太谷县医保中心管理工作浅析

□刘纪梅

（太谷县社会医疗保险管理服务中心 山西 晋中 030800）

太谷县医保中心管理工作浅析

□刘纪梅

（太谷县社会医疗保险管理服务中心 山西 晋中 030800）

随着我国经济不断发展，社会保障制度的不断完善和医疗事业的不断发展，我国已经进入全面医保阶段，医保中心的管理及服务质量对于当地医保事业的发展起着重要的作用。本文从山西省太谷县医保中心基本运行状况出发，分析了太谷县医保中心管理工作近年来取得的成效，并针对中心人力资源管理、业务管理中存在的问题提出了相应的对策，从而促进太谷县医保中心管理工作更加规范、提升其服务效率。

档案管理；基金安全；人才管理

1 太谷县医保中心基本状况

太谷县社会医疗保险管理服务中心是太谷县人力资源与社会保障局下属单位。于2001年3月27日经太谷县政府常务会议研究决定成立，全额事业单位，一级财务核算单位，执行事业单位财务会计制度，单位编制数13人，实有12人。

2014～2016年，太谷县医疗保险中心以“为民、务实、清廉”为工作中心，加强医保基金安全运行管理，提高医保服务管理水准，推进“文明服务窗口单位”建设，圆满完成了各项工作任务，医保基金安全、平稳运行，确实保障了广大参保人员的合法权益。近三年参保人数基本稳定，基本医疗保险参保人数2016年底达242 305人，参保率逐年稳步提升，年均征收基金6 000万以上，近三年基金总额达18 722万元。具体数据见表1，表2。

表1 太谷县近三年医保参保人数

表2 太谷县近三年征收基金情况

2 太谷县医保中心管理工作现状

2.1 规范档案管理工作逐步规范

按照市医保中心《晋中市医疗生育保险业务档案管理达标验收实施方案》（市医保字 [2014]26号），太谷县医保中心的业务档案整理工作按时开展，有专门的档案管理部门、人员、档案室，软硬件设施配置较为齐全，各项制度完整，医保档案已按标准规定归档整理上架。截至2016年，共整理文书档案28件，管理类2 066件，医疗保险待遇类2 044件，工伤保险待遇类11件，实物档案27件。

2.1.1 加强培训提高员工素质。为切实做好档案管理工作，太谷县医保中心首先从提高工作人员档案意识抓起。医保中心会定期请专业人员对医保中心工作人员进行专业培训。一方面着力提高工作人员档案意识，另一方面对工作人员进行专业知识培训，如文献编辑学、档案保护技术学及文书写作。经过长期不断地培训学习，医保中心工作人员深入档案管理工作有了深入的了解并掌握了相关的方针政策和法律法规，对医保档案管理、建设有了自身独特深入的认识，为全面发展医保档案工作奠定了的良好基础。

2.1.2 利用信息技术实现档案信息化管理。首先建立数据库，将档案中的数据资料全部收录到数据库中。为参保人员建立个人信息库，参保人员的参保信息，参保年限，个人病历情况等信息一目了然。数据库不仅收录了参保人员的个人信息，还将当地的医药价格、保险报销制度、医保政策作了系统地整理。实现档案信息化管理不仅为参保人员带来极大的便利，同时跟不同类型的数据库为医疗服务体系反馈的信息可以进一步促进医疗服务体系的建设。中心工作人员积极学习计算机技术，熟练掌握word文档，excel表格等软件，都能够利用先进的技术手段对档案进行管理，有效促进了工作效率。

2.1.3 合理分工，职责明确。中心根据档案工作的各部门的特点和工作人员的能力进行明确的分工，让医保中心所有工作人员在自己的岗位上发挥自己最大的才能和特点。同时，明确医保中心档案管理工作人员的职责和任务，激发工作人员工作的积极性和创造性，实现“人尽其用”。每个档案管理工作人员职责明确地完成自己的工作，避免工作中互相推诿和逃避责任的现象发生，提高档案管理工作的效率。

2.2 强化定点医疗机构协议管理，确保基金安全有效运行

2.2.1 加大定点医疗机构的日常检查力度。在入院病人病历管理方面，医保中心工作人员应认真核实入院病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否存在以药换药、以药换物的现象等，有效遏制乱开处方药、乱开搭车药、超限用药、乱换药物等违规现象的发生。以减轻参保患者医疗负担为目标，组织专门工作人员，不定时随机调阅工作人员联网微机、走访住院病人、核对病人费用清单等，有效遏制并争取杜绝定点医院存在的挂床住院、乱收费用等违规行为和不合理的收费现象。在定点零售药店管理方面，全面取消社保行政部门对两定资格审查的同时更加强化对定点零售药店的检查处罚力度。2016年对山西仁和大药房连锁有限公司太谷二部等九家药店使用社保卡购买保健品和实际刷卡购药明细与录入医保系统不符的违规行为进行了暂停服务的处罚，极大遏制了违规行为的发生。

