病人照顾者综合康复护理培训联合延续护理对缺血性脑卒中病人居家生活质量及日常生活能力的影响

隆卫娟，张 娟



·科研论著·

病人照顾者综合康复护理培训联合延续护理对缺血性脑卒中病人居家生活质量及日常生活能力的影响

隆卫娟，张 娟

[目的]探讨照顾者接受综合康复护理培训联合延续护理对缺血性脑卒中病人居家生活质量及日常生活能力(ADL)的影响。[方法]选择我院2015年6月—2016年1月收治的缺血性脑卒中病人96例作为研究对象，采用随机数字表法分为干预组与对照组，各48例。干预组出院前对病人及照顾者进行常规出院宣教，同时对照顾者进行综合康复护理培训，出院后给予延续护理；对照组出院前对病人及照顾者进行常规出院宣教，出院后定期电话随访。于出院前3 d及出院3个月后分别采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)、Barthel指数评价病人生活质量和日常生活能力。[结果]两组出院前3 d SS-QOL、Barthel评分比较差异无统计学意义，干预后3个月干预组SS-QOL总分(155.02分±16.85分)高于干预前(123.46分±13.23分)和对照组干预后(125.71分±20.17分)；与对照组干预后比较，除思维、视力、工作生产能力3个维度外，其余维度得分比较差异均有统计学意义(P<0.01)；干预组病人Barthel评分(62.71分±6.76分)高于干预前(48.65分±5.03分)及对照组干预后(52.60分±4.61分)。[结论]对照顾者进行综合康复护理培训联合出院后延续护理可改善缺血性脑卒中病人居家生活质量。

缺血性脑卒中；照顾者；培训；延续护理；生活质量；日常生活能力

缺血性脑卒中是临床上一种较为常见和多发的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率。有研究报道，绝大部分缺血性脑卒中病人临床表现主要为肢体运动功能和生活能力障碍，这对病人日常生活质量产生极大的影响[1]，同时也增加了家庭和社会的负担。缺血性脑卒中病人在急性期经过治疗，病情稳定出院后仍然存在功能障碍，后续需要大量的康复训练和指导；疾病造成的肢体活动障碍、排尿障碍等后遗症迫使病人产生生活依赖[2]，这都需要照顾者做好环境、心理、照顾技能的准备。而目前国内缺血性脑卒中护理重点主要针对病人住院期间[3]，病人出院后的延续护理重视不够；许多照顾者缺乏相关的护理知识与方法，致使大部分病人无法获得持续的照护和治疗，错过最佳康复时间而处于后遗症期[4]。本研究对我院2015年6月—2016年1月收治的48例缺血性脑卒中病人于出院前对其照顾者进行综合康复护理知识及技能培训，出院后开展延续护理，实现对家庭护理的监督、指导和适时评价，以期提高照顾者居家护理水平，从而提高病人日常生活能力(ADL)，改善病人生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年6月—2016年1月我院神经内科收治的缺血性脑卒中病人共计96例。入选标准：①缺血性脑卒中诊断标准为经头颅CT或MRI证实，符合第四届全国脑血管病会议修订的缺血性脑卒中诊断标准；②缺血性脑卒中发病后经救治渡过急性期，生命体征平稳，即将出院的病人；③ADL评分41分～60分，中度残疾，日常生活需要帮助；④能独立或通过研究者帮助完成问卷调查；⑤同意配合研究。排除标准：有意识障碍、精神疾病史；临终或不能签署同意书；有严重的心肝肾等器官功能障碍或者合并晚期癌症等不良预后；病人或照顾者拒绝参与调查者。采用随机数字表法将96例病人随机分为干预组与对照组各48例。干预组中男25例，女23例，年龄(75.27±7.51)岁。对照组中男25 例，女23例，年龄(76.31±7.35)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 内容包括年龄、性别、文化程度、病程、医疗费用支付方式等。

1.2.1.2 脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)[5]包括12个维度、49个条目，每个维度采用1分～5分计分法，得分越高病人生活质量越好。该量表的Kappa系数为0.816～1.000，Cronbach’s α系数在0.76以上[6]。

1.2.1.3 Barthel指数 具体内容包括进食、洗澡、穿衣、修饰、床椅转移、平地走、如厕、大便控制、小便控制及上下楼10项内容。按其功能缺陷程度，满分为100分，>60分表示基本自理，41分～60分表示稍依赖，0分～40分表示完全依赖。得分越高代表肢体障碍程度越低。采用Barthel指数评价ADL能力。

1.2.2 干预方法 病人于出院前3 d进行分组，出院当天进行SS-QOL、Barthel评分。

1.2.2.1 对照组方法 出院前1 d进行常规的出院宣教，内容包括：疾病相关知识，饮食、服药、运动相关知识，并发症预防，留置管道的护理，出现异常情况及时复诊等。宣教形式主要为口头讲解、发放护理手册。宣教对象为病人本人及照顾者。每周电话随访了解病人家庭护理情况并答疑解惑。

