Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中不固定补片与缝合固定补片的比较研究

刘进军，张 鹏，余 波，伍 雯，田众一，陈丽华，王廷峰

(复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中不固定补片与缝合固定补片的比较研究

刘进军，张 鹏，余 波，伍 雯，田众一，陈丽华，王廷峰

(复旦大学附属浦东医院，上海，201399)

目的：比较Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)中缝合固定补片与不固定补片的临床疗效。方法：回顾分析2015年9月至2016年10月为123例成年初发单侧Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝患者行TAPP的临床资料，其中71例术中采用3-0可吸收线缝合补片于耻骨梳韧带、联合肌腱与腹直肌(缝合组)，52例未固定补片(未固定组)，对比两组患者相关临床指标。结果：两组患者性别构成、年龄、腹股沟疝的类型与分型等差异无统计学意义，手术均成功完成。与未固定组相比，缝合组术中出血量[(14.5±0.8) ml vs.(7.7±0.7) ml]较多(P<0.001)，手术时间、疝囊处理(横断vs.剥离)、术后住院时间、血清肿、慢性疼痛与复发率等差异无统计学意义(P>0.05)。结论：TAPP术中缝合固定补片会增加术中出血的风险，不固定补片同样可取得满意持久的修补效果。同时缝合固定补片不会延长术后住院时间、增加慢性疼痛，是值得考虑的补片固定方式。

疝，腹股沟；经腹腹膜前；疝修补术；腹腔镜检查；补片固定

对于诸多腹股沟疝修补方式而言，腹腔镜下腹股沟疝修补术正在成为越来越多医生与患者的选择；与开放式无张力疝修补术相比，其具有术后并发症少、住院时间短、康复快等优势[1-3]。其中经腹腹膜前(transabdominal preperitoneal，TAPP)与全腹膜外(totally extraperitoneal，TEP)疝修补术是腹腔镜腹股沟疝修补术的常用方式。本文研究术式为TAPP。TAPP术中，补片的不确切或不恰当固定是术后疝复发的重要原因，尤其Ⅲ型及以上疝环缺损较大的腹股沟疝，但有研究表明，TAPP术中不固定补片并未增加疝复发率[4-6]。同时补片固定可采用螺旋钉、缝合或组织胶水固定等多种方式，但何为最佳方式尚无定论。本研究通过回顾分析2015年9月至2016年10月复旦大学附属浦东医院为123例单侧初发Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝(疝环缺损小于 3 cm)患者施行TAPP的临床资料，术中分别采用缝合固定与不固定补片两种方法，对比观察两种处理方法的手术时间、术中出血量、术后血清肿、慢性疼痛及复发率等指标，以探讨两种补片处理方法的有效性与安全性，为Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝行TAPP术中选择补片处理方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 两组患者年龄、性别、疝的种类与分型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。手术均由同一组医师完成，无一例中转开腹。

1.2 手术方法 均全身麻醉，手术按《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》[7]的步骤完成。充分游离腹膜前间隙，精索腹壁化6 cm后，选用15 cm×10 cm补片，不固定补片组：将补片覆盖于耻骨肌孔后直接关闭腹膜(图1)。补片固定组：采用3-0薇乔线将补片缝合固定于联合肌腱、腹直肌与耻骨梳韧带，3-0 V-Lock线连续缝合关闭腹膜(图2)。

1.3 观察指标 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后血清肿发生类型[8]与几率、慢性腹股沟区疼痛及复发率等。

2 结 果

两组均顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开腹，切口甲级愈合。与未固定组相比，缝合组术中出血量[(14.5±0.8) ml vs.(7.7±0.7) ml]相对较多(P<0.001)，而手术时间虽然相对较长，但差异无统计学意义(P=0.079)；两组在疝囊处理(横断vs.剥离)方面差异无统计学意义。两组在术后住院时间、血清肿发生情况及慢性疼痛等方面差异亦无统计学意义(P>0.05)。两组血清肿多为无临床症状的0型血清肿，症状不超过6个月的临床血清肿总发生率为12.2%；两组均无超过6个月、继发感染或需要穿刺引流等Ⅲ、Ⅳ型血清肿发生。术后平均随访(9.1±2.9)个月，未固定组术后1例复发，但两组复发率差异无统计学意义。见表2。

图1 术中腹膜前间隙解剖结构与补片放置(A：耻骨膀胱间隙；B：髂窝间隙；C：腹膜前间隙全貌；D：补片未固定)

图2 术中补片放置与固定(A：将补片缝合固定于腹直肌；B：将补片缝合固定于联合肌腱；C、D：将补片缝合固定于耻骨梳韧带)

