缺血性卒中气虚血瘀证中医临床路径实施历史对照研究

唐利娟

(广西壮族自治区防城港市中医医院脑病科，广西 防城港 538021)

缺血性卒中气虚血瘀证中医临床路径实施历史对照研究

唐利娟

(广西壮族自治区防城港市中医医院脑病科，广西 防城港 538021)

目的 观察中医临床路径治疗缺血性卒中气虚血瘀证的疗效。方法 采用历史对照方法，将104例缺血性卒中气虚血瘀证患者分为路径组、对照组，对照组41例予西医基础治疗，路径组63例按中医临床路径治疗+基础治疗。2组均观察2周，治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度、修订Barthel指数(MBI)评价日常生活活动能力，同时进行成本-效果分析观察，并统计临床疗效。结果 路径组总有效率95.23%，对照组80.49%，路径组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后NIHSS评分均降低，MBI评分均升高(P<0.01)。路径组治疗后NIHSS评分低于对照组(P<0.01)，MBI评分高于对照组(P<0.05)。路径组治疗时间及住院费用均低于对照组(P<0.01)。结论 中医临床路径治疗缺血性卒中气虚血瘀证疗效满意，值得推广。

卒中；气虚血瘀；临床路径

临床路径是由医生、护士等各科专业人员共同协作，针对某一疾病在循证医学证据和临床实践基础上建立的一套标准化医疗模式及诊疗程序[1]，具有减少医疗措施的随意性，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。本研究采用历史对照研究方法，观察缺血性卒中气虚血瘀证中医临床路径实施的临床疗效、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、日常生活活动能力修订Barthel指数(MBI)、成本-效果分析等，并与常规西医治疗方法进行比较，旨在探讨优化临床路径，为构建标准化医疗模式及诊疗程序积累经验，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部104例均为我院脑病科住院患者，纳入2016-01—2016-06(路径实施后)入住的缺血性卒中急性期气虚血瘀证患者63例为路径组；2015-07—2015-12(路径实施前)入住的缺血性卒中急性期气虚血瘀证患者41例为对照组。2组一般资料及基础病情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》对急性缺血性卒中的诊断标准[2]。

1.2.3 纳入标准 ①符合缺血性卒中的西医诊断标准；②符合中医中风病及分期、证候标准；③年龄<80岁，性别不限，病程在14 d以内；④同意治疗并签署知情同意书者。

1.2.4 排除标准 ①出血性卒中、缺血性卒中恢复期及后遗症期患者；②经检查证实由外伤、肿瘤等其他疾病引起脑栓塞者；③合并有心、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病以及精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对药物成分过敏及过敏体质。

1.2.5 剔除及退出标准 ①最终诊断不符合本方案纳入标准者；②患者采用其他治疗方法或服用其它药物，无法判定疗效者；③因患者及家属意愿而影响路径实施者；④合并其他疾病或病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗方案，主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗，血压、血糖的调整，颅内高压、脑水肿、合并感染及发热的处理等。康复训练方案参照《康复医学》[4]，主要包括降低肌张力训练、坐位平衡训练、坐站转换训练、立位平衡训练、步行训练及上肢控制能力训练。

1.3.2 路径组 在对照组基础上予中医临床路径，流程实施如下。成立路径执行小组，小组成员由通过培训考核的医师、护理人员组成。制订临床路径标准住院表单，内容包括患者的一般情况、标准住院日、主要的诊疗及护理工作项目、长期及临时医嘱、病情变异记录等，具体项目有一般治疗、护理、检查和化验、饮食管理、康复锻炼、健康教育、出院计划、形成二级预防方案，进行神经功能缺损程度评估、日常生活能力评估。以上项目均采用表单路线图表示，并以严格的时间来执行。医师、护理人员、患者三方共同遵循路径表，进入路径患者在入院第1 d完成信息采集、辅助检查、证候判断、病情评估、拟订诊疗方案，入院后按已制订的中医临床路径表实施每日的诊疗、护理及康复活动。辨证选择中药口服治疗，方选补阳还五汤，药物组成：黄芪30 g，桃仁10 g，红花6 g，川芎10 g，当归尾10 g，赤芍10 g，地龙10 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。针刺疗法，生命体征稳定时开始。取内关(双)、水沟，以及患侧三阴交、极泉、尺泽、委中、风府、气舍等。先刺双侧内关，直刺0.5～1寸，采用捻转提插泻法，双手同时施手法1 min；继刺水沟，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法；再刺三阴交，进针1～1.5寸，用提插补法；极泉取原穴沿经下移1寸，直刺1～1.5寸，用提插泻法；尺泽直刺1寸，用提插泻法；委中直刺0.5～1寸，用提插泻法；风府直刺0.5～1寸，用提插泻法；气舍直刺0.3～0.5寸，用提插泻法。每次留针30 min，每日1次。标准住院日为≤21 d。

1.4 观察指标 ①治疗前及治疗14 d后，采用NIHSS评分[5]评价神经功能缺损程度，根据治疗前后患者功能改善及病残程度进行临床疗效评定，包括意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等8个方面，轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分；采用MBI[6]评价日常生活活动能力，包括进餐、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、用厕、平地行走、上下楼梯等，按其依赖程度分为：独立100分，轻度75～95分，中度50～70分，重度25～45分，完全0～20分。②成本-效果分析：记录2组患者住院时间、住院费用。

1.5 疗效标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准》[3]。痊愈：疗程结束后，病类评分6分以下，病类评分改善率≥81%；显效：疗程结束后，病类评分改善率≥56%，<81%；有效：疗程结束后，病类评分改善率≥11%，<56%；无效：疗程结束后，病类评分改善率<11%或死亡。病类评分改善率=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗前后NIHSS评分、MBI评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分、MBI评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01，△△P<0.05