1.2.2.2 干预组方法 ①组建研究小组：培训小组成员包括一名康复治疗师及两名临床护理专业组长；延续护理小组成员包括康复治疗师、专科医生、心理医生、专职护士。全体成员均具备中级以上职称，临床工作时间达10年以上，通过医院相关培训及考核。②干预前评估，制定方案：告知病人及照顾者综合康复护理培训及延续护理的主要内容及重要意义，取得其同意，并建立培训、出院随访档案。根据病人及照顾者的具体情况制定个性化的家庭护理方案和延续护理计划。③综合康复护理培训：出院前2 d在责任护士常规给予病人及照顾者出院宣教的基础上，由培训小组对照顾者开展综合康复护理知识及技能培训，重点关注影响病人生活质量的功能障碍、导致复发的危险因素以及与康复相关的知识与技能。具体培训方案见表2。培训方式包括理论讲解、示范操作、视频展示、工作坊、讨论交流。培训结束当天进行考核。建立QQ、微信群，定期发送健康教育资料并组织讨论交流。④延续护理：病人出院后由延续护理小组负责，3 d电话随访1次，全面了解其家庭康复训练及健康恢复情况，做好记录并答疑解惑。之后每周进行家庭访视1次，内容包括评估病人康复程度、照顾者护理技能掌握情况、出现的问题及应对措施，提供健康教育及针对性的个体指导。阅读护理日志，检查指导康复训练的执行情况，对家庭护理的成效进行阶段性的评价，并将结果记录于护理日志上，为下一阶段的家庭护理方案和随访计划的执行和调整提供依据。

表2 病人照顾者综合康复护理培训方案

1.2.3 效果评价 出院前3 d及出院3个月后采用Barthel指数、SS-QOL量表评价两组病人ADL能力和生活质量。

2 结果

2.1 两组病人出院前后SS-QOL指数比较(见表3)

表3 两组病人出院前后SS-QOL指数比较±s) 分

2.2 两组病人出院前后Barthel指数比较(见表4)

