急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术术前评分模型的建立

崔洪涛，孙红梅，赵洪强，王海明，刘浩润，李为民

(解放军309医院，北京，100091)

急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术术前评分模型的建立

崔洪涛，孙红梅，赵洪强，王海明，刘浩润，李为民

(解放军309医院，北京，100091)

目的：建立急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术前评分模型，预测手术难度。方法：回顾分析2014年6月至2016年6月324例急性结石性胆囊炎患者行LC的临床资料，并根据手术时间分为容易组与困难组。应用χ2检验对两组指标进行单因素分析；再将P<0.01的指标纳入多因素Logistic回归分析。采用多因素分析有统计学意义(P<0.05)的指标构建LC术前评分模型，并应用ROC曲线评价此模型的性能。结果：单因素分析表明，性别、胆囊炎发作时间、凝血酶原时间、中性粒细胞绝对计数、纤维蛋白原、碱性磷酸酶及胆囊壁厚度对手术时间具有影响；多因素分析表明，性别、胆囊炎发作时间、中性粒细胞绝对计数、碱性磷酸酶、纤维蛋白原及胆囊壁厚度是影响手术时间的独立危险因素。LC术前评分模型的曲线下面积为0.784。以5分为手术是否困难的临界值，其特异度为72.7，敏感度为80.6。结论：LC术前评分模型对预测LC手术难度具有较好的预测能力，可为选择合适的手术方式提供临床指导。

急性结石性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜；术前评分

自1987年Mouret成功开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，LC已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式，并逐渐得到普及。文献报道[1-3]，与开腹胆囊切除术相比，LC具有术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、术后康复快等优点。然而由于LC是高技术性的操作，术中、术后均可能出现并发症，对患者与医院管理均造成一定影响。对于临床医生而言，如何术前合理评估LC患者情况与手术难度间的关系具有重要意义。本研究回顾分析324例施行LC的患者术前资料与手术时间的关系，旨在为合理选择手术治疗方案、减少术后并发症等提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年6月至2016年6月因急性结石性胆囊炎行LC的324例患者的临床资料，其中男141例，女183例，27～76岁，平均(51.2±17.6)岁。患者的临床资料包括：性别、年龄、身高体重指数(boby mass index,BMI)、胆囊壁厚度及一般实验室检查等。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)有胆绞痛症状或胆囊结石病史；(2)急性胆囊炎(acute cholecystitis,AC)；(3)术前腹部超声或CT证实为AC伴胆囊结石；(4)术后病理证实为胆囊炎伴胆囊结石。排除标准：(1)年龄小于18岁；(2)患者或家属首选开腹胆囊切除术；(3)患者合并存在胆管结石或重症非结石性胆囊炎；(4)患者一般状况差，不能耐受手术；(5)有腹部手术史。

1.3 手术方法 选择具有3年以上工作经历且具有丰富LC经验的肝胆科医师操作。根据其手术时间分为容易组(操作时间<40 min)与困难组(操作时间≥40 min或中转开腹)。手术时间从开始切开皮肤到皮肤缝合结束计算。患者均在全麻下常规行四孔法LC。常规消毒铺无菌巾后，取脐下缘弧形切口，穿刺Trocar，置入腹腔镜，依次探查肝脏、膈肌、胃及十二指肠等器官。根据肝脏条件穿刺其余Trocar。腹腔镜直视下分离解剖胆囊三角区，分别于胆囊近胆囊颈、靠胆总管处施夹可吸收夹1枚，并剪断。游离胆囊动脉，见胆囊动脉分两支进入胆囊，分别用可吸收夹钳夹近端，远端电凝切断，提起胆囊颈向胆囊床上下缘及肝床分离，并移除胆囊。术中如果胆囊张力较大，首先予以胆囊减压；如果腹腔胆汁、脓性分泌物较多导致污染较重或胆囊床有渗血，则放置引流管。

1.4 术后处理 术后常规吸氧，同时补液、维持水电解质平衡、预防性采用抗生素等。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用构成比或率表示；计量资料采用中位数表示。根据一般临床经验选择对手术时间具有影响的指标进行单因素分析，单因素分析采用χ2检验(P<0.01)，并筛选出危险因素；后对危险因素进行多因素分析。多因素分析结果参与LC术前评分模型的构建，并应用ROC曲线评价LC术前评分模型性能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响LC手术操作时间的单因素分析结果 对患者一般临床资料进行单因素分析，结果表明，性别、胆囊炎发作时间、凝血酶原时间、中性粒细胞绝对计数、血浆纤维蛋白原、碱性磷酸酶及胆囊壁厚度可能影响手术操作时间(P<0.01)，见表1。

