滋阴补肾片治疗干性年龄相关性黄斑变性疗效观察※

苏 晶 刘新泉 张殷建

(上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海 200032)

滋阴补肾片治疗干性年龄相关性黄斑变性疗效观察※

苏 晶 刘新泉△张殷建

(上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海 200032)

目的 观察中药复方制剂滋阴补肾片治疗干性年龄相关性黄斑变性(AMD)的临床疗效。方法 将82例(155眼)干性AMD患者随机分为2组。对照组39例(75眼)予维生素C合维生素E口服治疗，治疗组43例(80眼)在对照组治疗基础上加滋阴补肾片治疗，2组疗程均为3个月。比较2组治疗前后视力、Amsler表变形格数、中心视野及中医症状积分改善情况及疗效。结果 治疗组治疗后视力较本组治疗前提高，Amsler表变形格数减少，中心视野缺损范围缩小，中医症状积分降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且Amsler表变形格数、中心视野缺损范围及中医症状积分与对照组治疗后比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后，中心视野缺损范围缩小，中医症状积分降低(P<0.05)。治疗组Amsler表变形格数、中心视野缺损范围及中医症状疗效均优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 滋阴补肾片可改善干性AMD患者临床症状，改善Amsler表变形、视野等视功能，疗效显著。

黄斑变性；滋阴；补肾；中药疗法

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)又称老年黄斑变性，是一种随年龄增长而发病率逐渐上升的黄斑区视网膜组织退行性病变，可引起老年人中心视力下降，是导致视力降低、甚至致盲的主要眼病[1-4]。相关调查显示，至2020年世界范围内AMD患者将比现在增加50%[5]，达到800万人左右[6]。AMD有干性和湿性2种形式，其中干性最为多见，约占90%[7-8]。干性AMD对视力的损害较为缓慢，但有报道显示，双眼患有地图状萎缩的干性AMD患者在4年内进展为湿性AMD的几率为11%[9-10]，而一旦演变为湿性AMD，患者视功能损害迅速且严重。

目前，干性AMD的治疗尚缺乏有效规范的方案[11-12]，相关临床研究多为单中心或小样本量的报道，尚未形成共识性的诊疗规范。如何对其进行干预和治疗并避免其进展，是目前眼科医生亟需解决的课题。本研究采用中药复方制剂滋阴补肾片治疗干性AMD 43例(80眼)，并与维生素C片合维生素E口服治疗39例(75眼)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《实用眼科学》中的相关标准确诊[13]。①发病年龄一般为50岁以上；②单眼或双眼患病；③视力下降缓慢；④黄斑区有散在玻璃膜疣、色素脱失或增殖，部分可表现为金箔样反光；⑤Amsler表检查通常有视物变形；⑥眼底荧光血管造影可表现为窗样透见荧光，但无荧光素渗漏。

1.1.2 中医辨证标准 参照《实用中医眼科学》[14]，辨证为肝肾不足，肝肾阴虚证。主症：①视物昏矇；②视物变形；③眼前暗影。次症：①头晕耳鸣；②腰膝痠软；③五心烦热；④咽干口渴；⑤失眠多梦；⑥舌红，苔薄，脉细弱或细缓。具备主症1项、次症1项及以上即可辨证成立。

1.1.3 纳入标准 符合西医诊断标准，同时符合中医肝肾不足、肝肾阴虚辨证标准者；患者知情同意，并自愿参加本研究。

1.1.4 排除标准 ①排除其它原因的黄斑病变，如先天性、外伤性、高度近视等；②屈光间质混浊明显致眼底无法检查者；③合并严重的全身疾病及精神病患者；④随访脱落或资料不全的病例。

1.2 一般资料 选择2014-07—2016-08上海中医药大学附属龙华医院眼科门诊符合病例选择标准的病例82例(155眼)，按随机数字表法分为2组。治疗组43例(80眼)例，男25例，女18例；年龄51～92岁，平均(61.59±6.254)岁；病程1.5～6个月，平均(3.57±1.613)个月。对照组39例(75眼)，男22例，女17例；年龄48～88岁，平均(62.05±6.652)岁；病程2～10个月，平均(3.83±1.592)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予维生素C片(上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H31020324)0.2 g，每日3次口服；维生素E胶丸(上海信谊延安药业有限公司，国药准字H31020237)0.1 g，每日3次口服。连续服用3个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加滋阴补肾片口服。滋阴补肾片(药物组成：熟地黄、制何首乌、女贞子、桑椹、生地黄、白芍、山药、泽泻、麦冬、五味子。上海中医药大学附属龙华医院药剂科监制，沪药制字05170733，0.3 g/片)5片，每日3次口服。连续服用3个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 视力 使用国际标准对数视力表检查。显效：视力提高4行以上；有效：视力提高2行以上；无效：视力无提高甚至下降[15]。