表4 两组病人出院前后Barthel指数比较 分

3 讨论

3.1 对照顾者进行综合康复护理培训联合延续护理能有效提高缺血性脑卒中病人ADL能力及生活质量 本研究结果显示：干预组和对照组病人出院前ADL能力及生活质量评分比较差异无统计学意义，干预组经过出院前对照顾者开展综合康复护理培训及出院后联合开展延续护理，3个月后病人ADL能力及生活质量总分明显高于对照组(P<0.01)。缺血性脑卒中病人由于各种并发症及后遗症，相当一部分病人生活不能自理，需要不同程度地依赖照顾者，照顾者护理及康复知识的掌握情况在一定程度上决定着病人康复的效果[7]。干预组在病人出院前对其照顾者进行为期2 d的综合康复护理培训，通过正规系统的学习，使其全面掌握疾病的相关知识、家庭护理知识及技能、康复训练的方法及如何营造便利的生活护理环境等，调动了照顾者家庭护理的积极性；并采用医护团队模式，有效避免了因个人沟通能力、专业知识技能的局限性等影响效果的不利因素，使照顾者接受较为全面、科学、系统的培训。有研究显示：大部分出院后病人仍存在功能障碍，影响其生活质量，延续性康复护理干预能够明显改善脑卒中病人院外生存质量[8]。在干预组病人出院后医护人员通过家庭访视、电话随访、建立信息交流平台等多种方式的延续护理，完成了对照顾者的后续培训和家庭护理中的实践评估、指导和监督，使照顾者强化了家庭护理的行为和意识，提高了家庭护理的技巧和水平；后续的支持和鼓励使照顾者保持良好的心态，使病人感受到被关心，有效地缓解了紧张、抑郁等负面情绪，使病人积极配合康复训练，提高病人参与康复治疗的积极性和依从性，有效地提高康复效果及生活质量。本研究结果显示：干预组病人出院3个月后ADL能力及生活质量总分高于出院前(P<0.01)及对照组。这可能与病人神经功能缺损的逐渐恢复有重要关系。护理干预的时间、频率和质量直接影响有效性[9]。一项教育评价的Meta分析显示：疾病的改善和护理者的接触时间有关，照顾者与病人的接触时间、频率和强度高于医务人员，相对于短期的住院，后续长期的家庭护理对病人的康复将更加重要[10]。而对家庭护理的主要照顾者进行综合康复护理培训以及出院后的延续护理干预，是保证长期家庭护理高质量的前提。出院前照顾者经过统一的系统培训，掌握了家庭护理的知识和技能，为高质量的家庭护理打下基础；出院后研究者通过电话随访、家庭访视、信息平台等形式，根据照顾者实际情况和病人康复效果，帮助强化家庭护理及康复训练行为。在家庭护理实践过程中，照顾者不断接受继续培训，逐渐提高了家庭护理的意识和能力；照顾者积极的心态、家庭熟悉温馨的环境也使病人感到安全、舒适和温暖，使病人提高了自我护理的信心和康复训练的依从性。对照顾者进行综合康复培训及对病人提供出院后的延续护理服务，使家庭护理满足了时间、频率和质量3大要素，使护理干预持续有效；同时，上述干预对照顾者和病人、护理环境等要素产生的积极有利影响，使家庭护理具备了天时、地利、人和的优势，使病人ADL能力和生活质量获得明显改善。出院3个月后干预组病人生活质量各维度中体能、家庭角色、语言功能、活动能力、情绪、个性、自理能力、社会角色、上肢功能得分高于对照组。原因可能为经过系统培训，照顾者掌握了如何对病人进行语言、运动、吞咽功能训练及瘫痪肢体的康复训练，并通过记录护理日志和定期接受家庭访视、电话随访、信息交流，接受专业人员的评估、监督和指导，使康复训练有效持续地开展，从而提高病人的活动和自理能力，增强了体能和自信心；通过便利的居家生活环境的营造和照顾者有效的心理沟通，使病人时刻感受到家庭的温暖和自己对家庭、社会的重要意义，正确认识自己所担任的家庭、社会角色，促进病人积极地回归家庭和社会。而思维得分两组病人均有明显的提高，这可能是因缺血性脑卒中病人出院后其认知功能有一个恢复和适应的过程，因此两组病人认知功能随着出院时间的延长均出现不同程度的改善和提高。这一结论与陈爱红等[11]研究结果一致。但干预组病人并未表现出优势，这可能与照顾者培训内容里缺少加强对病人记忆、注意力等认知功能方面的训练内容，家庭访视等也主要关注病人躯体康复训练等因素有关。两组视力、工作生产能力得分比较差异也无统计学意义，可能与病人视力的恢复主要和病情、治疗等因素密切相关，康复训练的效果不显著，或者干预时间不够长、干预剂量不够大等因素有关；通过医护人员和照顾者的共同努力，一部分病人积极努力恢复工作和生产，但仍有部分病人由于病人角色强化，照顾者及本人对自己的过度保护，不太愿意承担发病前的工作和生产任务。提示在今后的培训和延续护理中要添加相关内容，使培训方案和延续护理内容更加完善；延长干预时间、加大干预力度，以提高照顾者培训和病人家庭护理的成效。研究结果显示：对照组出院后ADL能力低于干预组，原因在于：①时间短，大部分于出院前进行0.5 h～1 h的宣教；②难以在短时间内完全掌握宣教内容；③未加强对照顾者的宣教；④宣教结束仅对知识的掌握进行简单的评估，无法了解掌握的程度；⑤未有效调动照顾者进行高质量家庭护理的积极性；⑥病人康复信心不足、依从性差等，使病人在出院后的家庭护理缺乏科学的理论支撑，照顾者护理技能的不熟练，难以达到高质量家庭护理的要求。出院后常规电话随访与多种形式的延续护理相比，存在护士不能面对病人、不能直接观察病人的反应、无法进行有效监督、指导效果差[12]等诸多缺陷，使后续监督、指导及评估不到位，也难以实现高质量的家庭护理，使病人康复进程缓慢，康复效果不佳。

3.2 本研究的经验与局限性 本研究对照顾者的培训采用多种方式有机结合，即注重知识的灌输，又能通过具体演示和实际操作对知识进行强化，理论和实际得以很好地结合；在培训过程中还组织照顾者进行讨论，现场模拟情境，还有工作坊的形式积极训练其动手能力等，使培训过程活泼有趣，易于照顾者理解接受，提高了培训效果；出院后通过电话随访、家庭访视、信息平台等形式开展延续护理，完成后续培训及监督，使综合培训在时间和空间上不局限，使家庭护理达到连续性和高效性；家庭护理实践中，照顾者采用护理日志的形式记录康复训练情况，使病人和照顾者对目标更加明确，使研究者更易发现存在的问题，对取得的成绩有直观的肯定，使家庭护理的监督、调整、总结有科学依据。本研究发现：不是所有的照顾者对病人实施家庭护理过程中都疲于应对，产生压力负荷等负面影响；相反，有些照顾者会因为病人在康复进程中取得的点滴进步而获得成就感和满足感。通过QQ、微信平台他们会向医务人员和其他病人及照顾者展示护理成果，这与国外一些研究结果相似[13]。这种积极的心理体验，促使照顾者全身心地投入，使病人生活质量进一步提高。本次研究采用了医护结合的团队模式，有文献报道该模式能够提高慢性病人群的信念和健康知识掌握水平[14]。团队成员包括：培训小组有1名康复治疗师及2名临床护理专业组长，延续护理小组有康复治疗师、专科医生、心理医生、专职护士以及照顾者的共同参与，集众所长，相互弥补，提高了病人及家属的信任度，为研究的顺利开展和取得良好效果奠定了基础。本研究存在的缺陷和不足：首先，有研究显示Barthel指数得分40分以上者康复训练的效益最大[15]。为了得到更显著效果，本研究在样本选择上局限于Barthel指数得分40分以上的病人，对日常生活完全依赖的部分病人未纳入研究。其次，缺血性脑卒中本身是一种慢性疾病，康复进程缓慢，家庭护理是一个长期的过程，可能伴随病人终身。在如此漫长的过程中，病人和照顾者可能会遇到一些无法应付的新问题，或随着时间的推移，康复效果不显著，出现倦怠、失去信心等不良情绪而影响远期效果。本研究因为人力及经济等原因，暂时无法提供照顾者更长时间和后期的延续培训，也只通过3个月的延续护理，对病人短期的干预进行评价，对后期病人的生活质量和康复情况未做进一步的追踪，希望在下一步的研究中作更深入地探讨，采用新方法对长期结果进行评估，以强化干预措施并且通过支持者以获得更多的积极结果[16]。