组别性别[n(%)]男女年龄(岁)类型[n(%)]直疝斜疝分级[n(%)]Ⅰ型Ⅱ型缝合组60(84．5)11(15．5)61±168(11．3)63(88．7)25(35．2)46(64．8)未固定组42(80．8)10(19．2)59±1312(23．1)40(76．9)15(28．8)37(71．2)统计量0．2960．5933．0740．554P值0．5860．5540．0800．457

组别疝囊处理[n(%)]剥离横断手术时间(min)出血量(ml)术后住院时间(d)慢性疼痛[n(%)]复发[n(%)]血清肿[n(%)]0型Ⅰ型Ⅱ型缝合组51(71．8)20(28．2)96．8±28．414．5±0．82．4±0．82(2．8)062(87．3)6(8．5)3(4．2)未固定组36(69．2)16(30．8)85．7±38．17．7±0．72．5±1．03(5．8)1(1．9)46(88．5)5(9．6)1(1．9)统计量0．0981．7785．9521．180⁃⁃0．230P值0．7540．0790．0000．2400．6490．4230．818

3 讨 论

越来越多的临床研究表明，与开放无张力疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有术后疼痛轻、恢复快、美容效果好等优点[1-3]。目前，在临床上应用最多的腹腔镜疝修补方法为TAPP与TEP。这两种方法原理相同，手术入路不同，TAPP经腹腔入路，视野好、操作空间大、损伤小，相对容易完成，是腹腔镜疝修补术的经典术式，同时也是初学者的首选术式。

本研究通过回顾分析123例接受TAPP的单侧初发Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝患者的临床资料，其中71例术中采用3-0可吸收线将补片缝合于耻骨梳韧带、联合肌腱与腹直肌，52例未固定补片，比较发现缝合组术中出血量略多于未固定组，这可能与缝合固定补片增加了术中出血的机会有关；在手术时间方面，由于固定组增加了操作步骤导致手术时间略长于非固定组，但并未产生显著的统计学差异；两组在住院时间、术后血清肿、慢性疼痛、复发等方面差异无统计学意义。

TAPP术中补片是否需要固定一直存有争议。复发率是疝修补疗效评价中相当重要且能客观评价的指标。在腹腔镜疝修补技术开展初期，确切的补片固定被认为是预防复发的重要因素。补片固定方式有螺旋钉、缝合或胶水固定等，其中第一种应用最多。支持者认为固定补片可减少移位、卷缩，从而降低复发率。随着补片放置尺寸的增加及大网孔材料的使用，人们开始将目光从强调补片固定转移到因螺旋钉固定而产生的急、慢性术后疼痛方面。Ferzli等[4]报道，与不固定补片相比，TAPP术中采用螺旋钉固定补片的术后复发率、并发症发生率、恢复正常工作所需时间无明显差异，同时未固定组节省了医疗费用，而固定组必然存在神经损伤的风险。Kapiris等[5]回顾分析了3 530例TAPP，发现采用11 cm×6 cm网片时，即使使用螺旋钉固定，术后复发率为5%，而当补片增大至15 cm×10 cm时，在未固定的情况下，复发率仅0.16%。Meta分析同样得出了不固定补片不会增加术后复发率的结果[6]。但仍然有学者提出需要慎重考虑是否可以不固定补片[9-10]及根据疝环缺损大小有选择的采用这种方法[11]。本研究对比分析疝环缺损较小的Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝TAPP术中缝合固定与未固定补片的效果，发现虽然固定组无一例复发，未固定组1例(1.9%)复发，但差异并无统计学意义，与前述的对比研究结果一致。需要强调的是，对于初期开展此技术的术者，可能在腹膜外间隙的充分显露、足够大补片的恰当放置等方面存在困难，在不断改进技术的同时，采取恰当的固定可能利于减少由于补片移位或挛缩而导致的术后复发风险。

除了复发，另外一个明显影响患者治疗满意度的因素是术后慢性疼痛。国际疼痛学会将慢性疼痛定义为伤害发生后疼痛持续大于3个月。大多数研究表明，与开放式疝修补术相比，内镜修补术后急、慢性疼痛较少。Dickinson等[12]在一项回顾性研究中发现，内镜疝修补术后有14%的患者会发生慢性术后疼痛，这比复发风险更大，并且通常外科治疗很难解决。这项研究指出，术前已有疼痛、年龄<50岁、复发疝修补是发生术后疼痛的危险因素。另有研究指出，TAPP术后腹股沟区结构的改变，如面积减少继而导致张力增加可能是术后慢性疼痛、复发的主要原因[13]。除此，补片的固定方式也影响术后慢性疼痛的发生率。螺旋钉是最常用的补片固定方式，但它无疑会增加神经损伤的风险。文献报道，使用钛合金钉固定补片术后神经痛的发生率为0.5%～14%[5,14-15]。与之相比，越来越多的证据表明，组织胶水或纤维蛋白胶可显著减少术后慢性疼痛，而且并不增加复发率[16-17]。鉴于螺旋钉、组织胶均会增加医疗费用，Kleidari等[18]提出用可吸收缝线单针固定补片，与螺旋钉固定相比，可减轻术后早期疼痛、减少止痛药物的使用、降低医疗费用。本研究也采用缝合固定补片的方法，术后慢性疼痛发生率为2.8%，与补片未固定组相比，并未增加并发症发生率，取得了较好的患者满意度。

