肿瘤患者PICC置管后并发血栓性静脉炎继续保留导管的护理对策

李华春， 江庆华， 王小雪， 张丹， 罗雅琳

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心·电子科技大学医学院 放疗科(李华春， 江庆华， 王小雪，张丹，罗雅琳)



•短篇•

肿瘤患者PICC置管后并发血栓性静脉炎继续保留导管的护理对策

李华春， 江庆华△， 王小雪， 张丹， 罗雅琳

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心·电子科技大学医学院 放疗科(李华春， 江庆华， 王小雪，张丹，罗雅琳)

目的： 探讨肿瘤患者经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)后并发血栓性静脉炎继续保留导管期间的护理对策及其可行性。方法：选取2010年1月至2015年10月就诊于我科行PICC置管后并发血栓性静脉炎的40例肿瘤患者，采取不拔除导管，给予消炎、溶栓、抗凝及相关的护理治疗措施。结果：经过以上治疗，38例栓塞静脉经彩超证实血流信号恢复，保留导管成功，1例无效拔管，1例放弃治疗要求拔管。结论：PICC置管后发生血栓性静脉炎，如无抗凝治疗禁忌证，保留PICC导管并给予抗凝、溶栓及相关的护理干预，可达到血管再通，同时继续正常使用PICC导管的目的。

PICC； 肿瘤患者； 血栓性静脉炎； 保管； 溶栓抗凝； 护理

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters,PICC)操作简单，方便安全，穿刺创伤较小，为需要中长期输液及化疗的患者提供静脉通道，可避免因反复穿刺给患者带来的痛苦。 但近期的一项研究结果显示PICC合并血栓性静脉炎的发生率超过50%[1]。并发血栓性静脉炎不仅会加重患者的痛苦，影响治疗效果，甚至可能因静脉血栓的脱落导致肺栓塞、脑栓塞危及生命。过去较长时间，PICC导管一旦并发静脉血栓，基本采取拔除导管的处理方法，但肿瘤患者治疗过程中需要建立长期的静脉通路，再次置入中心静脉导管也存在导管相关性血栓的风险，且增加临床耗材耗费。为探索更合适的解决PICC并发血栓性静脉炎的方法，我科选取于2010年1月～ 2015年10月就诊于我科的40例PICC置管并发血栓性静脉炎的患者行抗炎、溶栓、抗凝处理，以血管再通并保留导管为目的，治疗后成功保留导管患者均未再发生血栓性静脉炎及其它导管相关性并发症，现将临床观察及护理报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我科2010年1月～2015年10月期间置入PICC，行化疗治疗的恶性肿瘤患者514例；其中置管后发生血栓性静脉炎40例，发生率7.78%。40例患者中，男28例，女12例，年龄35～65岁，平均年龄(42.5±2.5)岁；肺癌13例，鼻咽癌 10例，食管癌7例，宫颈癌10例。置管部位为左贵要静脉22例，其中肘上置入8例，肘下置入14例；右贵要静脉18例，其中肘上置入5例，肘下置入13例。均在B超引导下行PICC置入，经B超联合改良塞丁格技术置入导管22例，直接置入18例；置入巴德三向瓣膜式4Fr单腔导管20例，BD前端开口式5Fr单腔导管16例，巴德抗高压单腔导管4例。导管尖端位置均到达第6～8后肋。留置导管期间40例患者均主诉穿刺侧手臂不适，其中3例仅感觉酸胀不适，23例出现穿刺点上方红肿热痛，20例局部摸到有触痛的条状物或结节，40例臂围增粗2～5cm，平均增粗(3±1.5)cm，40例患者彩超探查置管侧上肢静脉，示静脉内填充、无血流信号或血流信号减弱，提示静脉血栓形成。急查凝血功能提示25例患者D-2聚体平均升高(2.55±1.0)μg/ml，20例纤维蛋白原(FIB)平均升高(6.6±1.1)g/L。血栓形成时间为置管后第3～69d，平均(13±5.5)d。

1.2 血栓性性静脉炎判断标准

置管侧上肢疼痛肿胀，上臂围增大至2cm以上，皮温增高、发红，彩超显示血管腔内实性回声，血流信号充盈缺损，即可诊断为血栓性静脉炎[2]。

1.3 血栓性静脉炎的治疗和护理方法

1.3.1 血栓性静脉炎的治疗 本组40例患者确诊血栓性静脉炎后，急查凝血功能无明显出血征象，即立即给予溶栓加抗凝处理：在置管肢体远端置入外周静脉留置针输入溶栓药尿激酶，使溶栓药物直达血栓部位，增加局部药物浓度。首剂4 000u/kg,于30～45分钟内滴注完毕，继以4 000u/(kg.h)加0.9%氯化钠注射液100ml静脉泵入，连续使用2～3天；抗凝治疗使用低分子肝素钠2 500Uq12h皮下注射，连续使用7～14天。若患者有出血倾向或血小板低于100×109/L拔管，暂不予抗凝溶栓治疗。用药过程中监测凝血时间比值(INR)，使之维持在2．0～3．0，根据INR比值调整药物用量或停止抗凝治疗，避免出血等并发症[3]。

