9例，肠系膜根部淋巴结破溃形成乳糜瘘1例。本组病例存在小肠扭转3例、束带压迫及内疝各1例。

我们应正确识别乳糜液潴留或渗出的重要意义。因肠梗阻行腹腔镜探查术时，应注意依次全面探查小肠，尤其腹胀明显者，如有肠系膜乳糜液潴留或乳糜样腹水，应仔细探查有无内疝、束带压迫或扭转、肿瘤的可能[2,4,6]。本组2例发现肠系膜乳糜液潴留现象后，不排除内疝或短粗的束带压迫，采用辅助小切口探查发现隐匿的束带，予以松解，有效解除了压迫或内疝。例3结合第二次手术的发现，推测首次手术时可能将乳糜液潴留的现象误认为肠系膜淋巴发育异常，真正的原因是肠旋转不良导致乳糜液回流受阻并未发现及有效处理，导致首次术后反复腹痛发作、呕吐、生长发育迟缓等。文献报道出现肠系膜或肠壁乳糜潴留的内疝或束带压迫及扭转时，因肠管供应血管压力高并未完全阻塞，而系膜淋巴管压力低，容易阻塞，因此肠管坏死的可能性较小，Harino等[1]报告1例内疝并乳糜性腹水病例，复习文献中21例类似报道，均未出现肠坏死，仅行扭转复位、内疝或束带松解即可解除梗阻。本组5例均未发现肠坏死，与文献报道一致。

综上，导致小儿肠梗阻的原因多种多样，腹腔镜探查术中应特别注意隐匿的关键病变，发现肠系膜或肠壁乳糜液潴留时，应注意寻找可能存在的肠扭转、内疝或束带压迫，避免草率结束手术带来的不良后果。必要时可行小切口辅助手术，有助于明确病因，缩短手术时间，弥补腹腔镜探查显露的不足。随着腹腔镜技术的发展，有的问题可于腹腔镜下解决，从而避免或减少了中转开腹的几率[1-2,4]。

[1] Harino Y,Kamo H,Yoshika Y,et al.Case report of chylous ascites with strangulated ileus and review of the literature[J].Clin Gastroenterol,2015,8(4):186-192.

[2] 李龙,魏延栋,董宁,等.婴幼儿先天性乳糜性腹水病因及治疗的探讨[J].中华小儿外科杂志,2016,37(2):131-133.

[3] Zarroug AE,Srinivasan SK,Wulkan ML.Incidental chylous fluid during hernia repair may be a harbinger of malrotation[J].J Pediatr Surg,2010,45(1):E17-18.

[4] Shariff FU,Curry J,De Coppi PD,et al.Laparoscopic finding of chylous ascites and intestinal malrotation in an infant presenting with left inguinal hernia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(4):651-653.

[5] Pai A,Park JJ,Marecik SJ,et al.Midgut volvulus presenting with acute chylous peritonitis[J].Clin Case Rep,2014,2(4):159-161.

[6] 王崇树,刘崇清.小肠扭转并乳糜腹1例[J].中国普通外科杂志,1996,5(2):122.

1009-6612(2017)05-0399-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.399

2016-09-21)

* 通讯作者：傅廷亮，E-mail:drfutl@sina.com