2.2 影响LC手术操作时间的多因素分析结果 将单因素分析多因素P<0.01的指标纳入Logistic回归分析，结果表明，性别、胆囊炎发作时间、中性粒细胞绝对计数、碱性磷酸酶、纤维蛋白原及胆囊壁厚度为影响手术操作时间的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响LC手术难度的单因素分析结果

影响因素病例数[n(%)]容易组(n=226)困难组(n=98)统计值P值性别 女158(69．9)25(25．5)1(参考值) 男68(30．1)73(74．5)6．79(3．97～11．59)<0．01年龄 <40岁37(16．4)6(6．1)1(参考值) 40～69岁136(60．2)47(48．0)2．13(0．85～5．37)0．102 ≥70岁53(23．4)45(45．9)5．24(2．03～13．53)<0．01BMI <1819(8．4)6(6．1)1(参考值) 18～35191(84．5)82(83．7)1．36(0．52～3．53)0．527 ≥3516(7．1)10(10．2)1．98(0．59～6．64)0．266手术时机 发作<3d189(83．6)63(64．3)1(参考值) 发作≥3d37(16．4)35(35．7)2．84(1．65～4．89)<0．01Murphy氏征 阴性126(55．8)46(46．9)1(参考值) 阳性100(44．2)52(53．1)1．42(0．89～2．29)0．144

续表1

影响因素病例数[n(%)]容易组(n=226)困难组(n=98)统计值P值NEU <8180(79．6)50(51．0)1(参考值) 8．00～11．9926(11．5)18(18．4)2．49(1．27～4．91)<0．01 12．00～15．9914(6．2)13(13．3)3．34(1．48～7．57)<0．01 ≥166(2．7)17(17．3)10．20(3．82～27．23)<0．01PLT <300182(80．5)69(70．4)1(参考值) ≥30044(19．5)29(29．6)1．74(1．01～3．00)0．045PT <0．80200(88．5)71(72．4)1(参考值) ≥0．8026(11．5)27(27．6)2．93(1．60～5．35)<0．01FIB <4161(71．2)32(32．7)1(参考值) 4．00～5．9945(19．9)25(25．5)2．80(1．51～5．19)<0．01 6．00～8．9914(6．2)26(26．5)9．34(4．40～19．83)<0．01 ≥9．006(2．7)15(15．3)12．58(4．54～34．88)<0．01ALT <37194(85．8)82(83．7)1(参考值) ≥3732(14．2)16(16．3)1．18(0．62～2．27)0．614AST <44190(84．1)81(82．7)1(参考值) ≥4436(15．9)17(17．3)1．11(0．59～2．09)0．750ALP <80158(69．9)46(46．9)1(参考值) 80～15952(23．0)34(34．7)2．25(1．31～3．87)<0．01 ≥16016(7．1)18(18．4)3．56(1．69～7．49)<0．01GGT <50168(74．3)58(59．2)1(参考值) 50～14952(23．0)29(29．6)1．62(0．94～2．78)0．08 ≥1506(2．7)11(11．2)5．81(2．05～16．47)<0．01胆囊壁厚度 <3mm156(69．0)45(45．9)1(参考值) 3．0～5．99mm52(23．0)34(34．7)2．31(1．34～3．98)<0．01 ≥6mm18(8．0)19(19．4)3．73(1．81～7．70)<0．01

注：NEU(中性粒细胞计数)；PLT(血小板)；PT(凝血酶原时间)；FIB(纤维蛋白原)；ALT(谷丙转氨酶)；AST(谷草转氨酶)；ALP(碱性磷酸酶)；GGT(谷氨酰转肽酶)

2.3 LC术前评分模型的建立 将多因素回归分析显示具有统计学意义的6个指标，根据其OR值进行评分，用于LC术前评分模型的构建。患者根据上述指标的存在情况进行计算得分，即为LC术前评分。根据评分情况，将影响手术操作时间情况分为4组：0分(低风险组)；1～5分(中风险组)；6～10分(高风险组)；11～18分(极高风险组)。组间差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

2.4 LC术前评分模型的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线 应用ROC曲线对该模型进行评价。ROC曲线下面积为0.784，特异度为72.7，敏感度为80.6。分析表明此模型对术前评估急性结石性胆囊炎具有较好的预测能力。见图2。