1.3.2 血栓性静脉炎的护理

1.3.2.1 心理护理 恶性肿瘤患者治疗期间并发血栓性静脉炎，患者大多会沮丧、焦虑，可能丧失治疗信心，由此引发不满甚至成为医患纠纷的隐患，心理护理尤为重要。首先要让患者及家属充分了解PICC目的、优点及可能发生的并发症，并且主动参与PICC日常管理，一旦有相关不适或出现并发症，知晓医护人员会给予最适合最及时处置，解除患者痛苦及后顾之忧。溶栓成功后保管的患者因担心导管的使用和可能再次发生血栓，容易产生焦虑、紧张情绪，主管护士应加强与患者的沟通，不仅要告知可能的不良反应，更要传递积极的治疗信息，增加患者的信心。

1.3.2.2 健康教育 置管前充分告知PICC相关并发症，使其了解血栓性静脉炎是并发症之一及其告知预防方法：留置PICC期间，不影响穿刺侧手臂的日常生活，手臂可以做一般运动。注意避免带管的手臂过度用力，不要做过多屈肘动作，不要过度频繁外展，不要提重物，也不要在穿刺侧手臂测血压，适当进行穿刺手臂活动，增加血液循环，预防并发症发生，需每天握拳至少50次左右。睡眠时，注意勿长时间压迫穿刺侧手臂。更衣时：不要将导管带出；穿衣时：先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖：脱衣时先脱健侧，后脱患侧。注意衣服袖口不宜过紧。

发生血栓性静脉炎后多关心鼓励患者，讲解溶栓抗凝治疗方法及有效率，以取得其理解与配合。溶栓成功后保管的患者，建议保持良好的生活习惯，戒烟酒，适量饮茶，每日饮水量应达到2 000～3 000ml，尽量进食低脂、高纤维素、易消化饮食、可降低血液粘稠度的食物，保持大便通畅，预防血栓性静脉炎的再发。

1.3.2.3 局部护理 溶栓期间要求患者卧床休息，抬高患肢高于心脏水平20～30cm，避免肘部及肩关节活动，但指端应多行抓握训练，以帮助血液回流，减轻水肿，禁止按摩和挤压。沿发生静脉炎血管外涂喜疗妥软膏，并对局部进行硫酸镁湿热敷bid。观察局部红肿热痛症状有无缓解，臂围值变化，皮肤黏膜有无出血倾向。

2 结 果

本组40例患者中1例患者静脉血栓症状缓解后放弃肿瘤治疗要求拔管；1例抗凝溶栓治疗后局部症状未缓解，10d后B超显示栓塞静脉血流信号差，效果不佳拔管；其余 38例患者给予溶栓治疗后2～3d，抗凝治疗7～15d，静脉血栓症状消失，复查B超显示栓塞静脉血流信号恢复，予保留导管。本组成功保留导管继续使用者38例中，3例在抗凝治疗中出现穿刺点少量渗血，予无菌敷贴加压包扎24小时后未再渗血；1例因皮下注射低分子肝素钠出现局部皮下出血，予更换注射部位，注射后予无菌棉签加压10～15分钟，未再发生出血，原注射部位皮下出血逐渐吸收。无内脏出血及血栓脱落等严重并发症发生。

3 讨 论

3.1 PICC相关性血栓形成的原因分析

肿瘤患者本身即为血栓高发人群，肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原或直接活化凝血系统而产生凝血酶，促使静脉血栓形成[4]。肿瘤细胞膜上还可产生少量的凝血酶，引起血小板黏附与聚集，或沉积于血管内膜，使其功能受损，造成血栓形成的前状态；肿瘤细胞或从肿瘤细胞膜上脱落的囊泡能直接使血小板发生凝聚。约10%～20%恶性肿瘤患者可发生深部静脉血栓形成事件[5]。

血管内膜损伤也是肿瘤患者PICC并发血栓性静脉炎的重要因素。PICC置入过程中，穿刺本身会损伤血管内膜，置入导管末端漂移，对血管壁的摩擦，都会增加血管内膜损伤的几率。此外PICC导管置入后，导管固定方法不妥及刺激性化疗药物对血管的损伤都会增加并发血栓性静脉炎的风险。置管血管的选择与PICC相关静脉血栓的发生密切相关，头静脉置管的发生率高于肘正中静脉、贵要静脉[6]。