4 小结

鉴于当前我国医疗卫生资源的不足或者病人本身经济、家庭等其他原因，使得大多数慢性病病人在病情稳定后出院。有研究显示：缺血性脑卒中病人出院后各项延续性护理需求率均在65%以上，最高达94%，家庭护理对病人的治疗、控制、康复尤为重要[17]。所幸康复期缺血性脑卒中病人的居家护理已日益受到关注，相应的社区护理服务也迅猛发展，但与发达国家相比，我国的医疗卫生资源地区分配相对不平衡，部分地区社区医疗服务发展不完善，有80%的缺血性脑卒中病人居家康复护理并非由社区医务人员介入[17]。因此，在居家护理中照顾者的作用不可忽视，他们是出院后缺血性脑卒中病人的初级支持系统，并且在病人康复和恢复过程中是健康维护团队中不可缺少的一部分[18]。本研究通过对照顾者的综合康复护理培训，帮助开展高质量的家庭护理及联合延续护理明显提高了病人的ADL能力，改善了病人居家生活质量。在今后的研究中可以制定更完善的照顾者培训方案和开展更长期的培训、延续护理服务，以期提高缺血性脑卒中病人居家生活质量。

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(本文编辑范秋霞)

Influence of comprehensive rehabilitation nursing training combined with continuity of care on home quality of life and ability of daily living patients with ischemic stroke

Long Weijuan,Zhang Juan

(The Fourth People’s Hospital of Zhenjiang City,Jiangsu 212000 China)

Objective:To probe into the influence of comprehensive rehabilitation nursing training and continuous nursing care on the quality of life and ability of daily living (ADL) in patients with ischemic stroke.Methods:A total of 96 cases of ischemic stroke patients in our hospital were collected as the research objects from June 2015 to January 2016 by the randomized controlled trial (RCT).They were randomly divided into intervention group and control group,48 cases in each.The routine discharge education was carried out for patients in intervention group，and they received the comprehensive rehabilitation nursing training at the same time.The patients and their caregivers in control group received the routine discharge education before discharging，and the patients were followed up regularly after discharge.The quality of life (QOL) and ability of daily living were assessed by stroke specific quality of life scale (SS-QOL) and Barthel index 3 d before discharge and 3 months after discharge.Results:3 days before discharge，there was no statistically significant difference in SS-QOL score and Barthel score of patients between both groups.3 months after intervention,the SS-QOL score (155.02±16.85) of patients in intervention group was higher than that before the intervention (123.46±13.23) and that in control group after the intervention (125.71±20.17).Compared with the control group after the intervention，in addition to 3 dimensions including thinking work，vision and production capacity，other dimensions scores were statistically significant(P<0.01)，the Barthel score of intervention group patients (62.71±6.76) was higher than that before the intervention (48.65±5.03) and that of patients in control group after the intervention (52.60±4.61).Conclusion:Comprehensive rehabilitation nursing training combined with continuity of care could improve the quality of life of patients with ischemic stroke.

ischemic stroke;caregiver；training;continuity of care;quality of life;ability of daily living

镇江市科技计划项目，编号：FZ2014066。

隆卫娟，副主任护师，本科，单位：212000，镇江市第四人民医院；张娟单位：212000，镇江市第四人民医院。

信息 隆卫娟，张娟.病人照顾者综合康复护理培训联合延续护理对缺血性脑卒中病人居家生活质量及日常生活能力的影响[J].护理研究，2017，31(20)：2456-2461.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.008

1009-6493(2017)20-2456-06

2016-07-19；

2017-04-10)