胸腔镜下小切口纯钛肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效分析

韩 敏，张旭峰，王 征

(上海中医药大学附属普陀医院，上海，200062)

胸腔镜下小切口纯钛肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效分析

韩 敏，张旭峰，王 征

(上海中医药大学附属普陀医院，上海，200062)

目的：探讨胸腔镜下小切口纯钛合金肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效。方法：抽取2015年1月至2016年7月收治的80例多发性肋骨骨折患者作为研究对象，根据患者意愿分为观察组(n=42)与对照组(n=38)。观察组行胸腔镜下小切口纯钛肋骨接骨板固定术，对照组接受非手术保守治疗。记录并比较两组患者治疗前、治疗后24 h血气分析水平、肺通气功能、疼痛视觉模拟评分、自主下床活动、住院时间、治疗有效率、骨折愈合率及并发症发生率。结果：治疗后，观察组患者血气分析水平、肺通气功能显著优于对照组(P<0.05)。观察组患者自主下床活动时间、住院时间、疼痛评分均显著低于对照组(P<0.05)。观察组患者治疗有效率为95.24%，骨折愈合率为100.00%，均显著高于对照组(76.32%与86.84%)(P<0.05)。观察组患者并发症发生率(26.19%)显著低于对照组(52.63%)(P<0.05)。结论：胸腔镜下小切口纯钛合金肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折疗效显著，安全性高，值得临床推广。

肋骨骨折；多发性，骨折固定术；胸腔镜检查；小切口；纯钛合金肋骨接骨板

目前，多发性肋骨骨折作为骨外科常见病，发病率、死亡率均较高，探究其合理治疗手段已成为当前医学研究的热点之一[1]。多发性肋骨骨折的常规保守治疗方式主要为带垫加压包扎、胸壁悬吊、呼吸机正压通气等，但治疗速度慢，可导致胸廓畸形，并发症发生率较高，容易导致患者预后不良、恶化或死亡[2]，因此，内固定手术逐步被用于治疗此病。开胸内固定术治疗多发性肋骨骨折疗效较好，但对患者机体损伤较重，极大破坏了胸腔肌肉、膈膜及其他软组织结构[3]。随着微创理念的发展，胸腔镜下手术已逐步应用于肋骨骨折治疗中，但其疗效需进一步提升。本研究对胸腔镜下小切口纯钛合金肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效进行了较全面的探讨与分析，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2015年1月至2016年7月我院胸外科收治的80例多发性肋骨骨折患者作为研究对象，其中车祸伤34例，高空摔落伤32例，其他伤14例；伤及两侧50例，伴血胸或气胸26例，肺组织挫伤20例。纳入标准[4]：(1)机械性创伤引起的多发性肋骨骨折；(2)明确胸部外伤史，表现为胸廓明显塌陷、畸形，胸壁软化、不稳；(3)伤后至入院治疗时间≤24 h；(4)X线摄影、CT及三维重建等影像学检测明确多发性肋骨骨折。排除标准[5]：(1)病理性因素引起的肋骨骨折；(2)肋骨骨折数≤3根；(3)年龄<16岁或>80岁；(4)合并开放性创伤及骨折，保守治疗转手术治疗；(5)伴有重要脏器严重疾病、恶性肿瘤及免疫系统疾病。根据患者意愿分为观察组(n=42)与对照组(n=38)，两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。患者或家属均自愿签订知情同意书参与本研究，研究已通过本院伦理委员会审核。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)肋骨骨折数(根)损伤原因(n)车祸伤高空摔落伤其他伤观察组42281451．3±9．24．8±0．618177对照组38251351．5±9．14．9±0．816157χ2/t值0．0070．0230．0320．0050．0080．043P值0．9340．9820．9750．9460．9270．837