由表2可见，2组治疗后NIHSS评分均降低，MBI评分均升高，差异有统计学意义(P<0.01)。路径组治疗后NIHSS评分低于对照组，MBI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表3。

表3 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，路径组疗效优于对照组。

2.3 2组住院时间及住院费用比较 见表4。

表4 2组治疗时间及住院费用比较 ±s

与对照组比较，*P<0.01

由表4可见，路径组治疗时间及住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

缺血性卒中发病急，发生率高，病情进展迅速，致残率高，复发率高，而痊愈率低，给患者及家庭带来了沉重的经济负担和痛苦。在我国逐渐进入老龄化社会的背景下，发病率呈现出逐年升高的趋势[7-8]。所以有关缺血性卒中的病因、病机及防治，如何降低发生率、致残率及病死率、提高患者生活质量等研究越来越成为当下临床医生的关注热点。现代医学研究表明，针对动脉粥样硬化、脑部血液供应障碍，以及血液黏度高等缺血性卒中的主要病因病机基础的特异性治疗在临床中广泛开展，包括改善脑部血液循环、神经保护、抗血小板凝集，以及血管内介入、动静脉溶栓等[7]。亦有研究证实，药物溶栓联合血管内介入，可使急性缺血性卒中闭塞血管再通，恢复缺血半暗带脑组织的血流灌注，较单纯药物治疗效果显著(P<0.05)[9-10]。随着蛋白质组学技术逐渐应用于疾病的研究当中，韦叶生等[11]使用表面增强激光解吸电离飞行时间质谱(SELDI-TOF-MS)技术和弱阳离子交换芯片(CM10)对缺血性卒中患者血清蛋白质进行筛查，研究发现缺血性卒中患者蛋白表达与正常人存在明显差异；周成林[12]应用双向凝胶电泳(2-DE)结合基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)进行比较研究大鼠缺血性卒中的相关蛋白，从蛋白质整体水平探讨脑缺血再灌注的保护作用机制，证实了茅莓总皂苷对局灶性脑缺血大鼠脑有保护作用，尼莫地平对脑缺血有一定的保护作用。邱文娟[13]通过对脑梗死组和对照组比较发现，2组患者年龄、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等指标无明显差异(P>0.05)，证明了同型半胱氨酸水平升高与缺血性卒中有着密切的关系，是缺血性卒中的独立危险因素。郭淼[14]通过测定临床急性脑梗死患者与同期正常查体者血清雌二醇(E2)、瘦素(LEP)、白细胞介素6(IL-6)表达水平，发现E2为脑梗死患者的保护性因素，LEP、IL-6为脑梗死患者的危险性因素。

中医学认为，缺血性卒中是由于阴阳失调，气血逆乱产生的风、火、痰、气、瘀等病理因素导致脑脉痹阻，失于濡养而致神明失用。马丽虹等[15]依据Meta分析显示，缺血性卒中急性期、恢复期及后遗症期气虚血瘀生风病机假说的临床疗效证据相对充分，气虚血瘀证是缺血性卒中的基本证候类型，气虚血瘀生风作为缺血性卒中基本病机认识具有较强的可靠性。李祥等[16]研究发现益气活血法对相关因子具有调节作用，证实其可综合作用于多个病理环节，达到改善脑缺血损伤和保护神经细胞的目的。目前补阳还五汤为治疗卒中急性期中经络气虚血瘀证型的主要方剂之一。方中黄芪为君药，李东垣视其为“益元气而补三焦”，“气中之血药”，气旺则血行；赤芍、当归尾、川芎为臣药，辛散温通，养血行血；桃仁、红花为佐药，有活血化瘀之功效；地龙为使药，药性走窜，可通经活络，有破结散瘀之功效。罗银河等[17]总结近几年实验研究进展，多角度分析了补阳还五汤治疗缺血性卒中的作用机制，其不仅能防止神经细胞内钙超载，抑制神经细胞凋亡，促进神经干细胞迁移，并能降低兴奋性氨基酸细胞毒性作用，还能抗氧化，抑制自由基的产生。在本研究中选穴采用的是石学敏院士的“醒脑开窍”针法[18]，其主穴是内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。石学敏院士醒脑开窍针法理论认为，针刺内关可以醒神开窍，调理心神；水沟具有通督调神、振奋阳气之功效；三阴交刺之可补益肝肾、治疗根本；委中调理经筋功能，从而促进肢体功能的恢复[19]。

研究进一步认识到在中医、西医以及中西医结合方面治疗缺血性卒中都有很大的发展[7，20]，但临床路径的实施可以最终起到规范医疗行为，减少医疗措施使用的随意性，降低医疗成本，提高医疗质量的作用[21]。本研究采用国际临床路径常用指标作为评价指标，包括疗效评定(NIHSS、MBI评分)、成本-效果分析(住院时间、住院费用)。本研究发现路径组平均住院时间较对照组缩短，治疗费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，说明实施临床路径可以缩短住院时间，降低住院费用。路径组有效率优于对照组(P<0.05)；2组NIHSS评分、MBI评分组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，以“益气活血通络”为法的缺血性卒中急性期气虚血瘀证治疗方案是优势方案，其构建的中医临床路径对缺血性卒中急性期气虚血瘀证的治疗具有重要意义，有助于提高临床疗效，缩短平均住院日，降低医疗费用，促进神经功能恢复，值得在临床中推广。但由于研究时间有限，缺乏生理生化指标的验证及长期随访观察，有待进一步探讨及对方案的优化。

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.012

唐利娟(1982—)，女，主治医师，学士。研究方向：脑病学研究。

R743.305.31

A

1002-2619(2017)06-0851-04

2017-03-18)