乳腺腺样囊性癌的病理观察

霍 真，周良锐，武莎斐，罗玉凤，梁智勇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科，北京 100730



·短篇论著·

乳腺腺样囊性癌的病理观察

霍 真，周良锐，武莎斐，罗玉凤，梁智勇

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科，北京 100730

乳腺；腺样囊性癌；免疫组织化学；荧光原位杂交

腺样囊性癌是涎腺最常见的恶性肿瘤之一，也可发生于全身多个部位，如子宫、外阴、乳腺等。乳腺腺样囊性癌(breast adenoid cystic carcinoma，BACC)是浸润性乳腺癌的一种特殊亚型，相对罕见，占乳腺恶性肿瘤的比例不足0.1 %[1]。本研究回顾性分析了北京协和医院2009年至2016年经病理诊断为原发性BACC的病例3例，结合相关文献复习并讨论该组疾病的组织形态特征、免疫组织化学特点及MYB和表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因拷贝数改变情况。

资料和方法

资料来源 收集2009年至2016年在北京协和医院就诊、经病理诊断确诊为BACC病例3例，均为乳腺改良根治手术切除标本。所有病例均为首发病例，经两位高级职称病理医师重新阅片，并查阅相关患者病历资料。

方法 所有标本经4%的中性甲醛液固定，石蜡包埋，常规制片，苏木素-伊红染色，光镜观察。所有病例均进行免疫组织化学染色分析。免疫组织化学染色采用EnVision法，一抗采用Myb、c-Myc(英国Abcam公司)，Mammoglobin、细胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)(北京西雅金桥生物技术有限公司)，平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin，SMA)(丹麦Dako公司)，EGFR、Her2、p63、Ki- 67、雌激素受体(estrogen Receptor，ER)和孕激素受体(progesterone receptor，PR)(北京中杉金桥生物技术有限公司)，均设立阳性和阴性对照，分别选取已知免疫组织化学阳性和阴性的正常组织为对照。阳性判断标准：(1)CK7、Mammoglobin、SMA细胞质出现棕黄色颗粒；(2)Her- 2、EGFR>10%的细胞膜出现连续棕黄色颗粒；(3)p63、Ki- 67细胞核出现棕黄色颗粒；(4)Myb>10%的细胞核出现棕黄色颗粒；(5)ER、PR>1%的细胞核出现棕黄色颗粒；(6)c-Myc>10%的肿瘤细胞核和/或细胞质出现棕黄色颗粒。阴性判断标准：相应部位未出现棕黄色颗粒。所有病例均通过FISH方法检测MYB基因和EGFR基因拷贝数改变情况，详见参考文献[2- 3]。

结 果

临床特征 3例原发性BACC癌患者占同期乳腺癌患者的0.041%(3/7340)，年龄分别为52、52和57岁，均为女性；临床表现均为发现乳腺无痛性占位；既往均无腺样囊性癌病史和吸烟史，1例半年前有对侧乳腺癌病史；乳腺超声检查均显示乳腺实性占位(图1)，2例位于左侧乳腺，1例位于右侧乳腺。1例术前外院乳腺穿刺活检诊断为乳腺浸润性筛状癌，直接行乳腺改良根治手术；2例术前诊断为乳腺占位，行肿物局部切除手术并进行术中快速冰冻诊断，石蜡诊断后进行二次手术(乳腺改良根治手术)。术后2例分别随访20及51个月，均接受术后化疗，目前无肿瘤复发及转移，1例患者失访(表1)。

表 1 3例原发性乳腺腺样囊性癌病例临床病理情况

大体检查结果 3例送检乳腺组织中均可见灰粉或灰黄肿物，直径分别为1.2、1.5和3.0 cm，切面均为实性，质地偏硬。其中2例直径偏小的肿物与周围组织分界清楚，1例直径较大的肿物与周围组织分界不清(图2)。