1.2 治疗方法 对照组患者均接受非手术保守治疗，8例胸壁牵引固定，30例腹带胸壁加压包扎。其中14例呼吸机辅助通气+内固定，19例血气胸患者行胸腔闭式引流术，6例行脾脏切除术、7例行肝脏破裂修补术、7例行开颅血肿清除术。观察组患者行腔镜辅助下小切口纯钛记忆合金肋骨接骨板固定术，患者全麻气管插管后取侧卧位，于骨折侧腋中线第7或8肋骨间做1.5～2.0 cm切口，置入胸腔镜探查胸腔内情况，清除积血、血块，探查膈肌或胸壁出血点后电凝或缝扎止血，同时检查肺损伤程度及肋骨骨折位置、数量，选择斜行切口，基于对主要支撑肋骨进行固定、对支撑肋骨两端无明显移位断裂肋骨不固定的治疗准则，根据患者肋骨骨折位置，逐层切开胸壁后暴露需固定肋骨断端，剥离断端两端骨膜3.0～3.2 cm后解剖复位，操作时应避免损伤胸膜。术中术者根据肋骨骨折斜行长度选择合适的纯钛接骨板，钛板先经无菌处理，压制成符合肋骨走行的形状，压入骨折断端后，快速撑开四对环抱臂固定在断骨上(图1)，用消毒后的45℃ NaCl溶液纱布敷在接骨板上至固定牢固，缝合骨膜，留置胸腔闭式引流管。治疗期间患者均接受广谱抗生素抗感染、镇痛及合理补液、营养支持。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者治疗前、治疗后24 h的血气分析水平变化，通过雷度ABL80血气分析仪依次测定患者血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。记录术前、术后1周与1个月的肺通气功能，连接捷斯特8800D肺功能仪，依次测定患者一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、最大通气量(maximum minute ventilation，MMV)，检测时由于患者肋骨骨折，护士指导其尽量吸气至疼痛难以耐受时呼出，重复测量3次，取平均值。比较两组患者术后第1天、第3天疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、自主下床活动时间、住院时间等治疗相关指标。记录两组患者治疗有效率，评价标准[6]：(1)优秀：

图1 爪型肋骨接骨钛板

胸壁无疼痛，影像学检查肋骨骨折端对位好，双侧胸廓对称，无畸形；(2)良好：胸壁无疼痛，影像学检查肋骨骨折端对位较好，双侧胸廓基本对称、有畸形；(3)较好：胸壁微疼痛，影像学检查肋骨骨折端对位偏移≤3 mm，胸廓略塌陷；(4)无效：胸壁明显疼痛，影像学检查肋骨骨折端对位偏移>3 mm，胸廓明显塌陷，需再次手术纠正。治疗有效率=(优秀+良好+较好)/患者人数×100%。出院6个月后，复查患者骨折愈合情况，愈合标准[7]：(1)胸部平片或胸部CT检查，显示骨折线模糊及连续性骨痂生成；(2)医师用手检查患者骨折处，无局部压痛及纵向叩击痛，比较两组患者骨折愈合率。观察并比较两组患者术后并发症发生率，肺部感染标准参考《医院感染诊断标准(试行)》。

2 结 果

2.1 两组患者血气分析水平与肺通气功能的比较 治疗后，两组患者血气分析水平、肺通气功能均较治疗前改善，其中观察组患者PaO2、FEV1、MMV值显著高于治疗前，PaCO2显著低于治疗前(P<0.05)。治疗后，观察组患者血气分析水平、肺通气功能显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗相关指标的比较 观察组患者自主下床活动时间、住院时间短于对照组；术后第1天、第3天，观察组患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者治疗有效率与骨折愈合率的比较 观察组治疗有效率(95.24%)、骨折愈合率(100.00%)均显著高于对照组(76.32%与86.84%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者术后并发症的比较 观察组并发症发生率(26.19%)显著低于对照组(52.63%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

组别例数(n)PaO2(mmHg)治疗前治疗后PaCO2(mmHg)治疗前治疗后FEV1(%)治疗前治疗后MVV(L/min)治疗前治疗后观察组4261．2±10．982．6±6．8∗44．3±8．135．4±4．2∗72．4±3．094．8±2．9∗81．4±1．693．4±2．8∗对照组3861．5±11．171．8±10．344．5±8．743．5±8．672．7±2．880．2±2．580．2±1．282．9±2．6t值0．3733．9970．3424．0650．4083．8250．6883．961P值0．8290．0370．8200．0320．7290．0410．5390．037

*P<0.05 vs.治疗前

组别自主下床活动时间(d)住院时间(d)VAS评分(分)术后第1天术后第3天观察组6．3±2．215．7±4．22．6±1．21．6±0．7∗∗对照组11．6±3．121．6±6．43．9±1．12．7±0．8∗t值5．8944．4264．7634．378P值0．0100．0220．0190．026