1.4.2 Amsler表检查 检查眼戴矫正镜，自然光线，检查距离33 cm，固视Amsler表中心，观察方格线条。显效：Amsler表检查变形格数减少≥10格；有效：Amsler表检查变形格数减少≥5格，<10格；无效：Amsler表检查变形格数减少<5格或增加[15]。

1.4.3 中心视野检测 采用自动视野计(OPCON公司，OCTPUS101型)，选M2黄斑病变视野检测程序。显效：中心暗点缩小≥5 °；有效：中心暗点缩小≥2 °，<5 °；无效：中心暗点缩小<2 °或扩大[15]。

1.4.4 中医症状积分 比较2组治疗前后中医症状积分变化情况。主症(视物昏矇、视物变形、眼前暗影)按照严重程度分别计6、4、2、0分，次症(头晕耳鸣、腰膝痠软、五心烦热、咽干口渴、失眠多梦)按严重程度分别计3、2、1、0分[16]。痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，疗效率≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，疗效率≥70%，<95%；有效：中医临床症状、体征有好转，疗效率≥30%，<70%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，疗效率<30%[16]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后视力、Amsler表变形格数、中心视野缺损及中医症状积分比较 见表1。

表1 2组治疗前后视力、Amsler表变形格数、中心视野缺损及中医症状积分比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，治疗组治疗后视力较本组治疗前提高，Amsler表变形格数减少，中心视野缺损范围缩小，中医症状积分降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且Amsler表变形格数、中心视野缺损范围及中医症状积分与对照组治疗后比较差异亦均有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后中心视野缺损范围较本组治疗前缩小，中医症状积分降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组视力疗效比较 见表2。

表2 2组视力疗效比较 例

由表2可见，2组视力疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。

2.3 2组Amsler表变形格数疗效比较 见表3。

表3 2组Amsler表变形格数疗效比较 例

由表3可见，2组Amsler表变形格数疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。

2.4 2组中心视野缺损范围疗效比较 见表4。

表4 2组中心视野缺损范围疗效比较 例

由表4可见，2组视野缺损范围疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。

2.5 2组中医症状疗效比较 见表5。

表5 2组中医症状疗效比较 例

由表5可见，2组中医症状疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。

3 讨 论

AMD的病情进展不可逆，且很难治愈。关于AMD的治疗，目前研究的热点和重点多集中在湿性AMD的治疗上，取得了较大的进展，如抗新生血管药物、光动力疗法等。但对于干性AMD的治疗，由于其发病机制不明确、对视力损坏缓慢而往往不被重视，至今尚无有效、公认的临床治疗标准。干性AMD的发病目前多认为是基因突变、遗传、氧化应激损伤、代谢失调等多种因素共同作用的结果，其中氧化应激损伤是主要的病理过程。视网膜对氧的消耗量远高于其他组织，其光感受器细胞外节富含多聚不饱和脂肪酸，因此，长期暴露在光线的辐射之下，更易受到氧化应激的破坏。研究证实，AMD患者体内存在着超常的氧化应激，体外试验表明光化学视网膜损伤引起氧化损伤[17]。目前针对这一病因认识，临床上常以维生素C和维生素E对抗这种氧化损伤。视网膜中维生素C和维生素E通过抑制活性氧簇和自由基的产生，灭活单态氧，抑制氧化损伤，进而起到保护视细胞、视功能的作用，但临床疗效差强人意。