图 1 乳腺超声检查(病例2)发现患者左侧乳腺6点方向乳头旁有分叶状低回声区，边缘较清晰，内可见条索状中等回声及短条索状强回声

图 2 大体检查(病例3)显示距乳头3 cm距皮肤2 cm皮下组织中可见灰粉色质硬肿物(镊子处)，与周围乳腺组织分界不清

光镜检查结果 镜下检查发现2例病变呈结节状外被纤维组织假包膜(图3)，与周围正常乳腺组织边界相对清楚，仔细观察，局部可见假包膜外浸润性生长。另1例低倍镜下肿瘤呈弥漫浸润性生长，局灶可见被覆纤维组织假包膜的小结节。3例病例中肿瘤细胞主要排列呈筛状和管状，部分腺腔和假腺腔内可见蓝染黏液样物和/或粉染基底膜样物质(图4)，部分间质内可见粉染基底膜样物质；部分区域肿瘤细胞呈实性生长，1例实性区所占比例<10%，2例实性区分别占20%和25%。高倍镜下，肿瘤细胞均为基底细胞样细胞，细胞质较少，细胞核圆形或卵圆形，核浆比增高，部分细胞核内似见小核仁，核分裂像罕见。3例均未见坏死、神经侵犯及脉管内瘤栓，1例伴有淋巴结累及。

免疫组织化学结果 免疫组织化学染色结果显示，3例病例肿瘤成分中肌上皮细胞SMA、p63均阳性，腺上皮细胞CK7均为阳性；3例MYB(图5)、EGFR(图6)、c-Myc(图7)均为阳性；2例Mammoglobin阳性；3例ER、PR、Her2均为阴性；3例Ki- 67指数分别为5%、8%和15%。

图 3 低倍镜下，肿瘤边界相对清楚(病例1)，可见增生的纤维组织假包膜，局部可见浸润(左下)(HE，×40)

图 4 病例3中肿瘤主要呈筛状-管状结构，肿瘤细胞呈基底细胞样，肿瘤细胞围成的腺腔或假腺腔内可见蓝染的黏液和粉染的基底膜样物质(HE，×100)

图 5 Myb免疫组织化学染色显示肿瘤细胞胞核阳性表达(EnvVision法，×100)

图 6 EGFR免疫组织化学染色显示肿瘤细胞胞膜阳性表达(EnvVision法，×200)

FISH检测结果 3例病例均进行FISH检测，其中2例可以观测到清晰信号，2例病例中肿瘤细胞内红色和绿色信号均大致为2个，未发现MYB基因(图8)和EGFR(图9)基因拷贝数改变。

图 7 c-Myc免疫组织化学染色显示部分肿瘤细胞胞核和/或胞质阳性表达(EnvVision法，×200)

图 8 FISH检测未发现MYB基因拷贝数改变(×1000)

图 9 FISH检测未发现EGFR基因拷贝数改变(×1000)

讨 论

BACC属于乳腺的少见肿瘤，在日常病理诊断工作中非常容易误诊，特别是在粗针穿刺和冰冻切片中，仍是乳腺病理诊断工作的一个难点。其中，以实性结构为主或管状结构为主的病例更难准确诊断。有研究报道超过50%的BACC病例被误诊为其他类型的乳腺病变[4]。即使是BACC的筛状结构，也与浸润性筛状癌和胶原小体病非常相似，在病理冰冻诊断和穿刺活检中很容易造成诊断困难[5- 7]。本组3例病例，1例外院穿刺误诊为乳腺浸润性筛状癌，2例术中冰冻均诊断为乳腺良性病变，可见穿刺活检和术中冰冻对于本病的正确诊断是非常困难的。