与以往多数研究相比，本研究根据2009年在柏林举行的第四届国际疝会议制定的疝修补术后血清肿分型进行了较细致的术后随访[8]。血清肿是由于手术创伤产生的渗液、渗血局部聚集在一个组织间隙或术后形成的腔隙，从而形成的液体团块，坠入或不坠入阴囊，其主要存在于补片与前腹壁间，超声可明确诊断，是腹股沟疝术后的常见并发症，其发生与手术操作技术、疝的分型有关，多可自行吸收，临床上多无症状。血清肿形成的潜在并发症包括:疼痛、不适感、蜂窝组织炎、感染等。血清肿引起的感染是最严重的并发症之一，可导致补片需要移除、疝复发等，因此需要重视预防血清肿的发生、选择恰当的干预时机。Simons等[19]报道，原发性腹股沟疝血清肿的发生率为0.5%～12.2%；也有血清肿发生率更高的报道(8%～22%)[20]。本研究发现，两组术后临床血清肿总发生率为12.2%，并不高于以往报道，而且多为持续时间小于3个月的Ⅱa型，同时两组间血清肿发生率差异无统计学意义，提示血清肿的发生可能与补片固定与否无关。国内成晓舟等[21]报道，TAPP术中横断疝囊，避免过多的剥离操作损伤精索可减少术后血清肿的发生。本研究中，两组在疝囊处理方式：完整剥离与横断构成比例方面差异无统计学意义，可能导致了两组血清肿发生情况相似的结果。

TAPP术中，缝合固定补片会增加术中出血的风险、略微延长手术时间，而在充分暴露腹膜前间隙、放置足够大无卷曲补片的情况下，即使不固定补片同样可取得满意持久的修补效果。对于初期开展此手术的外科医生，可能在腹膜外间隙的充分显露、足够大补片的恰当放置方面存在困难，在不断改进技术的同时，缝合固定补片既可降低医疗费用也有助于预防补片移位或皱缩导致的术后复发，同时并未延长术后住院时间、增加慢性疼痛的发生，是值得推荐的补片固定方式。

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(英文编辑：夏平钿)

A comparative study of non-fixed mesh and suture fixation mesh in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair for classification Ⅰ and Ⅱ inguinal hernia

LIUJin-jun,ZHANGPeng,YUBo,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,FudanUniversityPudongHospital,Shanghai201399，China

Objective:To compare the clinical efficacy of non-fixed mesh and suture fixation mesh in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair for classification Ⅰ and Ⅱ inguinal hernia.Methods:Retrospective analysis was made on clinical data of 123 patients with primary and unilateral inguinal hernia (classification Ⅰ and Ⅱ) who underwent laparoscopic TAPP from Sep.2015 to Oct.2016,of which 71 patients were treated with mesh fixation by 3-0 absorbable suture that was anchored to the Cooper ligament,conjoint tendon and rectus abdominis,and 52 patients were treated with non-fixed mesh.Clinical indicators of the two groups were compared.Results: An operation were successful.There were no significant differences in the gender,age,type,classification of inguinal hernia,operating time,hernia sac treatment (transection vs.stripping),postoperative length of hospital stay,seroma incidence,chronic groin pain or recurrence rate between the two groups.Intraoperative blood loss for mesh fixation and non-fixation was (14.5±0.8) ml vs.(7.7±0.7) ml respectively (P<0.001).Conclusions:In TAPP,mesh without fixation is an efficient method in treatment of classification I and Ⅱ inguinal hernia and decreases the risk of intraoperative bleeding caused by suture fixation.Meanwhile,suture fixation may be worth considering as a kind of mesh fixation method,which does not extend the length of postoperative hospital stay or increase the incidence of chronic groin pain.

Hernia,inguinal;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Mesh fixation

1009-6612(2017)05-0368-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.368

上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设资助(编号：PWZxq2014-08)通迅作者：王廷峰，E-mail：tfwang2013@163.com

刘进军(1969—)男，复旦大学附属浦东医院普通外科主治医师，主要从事胆道疾病与疝微创治疗方面的研究。

R656.2+1

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2017-04-02)