干性AMD属中医眼科“视瞻昏渺”范畴，其发病多见于中老年人，病因病机以肝肾不足为本。中医学认为，肝开窍于目，肝和则目能辨五色；肾为先天之本，关系到眼的形成、发育及功能衰退。肝主藏血，肾主藏精，精血相互化生，相互为用，目得其养，方能视万物，别黑白，审短长，察秋毫。年老体弱，则脏气虚衰。若肝肾不足，精血亏虚，精不上承，诸窍失养，则目失所养，视物昏矇。肝脾肾功能俱退，则气血津液生化不足或运行不畅，产生痰湿瘀血，随着病变的发展，黄斑失养，神光发越受阻。治宜补益肝肾，益精明目，以治其本[18-19]。滋阴补肾片组方源于近代中医眼科知名专家范新孚总结的范氏眼科祖传秘方，并经过我院数代眼科专家(唐文忠、邹菊生教授)的凝练提升而成，具有补益肝肾、滋阴明目之功效。方中熟地黄、制何首乌共为君药，具有滋阴补肾、填精生髓之效。桑椹、女贞子滋补肝肾；生地黄、白芍、麦冬益气养阴养血；山药入脾胃之经，补脾益气；五味子滋肾敛肺，生津敛汗，此7味药共为臣药，协同发挥补益肝脾肾的功效。全方以补肾阴为主，补其不足，可治“本”，而泽泻利湿泄浊，为方中佐药，达到补中有泻，防止熟地黄、制何首乌过于滋腻之目的。

为论证滋阴补肾片对干性AMD的临床疗效，本研究选取视力、Amsler表、中心视野及中医症状为观察指标进行全面客观的评价。视力反映的是黄斑中心凹对高对比度细小目标的空间分辨力；Amsler表评估视网膜中心20 °的视野，操作简单易，可作为AMD患者病情自我监测的一种方法。中心视野测量为心理物理学的检查方法，对AMD临床、病情随访及疗效评估有重要意义。中医症状疗效对比将主观指标与客观检查结合，体现了中医特色，能够全面反映治疗疗效。本研究结果显示，治疗组治疗后视力较本组治疗前提高，Amsler表变形格数减少，中心视野缺损范围缩小，中医症状积分降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且Amsler表变形格数、中心视野缺损范围及中医症状改善情况及疗效均优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。考虑出现以上结果的原因在于中医独特的整体观念和辨证论治。滋阴补肾片通过调节全身脏腑功能，补益肝肾，改善全身状况，进而改善患者视功能，以达到由表及里、治本以治标的临床疗效。客观指标的科学统计比较为中医药治疗干性AMD从理论到临床提供了有利依据，为滋阴补肾片用于干性AMD的治疗提供了临床数据支持。但是，由于目前AMD的发病机制及病理过程尚不清楚[20]，且本课题限于时间和病例数有限，仅仅局限于单中心、小样本的临床对照试验，有待于进一步大样本多中心的严格随机临床对照试验。此外，课题组目前推测滋阴补肾片具有抗氧化、防治视细胞凋亡的功能，但具体机制还缺乏基础领域的科研研究，对其疗效的微观机制还有待今后进一步研究证实。

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(本文编辑：曹志娟)

Effects observation of Yin-nourishing and kidney-tonifying pills on age-related macular degeneration

SU Jing, LIU Xinquan, ZHANG Yinjian.

Department of Ophthalmology, Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032

Objective To observe the effect of compounded Chinese medicinal prescription yin- nourishing and kidney-tonifying pills on the treatment of age-related macular degeneration (AMD). Methods 82 cases (155 eyes) of dry AMD were r divided into two groups. 32 cases (75 eyes) in control group were treated by Vitamin C combined vitamin E for oral. 43 cases (80 eyes) were treated by yin- nourishing and kidney-tonifying pills on the basis of the control group. The treatment course is 3 months in two groups. The visual acuity, the number of deformation grid in Amsler table, central visual defect, the improvement of TCM symptom score and curative effect before and after treatment were observed in two groups. Results The visual acuity after treatment was increased in treatment group, the number of deformation grid in Amsler table was reduced, the range of central vision defect was reduced, and the score of TCM symptom was decreased, and there were statistical differences on these respects between before and after treatment (P<0.05). There were also statistical differences on these respects after treatment between the treatment group and control group (P<0.05). The total effective rates of the number of deformation grid in Amsler table, central visual defect and TCM symptom were higher than those in control group with statistical differences (P<0.05). Conclusion Yin-nourishing and kidney-tonifying pills can improve the clinical symptoms of dry AMD patients, the Amsler table, visual field and other visual function, has remarkable curative effect.

Macular degeneration;Yin-nourishing and kidney-tonifying pills; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.008

※ 项目来源：上海市科学技术委员会2015年度医学引导类(中医)科技项目(编号：15401933200)

苏晶(1980—)，女，副主任医师，博士。从事眼底病的中西医结合治疗。

R774.505.31

A

1002-2619(2017)06-0835-05

2017-01-10)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海 200032