血液透析管采血检测血糖的可行性研究

易金燕，黄善三，何小萍，苏玉珑，覃东华，卢佳美



血液透析管采血检测血糖的可行性研究

易金燕，黄善三，何小萍，苏玉珑，覃东华，卢佳美

[目的]探讨从血液透析管采血检测血糖的可行性。[方法]在血液透析过程中，当病人需要进行血糖测定时采用普通干燥注射器(1 mL容量)从外周静脉、血液透析管血液泵前的红色取样口(血液透析管1组)分别采血0.1 mL。从血液透析管采血后暂停血液透析置换液输入10 min后再从血液透析管采血检测血糖(血液透析管2组)。[结果]血液透析管1组血糖值与外周静脉血糖值比较差异无统计学意义(P>0.05)。血液透析管1组、2组血糖值比较差异也无统计学意义(P>0.05)。[结论]在血液透析过程中无须暂停置换液输入，可直接从血液透析管采血进行血糖检测。

血液透析；血液透析管；外周静脉；血糖测定；可行性研究

血液透析(hemodialysis，HD)通过将体内血液引流至体外，经1个由无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在1根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输。血液透析中除常见的低血压、电解质紊乱等并发症外，低血糖的发生亦逐渐引起重视。所以，HD治疗中需要密切监测血糖，以警惕低血糖的发生。目前，血糖监测技术主要有实验室静脉血糖、血气分析仪动脉血糖、连续性组织间液血糖和指端毛细血管快速血糖4种[1]。美国重症医学会在《胰岛素输注治疗重症病人高血糖指南》中指出：实验室静脉血糖准确性最高，为公认的标准化血糖检查方法[2]。众所周知，HD治疗病人血液透析管引出的即为静脉血，如果可以采用血液透析管血液(血液从中心静脉引出后进入血泵前设有红色取样口)进行血糖检测，不仅可以减轻病人由于反复穿刺带来的痛苦，也可以在一定程度上减轻护理人员工作量，提高护理工作效率。但血液透析管血液泵前红色取样口采集的血液与外周静脉采血检测得到的血糖值是否一致。为了探讨这个问题，笔者采取HD治疗的60例ICU病人外周静脉血及输入置换液前血液透析管中血液检测血糖。从血液透析管采血后，暂停置换液输入10 min，再从血液透析管采血检测血糖。将血液透析管采血测得的血糖值与外周静脉采血测得的血糖值进行比较。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月—2016年6月进入广西医科大学第一附属医院ICU一区的病人。纳入标准：需要进行HD治疗和血糖监测者,每位病人只静脉采样1次。排除标准：血管条件差，无法进行外周静脉采血者；血液处于高凝状态；已采集过血样再次进入ICU者。最终共有60例病人符合标准。其中男48例，女12例；年龄19岁～94岁(63.12岁±17.21岁)；尿毒症14例，多器官功能障碍综合征(MODS)12例，重症肺炎11例，感染性休克9例，重症急性胰腺炎7例，白血病2例，同种异体肾移植术后2例，急性肝功能衰竭1例，左侧隔离肺1例，系统性红斑狼疮(SLE)1例。

1.2 方法

1.2.1 血糖检测 在血液透析过程中，当病人需要进行血糖测定时，局部选用0.3%茂康碘消毒2遍，充分干燥后用普通干燥注射器(1 mL容量)从外周静脉、血液透析管血液泵前的红色取样口(血液透析管1组)分别采血0.1 mL。从血液透析管采血后暂停HD置换液输入，立即用美国生产的ACCU-CHEK Advantage血糖仪及配套试纸检测外周静脉、血液透析管1组血糖，血量以试纸测试区完全变红为准。HD暂停置换液输入10 min后再从血液透析管采血用美国生产的ACCU-CHEK Advantage血糖仪及配套试纸检测血糖(血液透析管2组)，血量以试纸测试区完全变红为准。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行资料分析，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验。

2 结果(见表1)

