经阴道B超下选择性减胎术临床疗效及护理

龚秀芳，卢晓娴，纪智勇，江丽枝，康小娟，张 玲，施迎迎，沙艳伟，苏志英，李 萍



经阴道B超下选择性减胎术临床疗效及护理

龚秀芳，卢晓娴，纪智勇，江丽枝，康小娟，张 玲，施迎迎，沙艳伟，苏志英，李 萍

[目的]探讨经阴道B超下选择性减胎术临床疗效及护理措施。[方法]选择865例因辅助生殖助孕技术而造成多胎妊娠的病人作为研究对象，71例(27例3胎减1胎，6例3胎减2胎，38例2胎减1胎)采用经阴道B超下选择性减胎术病人为研究组，给予手术前心理疏导、术中配合及术后护理，手术后随访追踪。794例未减胎者为对照组。[结果]研究组流产率为9.86%(7/71)，对照组流产率为6.05%(48/794)，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)；33例3胎减胎中3例流产，流产率为9.09%(3/33)；38例2胎减1胎中4例流产，流产率为10.53%(4/38)；对照组早产率为27.71%(220/794)，研究组无一例发生早产。[结论]多胎妊娠病人进行选择性减胎术是一种良好补救措施，减胎未增加自然流产率，特别是对于高风险双胎妊娠病人有效的护理与积极引导可降低早产率。

多胎妊娠；B超；减胎术；护理；流产率；早产率

多胎妊娠指一次妊娠子宫腔内同时有2个及以上的胎儿，它是超促排卵和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)等辅助生殖技术常见的医源性并发症之一[1-2]。Dodd等[3]研究指出：日本多胎妊娠率为0.67%，尼日利亚高于日本，约为4%。美国辅助生殖技术发展迅速，由此引起的多胎妊娠现象相对较多，1989年—2002年各类多胎妊娠数量增长率均已超过38.9%，3胎妊娠增长率甚至达到172.8%[4]。我国多胎妊娠发生率呈上升趋势[5]，相对于单胎妊娠而言多胎妊娠风险相对较大[6-7]，流产、早产、贫血、妊娠高血压、前置胎盘、产后出血、胎儿生长迟缓、畸形发病率增高、低体重儿等并发症及胎儿发病率较高[8-11]。不良的妊娠结局不仅使胎儿智力、体质受到严重影响，也给社会、家庭以及本人带来诸多负担[12-14]。对此卫生部卫科教发〔2003〕176号文件中两个《办法》规定：对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁3胎和3胎以上的妊

娠分娩，因此需要通过减胎手术减灭多余胚胎，保留1个或2个胚胎继续发育以提高妊娠安全性、降低胎儿流产率，这与国外学者倡导内容相一致[15]。我科在2012年11月—2016年7月对71例多胎妊娠病人行早期选择性胚胎减灭术，取得满意效果，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年11月—2016年7月在我科行辅助生殖助孕技术而造成多胎妊娠的865例病人作为研究对象，其中采用经阴道B超下选择性减胎术的71例病人为干预组，年龄25岁～54岁(31.12岁±4.68岁)。71例病人中3胎减1胎27例，3胎减2胎6例，2胎减1胎38例，减胎时孕周为6周～8周，平均孕周7.14周。现分娩39例，流产7例，活产数68胎，其中男婴39例，女婴29例，25例仍在孕中。剩余794例未行减胎者为对照组。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 手术时机 对胚胎移植术后30 d病人行B超检查，确诊为多胎妊娠且可见胚芽及心管搏动者，于孕6周～8周行胚胎减灭术。

1.2.1.2 选择被减孕囊 ①最靠近宫颈的孕囊；②选择有利于穿刺的孕囊；③心管搏动弱的孕囊；④孕囊大小与胚芽发育不同步；⑤单卵双胎的孕囊。1.2.1.3 手术操作 孕妇排空膀胱取截石位，用0.5%的碘伏消毒液擦洗外阴、阴道，用生理盐水再次擦洗消毒宫颈及阴道。常规铺无菌巾，穿刺前经阴道B超再次探明孕囊位置、数目及胚芽大小、胎心搏动情况，根据超声情况，选择穿刺目标孕囊，在超声引导下，用17G穿刺针连接20 mL注射器，沿着穿刺线向目标孕囊胚胎胎心方向进针，回抽感明显，加大负压可见白色组织物全部进入注射器，提示胚芽已被吸出，抽出穿刺针。医生确认被减孕囊胚芽及胎心消失，剩余孕囊胎心正常，盆腔无异常，阴道检查正常，穿刺点无出血，结束手术。抽吸出的胚胎组织物送病理检查以明确诊断。术后卧床休息，分别于术后1 h、3 d、7 d复查阴道B超检查有无出血，了解宫内保留胚胎情况。复苏周期病人必要时检查激素情况，调整黄体支持药物。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 ①常规护理：术前检查血常规、血凝四项、乙肝两对半、人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、快速血浆反应素试验(RPR)、白带常规，排除手术禁忌证。护士详细告知病人及家属多胎妊娠的风险及减胎术风险，同时签署多胎妊娠减胎术知情同意书。术前2 d每日给予0.5%的碘伏消毒液擦洗外阴、阴道，动作轻柔，避免损伤阴道及增加病人心理负担。术前半小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，无异常送手术室。②心理护理：我国受传统多子多福观念影响，加之经过艰难的助孕过程成功妊娠，大部分多胎妊娠孕妇对减胎具有抵触心理，不愿意接受减胎，对她们来说，决定减胎和接受减胎是一个艰难的过程。因此，护士在孕妇行人绒毛膜促性腺激素(HCG)测验时针对值高的人群给予提示，告知双胎以上要行减胎术。B超检查出双孕囊以上，明确告知孕妇及家属双孕囊选择性减胎，3孕囊必须行减胎术。护士主动向孕妇及家属说明多胎妊娠的风险、产科并发症、多胎妊娠带来的不良妊娠结局。心理压力也能导致流产、早产，因心理因素导致减胎后妊娠丢失率为5.3%[16]。针对焦虑孕妇，详细解释减胎术的安全性、手术方法及手术注意事项，与其分享成功案例，消除紧张恐惧心理。护士通过与孕妇的沟通交流后，与孕妇建立良好的护患关系，帮助病人缓解紧张情绪，能够以良好的心理状态接受手术。