**P=0.005 vs.术后第1天；*P=0.022 vs.术后第1天

表4 两组患者治疗有效率、骨折愈合率的对比[n(%)]

组别例数(n)治疗效果优秀良好较好无效有效骨折愈合率有效率观察组4217(40．48)14(33．33)9(21．43)2(4．76)40(95．24)42(100．00)对照组3811(28．95)10(26．32)8(21．05)9(23．68)29(76．32)33(86．84)χ2值1．1660．3770．00166．0236．0235．895P值0．2800．5390．9670．0140．0140．015

表5 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

组别例数(n)胸腔积液肺部感染肺不张骨折移位血气胸总并发症观察组427(16．67)6(14．29)4(9．52)0(0．0)3(7．14)11(26．19)对照组3817(44．74)19(50．00)12(31．58)8(21．05)8(21．05)20(52．63)χ2值5．877P值0．015

3 讨 论

临床中，外伤引起的多发性肋骨骨折压迫患者肺脏，可导致呼吸衰竭，如果不及时治疗，可诱发死亡。刘福升等[8]、Bemelman等[9]的研究发现，内固定手术治疗多发性肋骨骨折，具有断骨固定稳定、断骨端对合良好且不易移位等优点，可显著降低患者ICU治疗与机械通气时间，有效抑制肺部感染及其他并发症的发生。尤其近年内镜技术的发展及微创理念的推广，胸腔镜被广泛应用于各类骨折治疗中，具有操作简便、安全性高、微创等优势。周文艳等[10]选择腹腔镜常规切口复合肋骨爪形接骨板内固定手术治疗多发性肋骨骨折，无需开胸手术便可经腹腔镜清晰、全面及彻底地探查骨折侧胸腔，准确定位骨折位置、掌握骨折情况，利用可塑、高强度及韧度的纯钛爪形接骨板紧密贴合肋骨面牢固固定断骨，同时接骨板具有良好的生物相容性，骨折愈合后无需取出，可极大地提升多发性肋骨骨折康复速度与效果。

研究显示[11]，多发性肋骨骨折可致连枷胸，形成反常呼吸、低氧血症，尤其连枷胸能极大地降低肺通气量，诱发呼吸功能障碍或呼吸衰竭。文献报道[12]，多发性肋骨骨折患者的血气分析水平、肺通气功能均显著差于正常人，这是因为重度胸外伤可引起肋骨多根多发性骨折，使其前后端断裂丧失骨性连接，引起胸壁无骨支撑软化，破坏肺呼吸时胸腔的完整性，导致两侧胸腔压力失衡，造成患者呼吸功能不全、血气水平异常、肺通气功能障碍。Sarlta等[13]认为，多发性肋骨骨折引起反常呼吸及大幅度纵隔摆动，严重抑制呼吸循环系统功能，应及时采取治疗手段改善患者伤后的PaO2、PaCO2、FEV1及MMV，纠正呼吸功能不全，降低机械通气时间。Moslam等[14]的研究表明，呼吸机正压通气虽可有效补充多发性肋骨骨折患者的呼吸量，但无法纠正因骨折受累所引起的胸壁软化，而内固定术能固定、连接断裂肋骨，恢复胸腔结构及重塑两侧胸腔压力平衡，通过改善患者呼吸深度有效纠正血气水平及消除肺通气功能障碍。本研究中，治疗后两组患者血气分析水平、肺通气功能均较治疗前改善，而观察组患者血气分析水平、肺通气功能显著优于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜下确定多发性肋骨骨折情况后，准确复位断骨端并用纯钛接骨板贴合肋骨表面紧密固定、充分塑形，可彻底恢复胸腔完整性，缓解肺压迫，促使患者呼吸功能恢复，本研究结果也反映出腹腔镜手术具有与传统开放手术同样优秀的疗效。