健康教育落实情况也会明显影响肿瘤患者PICC置管后并发血栓性静脉炎的发生率。患者置管初期因为紧张、不习惯、担心脱管，导致正常活动减少。部分患者却是因为不正确使用置管侧手臂，过度活动肩肘关节增加血栓形成的危险。还有部分患者因放化疗后食欲下降，呕吐和/或腹泻，饮水量不足，导致血液浓缩，血细胞相对增多，也易并发血栓形成[7]。

3.2 保管溶栓期间处置

血栓性静脉炎应以预防为主，尽早发现，及时处理。PICC置入和维护的操作者均需经专业培训，动作轻柔，熟练操作。健康宣教落实到位，若患者置管后出现穿刺点红肿，穿刺侧上肢明显增粗等表现，均应立即告知主管护士和医生，给予置管静脉彩超探查，以尽早发现血栓。血栓形成24小时内，溶栓治疗效果最好。

血栓性静脉炎患者保管期间主要以局部护理、溶栓、抗凝治疗为主，并密切监测患者凝血功能相关指标，必要时应复查血管超声，明确溶栓治疗效果。对于已确诊血栓性静脉炎的患者，外用喜疗妥软膏，并对局部进行硫酸镁湿热敷，以达到消炎去肿的目的[8]。尿激酶可以直接作用于人体内的内源性纤维蛋白溶解系统，溶栓效果好，且还可以增加葡萄糖焦磷酸化酶(glucose pyrophosphorylase,ADP) 的活性，对血小板的聚集进行抑制，预防新血栓的形成[9]。低分子肝素钠具有持久的抗血栓形成的作用。溶栓抗凝的主要副反应是出血，应严密观察患者有无皮肤、皮下、粘膜出血征象，有无血尿、便血现象发生，并随时注意神志及瞳孔变化，警惕脑出血的发生。用药前应作好用药指导，抗凝溶栓治疗过程中，应注意患者有无以上现象出现，并密切监测凝血功能的变化情况。应使凝血酶原活动度维持在20%～30%,，凝血时间为正常的1．5～2倍[10]为宜。D-2聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标[11]。

此外，溶栓的治疗过程中，应警惕血栓的脱落，有研究表明，PICC置管较其他途径置管并发深静脉血栓的风险更高[12]。应密切监测患者生命体征，观察患肢肿胀情况、皮温，若突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应立即报告医生及时处理。血管彩超复查结果评估溶栓治疗效果[13]。有下列情况之一者结束溶栓：①血栓完全溶解;②连续2次造影检查血栓无明显变化且纤维蛋白原(FBG)<100 mg/dl[14]。

总之，肿瘤患者因治疗周期长，无论化疗还是静脉营养支持，对外周血管的损伤都很大，发生血栓性静脉炎的风险较大，但PICC带管期间发生血栓性静脉炎后轻易拔管，不仅增加患者的经济负担，增加因反复穿刺给患者带来的痛苦，还由于后期需继续化疗和营养支持，再次置管的患者面临着再次发生血栓的风险，所以保管溶栓非常重要。本研究在PICC穿刺部位出现局部症状后高度重视，医护共同评估共同排查，超声检查确认有血栓形成后，及时采取有效的溶栓抗凝治疗，为保管溶栓治疗的成功提供保证。在遵医嘱给予抗凝及溶栓治疗的同时，密切观察患者置管肢体血栓相关症状有无改善，使用B超监测血栓消退情况。监测有无出血倾向，如溶栓治疗有效且无出血倾向，则可在严密监测下继续保留导管。本研究取得了较好的保管溶栓效果，40例PICC置管肿瘤患者发生血栓性静脉炎后，经抗凝溶栓治疗护理，38例患者血管再通且保留PICC导管继续使用。

肿瘤患者PICC置管后并发血栓性静脉炎继续保留导管规避再次置管风险与耗费，经过本研究的初步探索，有一定的可行性，建议临床推广应用。但是由于本研究样本量有限，且非随机对照研究，且发生血栓性静脉炎保管后血管内膜、血流量可能变化，可否将来再次建立静脉通道均有待进一步基础研究证实，故本研究具有一定的局限性，希望以后能进行更深入的研究，为肿瘤患者临床输液护理提供更完善的理论指导。

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Li HC,Jiang QH, Wang XX, et al. Nursing strategy for the catheter conservation for the thrombophlebitis after the application of PICC in cancer patients [J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(3): 238-241.[ 李华春，江庆华 ， 王小雪,等.肿瘤患者PICC置管后并发血栓性静脉炎继续保留导管的护理对策 [J].肿瘤预防与治疗，2017,30(3):238-241.]