1.2.2.2 术中护理 术中严格执行无菌操作，准备好穿刺包、穿刺架、穿刺针、20 mL注射器，将B超界面调节到穿刺引导模式，密切监测孕妇术中情况，观察面色，询问有无不适，通过抚摸等肢体语言给予关心安慰，胸闷气喘的病人必要时给予2 L/min氧气吸入，并密切监测孕妇的生命体征。

1.2.2.3 术后护理 ①常规护理：术后密切观察病人有无腹痛和阴道出血，区分宫缩痛与穿刺点疼痛，1 h后复查B超，确认保留孕囊大小及心管搏动正常，减灭胚胎胎心无复跳现象。若出现先兆流产迹象，应卧床休息、积极保胎、对症治疗，提高保胎成功率[17]。②健康指导：减胎术后指导病人卧床休息3 d～5 d，进食高蛋白、高维生素饮食，适当补充叶酸及复合维生素，避免摄入活血的食物、药物；遵医嘱使用抗生素及黄体支持药物；保持外阴清洁，每日用清水清洗外阴；避免剧烈活动，保持大便通畅，减少增加腹压的活动，术后禁止性生活，出现腹痛、阴道出血及时回院检查治疗；通过一些舒缓的音乐，放松心情，消除紧张、焦虑情绪。

1.2.2.4 随访追踪 术后7 d复查B超，查看宫内保留胎儿情况；减胎后给予健康知识宣教，告知定期产检的重要性。孕中期电话随访询问孕妇健康状况，胎儿发育情况，追踪有无流产、早产及妊娠并发症等，指导病人处理可能出现的情况，以保障足月顺利分娩，随访结局实时录入电子病历系统，做好翔实准确地记录并归档[1]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计数资料采用例数及百分数表示，组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组流产率比较 干预组33例3胎减胎中3例流产，流产率为9.09%(3/33)；38例2胎减1胎中4例流产，流产率为10.53%(4/38)。两组流产率比较见表1。

表1 两组流产率比较 例(%)

2.2 两组早产率比较(见表2)

表2 两组早产率比较 例(%)

3 讨论

辅助生殖技术的目的不仅仅是为了获得妊娠，更重要的是获得健康的妊娠和健康的新生儿。多胎妊娠的母儿并发症较单胎妊娠明显增加，为单胎妊娠的3倍～7倍[18]，而选择性减胎术是多胎妊娠有效的补救措施[19]。通过对我中心71例减胎孕妇的围术期护理及妊娠结局的追踪观察，两组流产率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明：经阴道B超下选择性减胎术成功率较高。娴熟的专业手术技术、术前严密的检查准备、心理支持、术中良好的护理配合及术后专业护理知识的指导，为多胎妊娠孕妇得到良好的妊娠结局提供了有效保障[20]。此外，与经腹部穿刺减胎术相比，经阴道穿刺距离短，对子宫刺激程度小、组织损伤程度以及感染概率小，有利于降低流产率，被公认为妊娠早期减胎术的最佳途径[21]。获取健康的新生儿是辅助生殖技术最满意的结局，我科针对38例双胎妊娠体形矮小，瘢痕妊娠、单角子宫的孕妇通过良好的护理沟通，引导孕妇进行早期的选择性减胎术，最终顺利分娩单胎健康足月儿，而多胎对照组早产率达27.71%，高于干预组，表明经阴道B超下选择性减胎术可以有效提高孕妇妊娠质量，减少早产儿和产妇等一系列并发症的发生。

4 小结

多胎减胎术配合优质护理可以有效降低胎儿早产风险，特别是针对双胎病人，根据病人自身情况，医护人员给予正确引导实施减胎术是降低产妇和胎儿并发症的有效手段。

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(本文编辑范秋霞)

Clinical curative effect and nursing care of transvaginal ultrosound-selective fetal reduction

Gong Xiufang，Lu Xiaoxian，Ji Zhiyong，etal

(Xiamen Maternity and Child Care Hospital,Fujian 361003 China)

龚秀芳，主管护师，本科，单位：361003，厦门市妇幼保健院；卢晓娴、纪智勇、江丽枝、康小娟、张玲、施迎迎、沙艳伟、苏志英、李萍(通讯作者)单位：361003，厦门市妇幼保健院。

信息 龚秀芳，卢晓娴，纪智勇，等.经阴道B超下选择性减胎术临床疗效及护理[J].护理研究，2017，31(20)：2558-2560.

R473.71

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.040

1009-6493(2017)20-2558-03

2016-08-24；

2017-04-10)