周乾华等[15]的研究显示，纯钛薄接骨板不会造成胸腔局部过度隆起，而接骨板能自动抓握断骨，保证骨折端固定的稳定性，缩短患者术后自主下床活动时间。胸腔镜下小切口入路无需切断肌肉及肋间肌、破坏胸膜，手术创伤轻、出血少，较开胸内固定术能极大加快骨折康复速度、缩短住院时间。Couzens等[16]通过胸腔镜修补多发性肋骨骨折性肺裂、彻底止血及清除血胸，肋骨接骨板有效固定肋骨断端，可彻底恢复胸廓完整性，显著降低由肋间肌肉牵拉骨折断端所产生的疼痛感。本研究中，观察组患者自主下床活动时间、住院时间、VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，这表明行胸腔镜下小切口纯钛肋骨接骨板固定术患者术后生活质量明显优于行保守治疗患者，与诸多研究结果相符[17-18]。由于胸腔镜手术对机体损伤轻、切口小，而内固定可塑钛板可稳定、持续抓握抱合断骨端，保证骨折愈合获取优秀力学环境，且患者躯体运动时不会引起内固定装置变形松动。Xu等[19]认为，胸腔镜下小切口纯钛接骨板内固定术治疗多发性肋骨骨折效果优于保守治疗手段。本研究中，观察组患者治疗有效率、骨折愈合率均高于对照组(P<0.05)，与其结论相符。仲卫东等[20]分别于术前、术后胸腔镜下探查胸膜出血、膨肺、肺复张情况，认为微创手术可有效减少术后出血性并发症，小切口入路又可降低术后感染率。本研究中观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，符合其研究结论。

结合他人结论及本研究结果[14,21]，笔者认为多发性肋骨骨折手术适应证为：(1)多根多处肋骨骨折伴连枷胸；(2)有明显骨折端移位、疑似骨折断端损伤胸腔脏器；(3)剧烈疼痛、呼吸功能严重障碍；(4)胸廓中度以上畸形、破坏正常胸腔形态。总结笔者多年临床经验，得出胸腔镜下小切口纯钛肋骨接骨板固定术注意事项包括：(1)术中视患者情况确定腹腔镜观察孔位置；(2)胸腔镜下确定胸膜骨折固定处是否出血，如果有需彻底止血；(3)无需尽数固定全部肋骨断骨；(4)急危重合并胸腔大出血、休克患者，及时转为常规开胸手术；(5)骨折数量≤3根，无明显错位、移位、疼痛或畸形，无需行内固定手术。此外，赖小刚等[22]选择镍钛记忆合金肋骨接骨板代替纯钛接骨板治疗多发性肋骨骨折患者的自主下床活动时间为24～72 h，而本研究中多数患者自主下床活动时间均超过72 h，表明笔者团队手术治疗器械仍存在可改进之处。

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(英文编辑：程玉刚)

Curative effect analysis in thoracoscopic-assisted small incision titanium rib plate fixation for the treatment of multiple rib fracture

HANMin,ZHANGXu-feng,WANGZheng.

DepartmentofThoracicSurgery,PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062，China

Objective:To investigate the effect of thoracoscopic-assisted small incision titanium rib plate fixation for the treatment of multiple rib fracture.Methods:Eighty cases of multiple rib fractures were selected as the research object between Jan.2015 and Jul.2016.According to the patient's voluntary choice of treatment,patients were divided into observation group and control group,which included 42 patients and 38 patients respectively.Observation group were given thoracoscopic-assisted small incision pure titanium rib plate fixation,and control group underwent conservative treatment.The two groups were observed and compared the level of 24 h blood gas analysis,pulmonary ventilation function,visual analogue scale (VAS),independent ambulation time,hospitalization time,efficient rate of treatment,fracture healing rate and complication rate before and after treatment.Results:After treatment,the levels of 24 h blood gas analysis and the levels of pulmonary ventilation function of observation group were significantly better than those of control group (P<0.05).The independent ambulation time,hospitalization time and VAS scores of observation group were significantly lower than those of control group (P<0.05).The effective rate of treatment (95.24%) and fracture healing rate (100%) of observation group were significantly higher than those of control group (76.32% and 86.84%,P<0.05).The complication rate of observation group was 26.19%,which was significantly lower than that of control group (52.63%,P<0.05).Conclusions:Thoracoscopic-assisted small incision pure titanium alloy rib plate fixation for the treatment of multiple rib fractures is significantly effective,highly safe and worthy of promotion.

Rib fractures;Multiple;Fracture fixation;Thoracoscopy;Small incision;Pure titanium alloy rib bone plate

1009-6612(2017)05-0381-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.381

韩 敏(1987—)男，上海中医药大学附属普陀医院胸外科主治医师，主要从事肋骨骨折、气胸方面的研究。

R683.1

A

2016-10-24)

* 通讯作者：王 征，E-mail:pzxxwk2016@163.com