炎性指标在阑尾炎穿孔诊断中的价值研究

华科俊，胡贤杰，张 星，陈文忠，王 辉，赵亲明

·临床诊疗提示·

炎性指标在阑尾炎穿孔诊断中的价值研究

华科俊*，胡贤杰，张 星，陈文忠，王 辉，赵亲明

目的 探讨C反应蛋白(CRP)及白细胞计数、中性粒细胞分数等炎性指标诊断阑尾炎穿孔的价值。方法 选取2012—2015年在宁波大学医学院附属鄞州医院术前诊断为急性阑尾炎(含慢性阑尾炎急性发作)行阑尾手术(含腹腔镜阑尾切除术)患者862例。根据阑尾炎是否穿孔分为穿孔组(146例)和未穿孔组(716例)。收集患者术前同一时间点CRP、白细胞计数、中性粒细胞分数，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，判断其诊断阑尾炎穿孔的价值。结果 穿孔组和未穿孔组白细胞计数、中性粒细胞分数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。穿孔组CRP水平高于未穿孔组(P<0.05)。CRP>50 mg/L时，诊断阑尾炎穿孔的灵敏度是78.8%，特异度是90.9%。穿孔组与未穿孔组老年人和中青年人CRP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。CRP>25 mg/L时，诊断老年人阑尾炎穿孔的灵敏度是82.4%，特异度是81.0%。CRP>50 mg/L时，诊断中青年人阑尾炎穿孔的灵敏度是80.2%，特异度是89.7%。结论 白细胞计数、中性粒细胞分数在术前无法准确诊断阑尾炎是否穿孔，但CRP可作为诊断急性阑尾炎是否穿孔的指标，并且诊断价值在中青年患者中较老年患者强。

阑尾炎；阑尾炎穿孔；C反应蛋白质；白细胞计数

华科俊，胡贤杰，张星，等.炎性指标在阑尾炎穿孔诊断中的价值研究[J].中国全科医学，2017，20(17)：2139-2142.[www.chinagp.net]

HUA K J，HU X J，ZHANG X，et al.Value of inflammatory biomarkers in the preoperative diagnosis of perforated appendicitis[J].Chinese General Practice，2017，20(17)：2139-2142.

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，对于急性阑尾炎的诊断、治疗是每个普外科医生最先接触并需要终生掌握的基本技能。阑尾炎穿孔是急性阑尾炎最严重的表现形式，如果处理不当，常会给患者带来较大的痛苦，甚至并发休克或多器官功能衰竭及死亡。但是目前阑尾炎穿孔的术前诊断仍无法令人满意[1]。一方面既往常见的临床指标已被证明在术前无法准确诊断阑尾炎是否穿孔[2]。另一方面，随着影像学技术的发展，近几年国内外医师和学者尝试通过CT、MRI等影像学手段进行术前确诊，但效果不理想[3-6]。C反应蛋白(CRP)是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP作为急性时相反应的极灵敏指标，具有多种生物活性，其浓度和分泌水平不因进食和抗炎药物等改变，是目前有效的炎性反应标志物。本研究回顾性分析进行阑尾手术患者的CRP等实验室炎性指标水平，以探讨其术前诊断阑尾炎是否穿孔的可行性，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012—2015年在宁波大学医学院附属鄞州医院术前诊断为急性阑尾炎(含慢性阑尾炎急性发作)行阑尾手术(含腹腔镜阑尾切除术)患者1 538例。排除术中或病理证实为非急性阑尾炎36例，术中发现为其他疾病或合并其他炎性疾病(如麦克尔憩室炎、急性胰腺炎等)38例，合并血液系统疾病(如贫血、白血病等)37例，合并肝硬化或急慢性肝炎31例，数据不完整534例。共862例患者术中或术后病理证实为急性阑尾炎(含慢性阑尾炎急性发作)，并且术前至少有一次发病后同一时间点采血的血常规和CRP数据，进入本研究。其中男500例，女362例；年龄14～82岁，平均年龄(42.8±14.5)岁；发病次数1～6次，平均发病次数(2.1±1.2)次。

1.2 分组方法 将患者分为穿孔组716例和未穿孔组146例，其中符合以下条件进入穿孔组：术中外科医生发现有明确的阑尾炎穿孔处；由外科医生或病理医师诊断的坏疽性阑尾炎合并粪性阑尾周围脓肿[7]。余进入未穿孔组。进一步将每组患者根据年龄分层，定义>60岁为老年人，18～60岁为中青年人。由于<18岁患者较少(20例)，不进一步进行统计学分析。老年人130例，其中穿孔34例；中青年人712例，其中穿孔103例。

1.3 实验室数据 实验室数据由本院中心实验室提供，血常规应用贝尔曼库尔特LH血液分析仪，CRP应用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定，试剂由英国RANDOX公司生产。对于术前有两个或两个以上同一时间点采血的血常规和CRP结果者，取距离手术最近的一次数据。