表2 影响LC手术难度的多因素Logistic回归分析结果及风险评分

影响因素比值比(95%CI)回归系数标准误Wald值P值评分性别0．3170．1345．590<0．05 女1(参考值)0 男1．37(1．06～1．79)1发作时间0．7700．2638．601<0．05 发作<3d1(参考值)0 发作≥3d2．16(1．29～3．61)2NEU1．3270．28521．610<0．05 <81(参考值)0 8．00～11．992．37(0．62～7．52)2 12．00～15．993．12(0．81～9．32)3 ≥164．09(1．39～12．39)4FIB1．2520．4607．401<0．05 <41(参考值)0 4．00～5．991．46(1．01～3．12)1 6．00～8．992．14(1．17～3．92)2 ≥9．003．28(1．19～10．34)3ALP0．7860．21213．798<0．05 <801(参考值)0 80～1591．72(0．77～3．83)2 ≥1603．86(1．83～8．17)4胆囊壁厚度0．1630．5419．010<0．05 <3mm1(参考值)0 3．00～5．99mm1．51(0．74～3．51)1 ≥6mm3．66(1．81～7．81)4

图1 困难组在各危险分组中所占比例

图2 急性结石性胆囊炎术前评分模型的ROC曲线

3 讨 论

胆石症是我国常见病、多发病，包括发生在胆囊与胆管的结石。在欧美成人中发病率为10%～15%。在我国随着人们生活水平的提高，胆石病的种类与发病率也出现了较大变化，其中胆囊结石的发病率已达10%[4]。

自1987年LC被成功应用于临床，目前已成为治疗胆囊结石的“金标准”，且因具有较多优势被多数胆囊结石患者接受[5]。但LC仍是一种高技术性的外科操作技术，对于外科医生的经验要求较高。对于难度较大的胆囊切除术可能增加术中或术后并发症(中转开腹、血液丢失过多、术后相关并发症)。众多报道曾分析过对LC术后并发症具有影响的危险因素，并给出了评分系统[6-8]。但很少有研究提出腹腔镜熟练性对手术难度的影响，从而使选取病例进行统计分析时带有主观性。本研究选择以手术时间作为评价手术难度的指标，从而将手术患者分为容易组与困难组。研究报道，外科医生LC的手术经验与中转开腹率具有显著相关性。本研究以手术操作时间作为判别手术难度的标准，间接反映了术中操作难度。

目前关于急性结石性胆囊炎通过术前评分预测手术时间的研究较少。本研究通过对患者一般情况及常规辅助检查资料分析，且对其进行相应评分，进一步建立评分模型以预测手术难度，具有一定的创新性。通过采用ROC曲线对此评分模型进行检验，结果显示ROC曲线下面积为0.784，特异度为72.7，敏感度为80.6，标准误为0.032，表明评分模型对急性结石性胆囊炎术前评估具有一定作用。

AC是临床常见的急腹症之一，同时亦是LC的手术指征之一。目前研究表明，胆囊炎发作时间间隔与手术操作难度具有相关性，也是预测手术难度的指征之一[9]。本研究结果与文献有相似之处。我们的研究结果显示，胆囊炎发作时间对手术操作时间具有显著影响(P<0.05)，可作为术前预测LC手术难度的指标。

目前关于肝功能与LC手术难度的研究较少。本研究探讨了肝功能与LC手术操作时间的关系。多因素分析结果发现，ALT、AST、PT与手术操作时间没有显著相关性(P>0.05)，而碱性磷酸酶具有显著相关性(P<0.05)。由于我们已排除了胆管结石患者，关于ALP升高我们认为可能与以下原因有关：(1)患者存在Mirizzi综合征，由于解剖的关系间接影响了胆管功能；(2)胆囊结石直接影响胆囊浓缩胆汁的功能，间接影响胆管功能；(3)患者可能存在辅助检查未发现的胆囊排石现象。同时我们通过统计腹部超声发现，胆囊壁厚度对手术操作时间也具有一定影响。

多数研究报道，性别是LC中转开腹的影响因素[10-13]。本研究也发现性别是影响手术难度的一项独立危险因素，但其原因目前尚不明确。有学者认为，男性在疾病早期阶段较女性具有较高的疼痛阈，导致疾病发作时间延长[14]。我们认为这间接反映了女性与男性在内脏脂肪分布方面具有差异。我们可以通过腰围、腹部CT扫描进行进一步研究。

综上所述，本研究发现，性别、胆囊炎发作时间、中性粒细胞绝对计数、碱性磷酸酶、纤维蛋白原及胆囊壁厚度为影响手术操作时间的独立危险因素，同时我们通过建立评分模型，可以指导术前合理评估，从而选择合理的手术方式，进一步减少对患者术中、术后的不良影响；同样使我们更合理地利用有限的医疗资源。

[1] Cuschieri A,Dubois F,Mouiel J,et al.The European experience with laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,1991,161(3):385-387.