表1 3组血糖值比较 mmol/L

3 讨论

血液中的糖称为血糖，绝大多数情况下都是葡萄糖。体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖，血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官、组织和细胞的需要。所以准确、实时的血糖监测是病人安全管理的前提。HD是治疗重症急慢性肾衰竭、全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等疾病的有效措施。不仅能抢救生命，还能为有条件做肾移植的病人争取时间，血液透析中除常见的低血压、电解质紊乱等并发症外，低血糖的发生亦逐渐引起重视。HD发生低血糖的原因主要是肾衰竭时，肾脏对胰岛素的灭活能力减弱，外源胰岛素的降解减少，半衰期延长。胰岛素为大分子物质，不可被HD清除；而葡萄糖分子量小，能自由通过透析器膜，每小时丢失葡萄糖5.5 g[3]。经过透析后,病人尿毒素清除、代谢性酸中毒纠正、胰岛素受体活性增强、使机体对胰岛素的反应性增强、肾衰竭也使透析病人对低血糖的反射调节能力较弱，这些均可导致低血糖的发生。尤其是糖尿病、高龄病人更容易发生。低血糖症状主要由于神经组织缺糖引起，与血糖下降速度有直接关系，下降迅速则交感神经兴奋症状突出，下降慢者则交感神经症状不典型或迅速出现中枢神经受抑制表现，故任何存在交感神经兴奋或中枢神经受抑制表现病人应疑为低血糖可能[4]。低血糖多因出现饥饿感及心悸、大汗、震颤等交感神经兴奋症状而被诊断，但也有些病人可以无任何自觉症状[5]，严重的低血糖可导致不可逆脑细胞损害。ICU病人由于病情危重，很多病人存在意识障碍，加上机械通气、镇静、镇痛、肌松剂应用等治疗，即使发生低血糖，症状也多被掩盖，难以辨别。因此，在血液透析过程中，需要护士密切观察病人病情变化，做好血糖监测，才能及时发现、处理低血糖。无论低血糖还是血糖波动均会延长病人的住院时间，增加感染率和死亡率[6]。所以，如果有条件，可以根据病人情况使用含糖透析液。Jackson等[7]主张透析液中的葡萄糖含量应不低于5.5 mmol/L，以防透析性低血糖症的发生。指端毛细血管快速血糖检测技术由于具有经济、快速、便捷等优点，在临床上被广泛接受和应用。但ICU病人病情危重，病理生理机制复杂，部分病人由于组织缺血、缺氧、微循环障碍、应用儿茶酚胺药物或周围血管疾病等导致末梢灌注不足，使得末梢采血困难，对病人指端需进行反复挤压取血，导致指端组织液稀释，使测得的血糖值误差过大[8]。还有部分病人存在水肿，水肿时毛细血管中混入的组织液较多，使血液稀释，使测得的血糖值偏低。此外，对于凝血功能差的病人，反复采血会导致采血后止血困难，增加感染机会。还有研究发现：指端毛细血管血糖值会受血液pH值、氧分压、血细胞比容、乳酸、急性生理学及慢性健康状况评分-Ⅱ(APACHEⅡ)等影响，当乳酸≥2 mmol/L或APACHEⅡ评分≥8分时，指端毛细血管快速血糖值会偏高[9-10]。所有这些使指端毛细血管快速血糖值准确性备受质疑。为了避免可能出现的误差，导致相应的临床决策错误，2012年12月美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)在《胰岛素输注治疗重症病人高血糖指南》中提出，对于合并休克、应用血管活性药物、严重外周组织水肿者建议选用动脉或静脉全血标本而不是指端毛细血管标本检测血糖[11]。而HD治疗病人血液透析管引出的血液即为静脉血，如果可以采用血液透析管血液(血液从中心静脉引出后进入血泵前设有红色取样口)进行血糖检测，不仅可以减少病人由于反复穿刺带来的痛苦，也可以在一定程度上减轻护理人员工作量，提高护理工作效率。但在HD治疗中存在再循环问题，即部分透析过的血液不经过体循环直接从静脉端向动脉端回流，再循环率受置管位置、动静脉端开口距离、血流量、动脉端引出压力、静脉端回流压力、是否反接等多种因素的影响[12]。暂停置换液输入多长时间，再循环的血液才能与体液充分混匀，目前尚无统一标准[13]。姚媛媛等[14]认为：在HD治疗中置换液暂停输入1 min，在机器的运行界面上按“更换液袋”软键，1 min后用乙醇棉片消毒血泵前动脉端的肝素帽，取0.1 mL血液，同时在动脉采血0.1 mL，用同一仪器进行血糖检测。结果显示：血液透析管动脉端血糖与动脉血糖比较差异无统计学意义，呈正相关(r=0.989)。由此证明：HD治疗中以更换液袋的方式而不停止血泵运行，暂停置换液输入1 min即可避免置换液的影响，同时不干扰血液透析机的运行，且采集的血样测定血糖是可靠的，符合临床血糖监测的要求。而Buur等[15]认为：在停止超滤2 min后采血，经心肺再循环的血液与体液混匀，动脉端采血可代表外周静脉。虞竹溪等[16]则认为：在严格掌握操作规程(血液透析治疗中暂停置换液输入15 min以避免含糖置换液的影响)，血液透析管动脉端采血监测血糖也是可靠的，血液透析管动脉端血糖值与动脉血糖值比较差异无统计学意义(P>0.05)。以血液透析管动脉端采集血样进行血糖监测时，应充分考虑血液透析机血流通路及再循环率，暂停置换液输入以排除含糖置换液对血糖的影响，从而确保血糖监测的准确性。为了尽可能减少再循环率和体外循环管路血液凝固发生率，本研究暂停置换液输入10 min。结果显示：血液透析管1组、血液透析管2组与外周静脉组血糖值比较，差异均无统计学意义。提示：在进行HD治疗中，如果需要监测血糖，无须暂停置换液输入，可以直接从血液透析管血液泵前红色取样口采血，这样可以避免反复穿刺，不仅可减轻病人痛苦，同时也可减轻护士工作量，提高护理工作效率和护理服务质量；而且不需要暂停置换液的输入，这对血液处于高凝状态的病人来说可以减少血液凝固的机会，减少清除血块的次数和更换血液透析管路的频次，从而降低医院感染的发生，缩短病人的住院时间，减轻病人和社会的经济负担。

4 小结

对于行血液透析病人需进行血糖监测者无需暂停置换液输入，直接从血液透析管采血检测血糖，操作简单。但本研究仅分析了60例ICU病人，样本量小，且研究对象局限于ICU病人，对其他病人是否适用，有待于进一步扩展研究范围，增加样本量。

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(本文编辑范秋霞)

Feasibility study on blood collection with hemodialysis tube for blood glucose measurement

Yi Jinyan,Huang Shansan,He Xiaoping，etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 China)

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题，编号：Z2013070。

易金燕，主管护师，本科，单位：530021，广西医科大学第一附属医院；黄善三 、何小萍、苏玉珑、覃东华、卢佳美单位：530021，广西医科大学第一附属医院。

信息 易金燕，黄善三，何小萍，等.血液透析管采血检测血糖的可行性研究[J].护理研究，2017，31(20)：2547-2549.

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.035

1009-6493(2017)20-2547-03

2016-02-28；

2017-06-10)