2 结果

2.1 两组一般资料 穿孔组146例，其中男82例，女64例；平均年龄(44.7±15.0)岁；平均发病次数(2.0±1.1)次。未穿孔组716例，其中男418例，女298例；平均年龄(42.3±12.3)岁；平均发病次数(2.2±1.2)次。穿孔组和未穿孔组性别、年龄、发病次数比较，差异均无统计学意义(χ2=0.244，P=0.621；t=1.863，P=0.064；t=1.443，P=0.149)。

2.2 两组实验室指标水平比较 穿孔组和未穿孔组白细胞计数、中性粒细胞分数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。穿孔组CRP水平高于未穿孔组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table 1 Comparison of levels of white blood cell count,neutrophil percentage and CRP level between perforated and non-perforated groups

组别例数白细胞计数(×109/L)中性粒细胞分数CRP(mg/L)未穿孔组71611.5±3.30.81±0.0825.2±23.2穿孔组14612.3±3.50.82±0.0881.1±50.1t值1.2991.37613.016P值0.1940.169<0.001

注：CRP=C反应蛋白

2.3 CRP对阑尾炎穿孔的诊断价值 CRP>50 mg/L时，诊断阑尾炎穿孔的灵敏度是78.8%，特异度是90.9%(见表2、图1)。

图1 CRP诊断阑尾炎穿孔的ROC曲线

2.4 不同年龄患者CRP水平比较 穿孔组与未穿孔组老年人和中青年人CRP水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 CRP对阑尾炎穿孔的诊断价值

Table 3 Comparison of CRP level between perforated and non-perforated groups in different age

组别老年人中青年人例数CRP例数CRPt值P值未穿孔组9615.8±11.160925.9±23.83.209<0.010穿孔组3460.7±32.510386.6±52.93.284 0.001t值7.91112.561P值<0.010<0.010

图2 CRP诊断老年人阑尾炎穿孔的ROC曲线

Figure 2 ROC curve of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the elderly

表4 CRP对老年人阑尾炎穿孔的诊断价值

Table 4 Performance of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the elderly

CRP(mg/L)灵敏度(%)特异度(%)>599.05.2>2582.481.0>5061.897.9>10014.797.9

2.5 CRP对不同年龄患者阑尾炎穿孔的诊断价值 CRP>25 mg/L时，诊断老年人阑尾炎穿孔的灵敏度是82.4%，特异度是81.0%(见表4、图2)。CRP>50 mg/L时，诊断中青年人阑尾炎穿孔的灵敏度是80.2%，特异度是89.7%(见表5、图3)。

表5 CRP对中青年人阑尾炎穿孔的诊断价值

Table 5 Performance of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the young and middle-aged

CRP(mg/L)灵敏度(%)特异度(%)>598.27.8>2586.575.2>5080.289.7>10037.897.2

图3 CRP诊断中青年人阑尾炎穿孔的ROC曲线

Figure 3 ROC curve of CRP in the diagnosis of perforated appendicitis in the young and middle-aged

3 讨论

阑尾炎穿孔是急性阑尾炎最严重的表现形式，其术后并发症发生率远高于未穿孔者，特别是在术前判断失误，准备不足的情况下。此外我国阑尾炎手术多是由低年资医生完成，这种情况增加了术后并发症发生的可能。此外已经有一些研究表明，对于非穿孔性阑尾炎，延迟手术是安全的[8]，即使对于儿童也是如此[9]，而阑尾炎一旦穿孔，若未形成脓肿，仍应积极手术，并且随时间增加，治疗难度和病死率将不断升高[10]；因此对阑尾炎穿孔的准确诊断对于治疗的选择显得更加重要。

CRP、白细胞计数等炎性指标，很早被应用在急腹症的鉴别诊断和急性阑尾炎的诊断。国外学者已经对于CRP在急性阑尾炎诊断上的意义[11-12]甚至局限性[13]进行较深入的研究。本研究进一步将炎性指标应用到阑尾炎是否穿孔的鉴别诊断。本研究结果显示，单纯依靠实验室炎性指标在术前对于阑尾炎是否穿孔进行确诊较有难度。穿孔组与未穿孔组白细胞计数无明显差异，与现有研究结果[14]不一致。可能与白细胞计数升高的程度与急性细菌性感染的严重程度呈正相关有关。但是一些生理性因素也会引起白细胞计数暂时性升高，如环境温度、紫外线照射、妇女月经期和排卵期、吸烟、情绪激动、刺激等。此外在安静和放松状态下较低、活动和餐后适当增高、下午较上午偏高，一天之内的变化甚至可相差一倍。另外炎症区是否在早期被大网膜包裹也是影响机体应答反应的重要因素。本研究结果显示，穿孔组与未穿孔组CRP水平比较有差异。CRP是机体非特异性免疫机制的一部分，可激活补体的经典途径，增强白细胞的吞噬作用，调节淋巴细胞或单核/巨噬系统功能，促进巨噬细胞组织因子的生成。CRP水平与感染程度呈正相关，且其浓度和分泌水平不因进食和抗炎药物等改变。本研究结果显示，CRP>50 mg/L诊断阑尾炎穿孔的灵敏度和特异度较好，具有一定的临床指导意义，可以作为较有价值的诊断依据。而当CRP>100 mg/L时，特异度虽较高，但灵敏度已明显降低，临床意义较小。