[2] Keus F,de Jong JA,Gooszen HG,et al.Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,(4):CD006231.

[3] 王玉祥,孙勤勉,许兴,等.腹腔镜胆囊切除术后意外并发症的预防及处理[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(12):937-941.

[4] 刘厚宝,王越琦.胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识[J].中国实用外科杂志,2014,34(1):47-51.

[5] 尚培中.胆囊结石腹腔镜治疗今日观[J].解放军医药杂志,2015,27(11):1-5.

[6] Asai K,Watanabe M,Kusachi S,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery associated with the severity characteristics according to the Tokyo guidelines[J].Surg Today,2014,44(12):2300-2304.

[7] Yajima H,Kanai H,Son K,et al.Reasons and risk factors for intraoperative conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Surg Today,2014,44(1):80-83.

[8] Lipman JM,Claridge JA,Haridas M,et al.Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Surgery,2007,142(4):556-563.

[9] Rosen M,Brody F,Ponsky J.Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,2002,184(3):254-258.

[10] Kama NA,Kologlu M,Doganay M,et al.A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy[J].Am J Surg,2001,181(6):520-525.

[11] Sutcliffe RP,Hollyman M,Hodson J,et al.Preoperative risk factors for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy:avalidated risk score derived from a prospective U.K. database of 8820 patients[J].HPB (Oxford),2016,18(11):922-928.

[12] Kanakala V,Borowski DW,Pellen MG,et al.Risk factors in laparoscopic cholecystectomy:a multivariate analysis[J].Int J Surg,2011,9(4):318-323.

[13] Sultan AM,El Nakeeb A,Elshehawy T,et al.Risk factors for conversion during laparoscopic cholecystectomy:retrospective analysis of ten years' experience at a single tertiary referral centre[J].Dig Surg,2013,30(1):51-55.

[14] Lein HH,Huang CS.Male gender:risk factor for severe symptomatic cholelithiasis[J].World J Surg,2002,26(5):598-601.

(英文编辑：柳悄然)

Establishment of a risk scoring model to predict difficulties in patients with acute calculous cholecystitis undergoing laparoscopic cholecystectomy

CUIHong-tao,SUNHong-mei,ZHAOHong-qiang,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,the309thHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100091，China

Objective:To establish a risk scoring model to predict the difficulties in patients with acute calculous cholecystitis (ACC) undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC) and choose the right surgical procedures.Methods:The clinical data of 324 patients with ACC who underwent LC were retrospectively analyzed from Jun.2014 to Jun.2016.These patients were divided into easy or difficult group according to the operation time and a univariate analysis was performed by chi-squre test between the two groups.Significant variables (P<0.01) were then included into a multivariate logistic regression model.Variables that remained in the final logistic regression analysis (P<0.05) were used to build a LC preoperative scores model and the predictive value of this model was validated using receiver operating characteristic curves.Results:Univariate analysis indicated the following seven factors to be associated with operating time:gender,time of cholecystitis attack,prothrombin time,neutrophil count,fibrinogen,alkaline phosphatase and gallbladder wall thickness.Among them six were independent factors predicted by multivariate logistic regression analysis:gender,time of cholecystitis attack,neutrophil count,alkaline phosphatase,fibrinogen and gallbladder wall thickness.The area under the receiver operating characteristic curve of the LC preoperative scores model was 0.784.When a score of 5 for LC preoperative scores model was set as the cutoff value for operating difficulties,the sensitivity was 80.6% and the specificity was 72.7%.Conclusions:The LC preoperative scores model has a good predictive capacity for operating difficulties and can provide clinical guidance for choosing a suitable operation method.

Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Preoperative scores

1009-6612(2017)05-0340-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.340

崔洪涛(1974—)男，解放军309医院肝胆外科主治医师，主要从事肝胆外科的研究。

R657.4

A

2016-10-24)

* 通讯作者：李为民，E-mail：Liweimin1964@263.net