2.2.2 从严审核各项费用。严格把关审核，尽量减少、避免医保基金的浪费。医保中心工作人员要坚决做到坚持原则，不徇私情，要一视同仁对待所有病人。只要不符合医保规定要求的病例，坚决不予审批，凡不符合医保规定的报销费用要求，坚决不予报销。

2.2.3 奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，分别要对定点医院、定点零售药店的服务行为进行评比打分。对年终考评得分较少的、违规的医疗机构，以暂停或取消医保定点资格等进行处罚，对考核得分优秀的，给予表扬肯定。

2.3 开展学习讨论落实实践活动，建设“文明服务窗口”针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，太谷医保中心通过开展学习讨论落实实践活动，这一活动将优质、便捷、高效的医保服务理念贯彻到全体干部职工的工作当中，活动要求在真心、亲情服务上下功夫，将“服务”二字贯穿各项医保业务工作之中。

2.3.1 严格三项制度。推行首问责任制，第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的股室或工作人员即是首问责任人，对服务对象提出的问题和要求，首问责任人须承担答复、办理、引导、协调的义务。履行服务承诺制，规定工作人员须做到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。

2.3.2 提升服务意识。要求全体干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持“为民、务实、清廉”工作作风，尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。

2.3.3 加强硬件建设。设置医保服务公开栏，公开各职能股室服务内容、工作职责、办事流程、办结时限、政策法规、报账须知等以方便群众办事；设置意见薄、投诉箱，方便群众查询投诉。

3 太谷县医保中心管理存在的主要问题及解决对策

3.1 医保中心人力资源管理中存在的主要问题及对策

3.1.1 医保中心正式工作人员短缺。太谷县医疗保险中心自2002年医保业务启动时有正式工作人员10人，如今医保业务由启动时年收入医保费500余万元，增长到了现在的5 000万元以上，工作内容在原来的基本医疗保险的基础上，相继启动了工伤保险、城镇居民医疗保险和生育保险，而正式工作人员却只增加了2人，大量缺乏正式员工给太谷县医保中心的工作带来了极大的不便。使用非正式员工虽然能解决工作人手不够的问题，但非正式员工与正式员工在单位从事同样的工作，获得的薪资报酬、单位福利却与正式员工存在一定的区别。这样一来，非正式员工在工作中找不到归属感，进而逐渐丧失对工作的责任心。在工作中，非正式员工不能充分地发挥自身的创造性和工作的积极性，对长期的工作十分不利。

解决对策：首先，要提高医保中心新工作人员的福利待遇。通过同工同薪薪酬体系来激励员工的责任心和工作积极性。科学合理的薪酬激励体系不但解决了人力资源所有问题中最根本的问题，也是对员工最根本，最持久的方式。其次，医疗保险中心要建立科学的人次才选聘机制，定期面向社会招聘具有专业知识和技能的人才，充实医疗保险中心工作人员数量，优化医疗保险中心人才队伍建设。

3.1.2 人才管理机制不规范。医保中心作为我国的事业单位自然存在行政编制，医保中心工作人员存在事业编制问题。在实际工作安排中，很多人员受事业编制影响，开展工作时经常出现“在其位而不胜其职”的现象，导致许多专业人才得不到有效利用。

解决对策：医保中心要树立以人为本的管理理念，不断改革创新管理制度。首先，加强管理人员的人力资源管理意识，对工作人员进行人力资源优化配置，根据个人专长进行工作分配，做到人才的高效利用。其次，建立科学的奖励机制和严格的考核标准，摒弃事业单位的“当一天和尚撞一天钟”的消极思想，按照工作人员的工作质量和工作效率适当给予奖惩，提高工作人员的工作积极性。

3.2 医保中心医疗保险业务管理问题及对策

随着医保的体制改革的不断完善和全面医保阶段的到来，参与医疗保险的人越来越多，这促使医疗保险险种数量增加，太谷医保中心工作量加大，工作任务繁重。为了提高医疗保险偿付质量和速度，进行医疗保险业务的信息化管理势在必行。目前，医保中心医疗保险业务只是部分实现了信息化，无法满足未来工作的开展和现代化管理要求。

解决对策：实现医疗保险信息化管理的前提是要做到参保人档案信息的信息化管理。目前，在档案管理方面太谷县医保中心已经基本实现了档案信息化管理。其次，要做到医院信息系统与医疗保险信息系统相结合，为参保人为就医省去不必要的手续，提高偿付质量和办理速度。另一方面，通过加快信息化建设，全面实现省内异地住院实时结算，进一步方便参保人员，减轻参保人员经济负担。

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1004-7026（2017）09-0112-03

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DOI：10.16675/j.cnki.cn14-1065/f.2017.09.071