此外，由于反应性较弱的原因，临床上对于老年阑尾炎患者是否穿孔的鉴别诊断相对更加困难。本研究结果显示，穿孔组与未穿孔组中青年和老年患者CRP水平比较均有意义，且CRP在老年患者对于阑尾炎穿孔的灵敏度和特异度低于中青年患者，而且灵敏度和特异度最佳位点与中青年患者不一致，考虑老年患者心脑血管疾病、急慢性支气管炎等慢性(炎性)疾病较多；本身机体应答反应下降，肝脏功能随年龄的增长有所下降等原因。受限于样本量及资料的完整性等原因，无法进一步探讨。

由于本研究为回顾性研究，不是所有患者有完整的实验室检查，为了增强数据的可比性，特别是要求有本院同一时间点的血常规及CRP报告，所以大部分病例因为数据不全的原因而未纳入本研究。此外因为相当一部分患者由于病情(腹痛时间过长)或自身原因未进行手术，无法临床确定分组，在一定程度上影响数据的严谨性。此外，由于本院无专门的小儿外科，在本次收录的病例中，儿童(<14岁)所占比例较低(<2%)，因此无法确定本研究结果是否同样适用于儿童。很多国外学者已经对儿童阑尾炎穿孔的诊断开展探索，取得一定的进展，值得关注[15]。

作者贡献：华科俊进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；张星、陈文忠、王辉、赵亲明对患者完成诊治工作、进行资料收集；胡贤杰进行研究指导和审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Value of Inflammatory Biomarkers in the Preoperative Diagnosis of Perforated Appendicitis

HUAKe-jun*，HUXian-jie，ZHANGXing，CHENWen-zhong，WANGHui，ZHAOQin-ming

DepartmentofGeneralSurgery,YinzhouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNingboUniversity，Ningbo315040，China*Correspondingauthor:HUAKe-jun，Attendingphysician；E-mail：survivin2@126.com

Objective To investigate the value of inflammatory biomarkers such as C reactive protein(CRP) and white blood cell count,neutrophil percentage for the preoperative diagnosis of perforated appendicitis.Methods The participants enrolled were 862 with acute appendicitis(acute attack of chronic appendicitis was included) diagnosed preoperatively and treated by appendectomy(laparoscopic appendectomy was covered) in Yinzhou Hospital Affiliated to Medical School of Ningbo University from 2012 to 2015.Based on the severity of appendicitis,they were divided into perforated group(146 cases) and non-perforated group(716 cases).The data of preoperative CRP,white blood cell count and neutrophil percentage of the participants measured at the same time were collected.The receiver operating characteristic(ROC) curve of the above three biomarkers were drawn for assessing their performance in the diagnosis of perforated appendicitis.Results The white blood cell count and neutrophil percentage did not differ significantly between the groups(P>0.05).Perforated group had higher CRP than the non-perforated group did(P<0.05).When CRP was greater than 50 mg/L,it provided a sensitivity of 78.8%,and specificity of 90.9% for diagnosing perforated appendicitis.The young and middle-aged in the perforated group had higher CRP levels than those in the non-perforated group(P<0.05).Higher CRP levels were found in the elderly in the perforated group than in those in the non-perforated group(P<0.05).When CRP was greater than 25 mg/L,it provided a sensitivity of 82.4%,and specificity of 81.0% for diagnosing perforated appendicitis in the elderly;when it was over 50 mg/L,its sensitivity and specificity was respectively 80.2% and 89.7% for the diagnosis of perforated appendicitis in the young and middle-aged.Conclusion White blood cell count and neutrophil percentage cannot accurately predict perforated appendicitis preoperatively,but CRP can be used as a predictor for acute appendicitis accompanied by perforation,and its diagnostic performance is better for the young and middle-aged than the elderly.

Appendicitis;Perforated appendicitis;C-reactive protein;Leukocyte count

R 574.61

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.020

2016-10-20；

2017-03-20)

315040浙江省宁波市，宁波大学医学院附属鄞州医院普外科

*通信作者：华科俊，主治医师；E-mail：survivin2@126.com