在切除肿物的石蜡切片中诊断腺样囊性癌相对容易。BACC具有典型的形态学改变，如肿瘤组织中可见典型的筛状、管状和多少不等的实性结构混合存在；肿瘤细胞呈基底样细胞的形态，细胞胞质较少，胞核圆形或卵圆形，核仁不明显；肿瘤细胞围成的腺腔和假腺腔内可见蓝染黏液物质和粉染基底膜样物质；以及肿瘤组织呈浸润性的边界。上述形态学表现和涎腺发生的腺样囊性癌是一致的[8]。综合这些形态学特点给出准确的诊断并不困难，特别是结合免疫组织化学明确肿瘤中的腺上皮和肌上皮两种细胞成分，如SMA和p63可以很好地标出病变中的肌上皮分化成分，而CK7可以很好地标记出腺上皮分化成分[1，6- 7]。而在需要进行鉴别诊断的乳腺病变中缺乏上述部分特点，如在胶原小体病中虽然可以见到筛状结构、基底膜样物质以及肌上皮细胞成分，但其筛状结构单一且边界清楚，缺乏管状结构和实性结构以及浸润性生长方式；在浸润性筛状癌中虽然病变呈浸润性生长且为筛状结构，有时合并小管癌亦可见到管状结构，然而其缺乏肌上皮成分以及明确的基底膜样物质可以与腺样囊性癌进行鉴别[6- 7]。本组3例病例在石蜡切片中结合上述特点易于明确诊断。值得一提的是，在涎腺发生的腺样囊性癌及其他一些部位如气管发生的腺样囊性癌中，神经侵犯是肿瘤的一个生长特点[8- 9]，有助于诊断，而在BACC中不容易观察到神经侵犯，多个相关研究均观察到这一现象[6，8]，认为这是乳腺发生的腺样囊性癌与涎腺等部位发生的腺样囊性癌的不同点。本组3例病例均未观察到神经侵犯，支持这一观点。

文献中提出Myb蛋白的过表达有助于鉴别诊断腺样囊性癌和其他涎腺来源的肿瘤，笔者既往进行了Myb蛋白表达在腺样囊性癌诊断中意义的相关研究[2]，证实了Myb蛋白在腺样囊性癌中高表达，是腺样囊性癌的一个免疫组织化学特点，有辅助诊断的意义。本组3例乳腺腺样囊性癌Myb均为阳性，也支持腺样囊性癌的诊断。然而，Myb在部分宫颈癌、结肠癌及部分类型的乳腺癌中也有高表达[10]，因而并不能通过Myb免疫组织化学来鉴别BACC和其他类型的乳腺癌，需要结合形态学特点及其他免疫组织化学表达情况综合考虑。笔者在之前研究中发现，18例有清晰观测信号的腺样囊性癌病例中有2例出现了MYB基因拷贝数的增加[2]，而在BACC中MYB基因拷贝数改变情况目前国内尚无相关报道。本组3例BACC中均未发现MYB基因缺失及扩增，不是导致本组研究中Myb蛋白过表达的主要因素。

c-Myc是一种核内转录因子，参与细胞的增生、分化与凋亡，与多种肿瘤发生发展有关。其表达增强可以促进细胞恶变，最后导致肿瘤的发生[11]。c-Myc与乳腺癌的发生有一定相关性[12]。何艳娇等[13]医师研究了119例乳腺癌中c-Myc表达情况，发现其阳性表达率为56.30%，并且发现c-Myc过表达与淋巴结转移相关，认为c-Myc可以作为评价乳腺癌转移及预后的一个重要因子。许林平等[14]研究132例乳腺癌病例，发现其中57.6%的病例c-Myc阳性表达，认为c-Myc的表达上调可能与乳腺癌的发生、发展有关。腺样囊性癌中c-Myc表达情况的相关研究较少，有学者对泪腺的腺样囊性癌进行了相关的研究，发现c-Myc在mRNA和蛋白水平均有上调，并认为其与Myb过表达可能有一定的相关性[15]。此外，另有研究发现在实性型和高级别转化的腺样囊性癌中出现c-Myc基因的获得[16]。本组研究中3例BACC均有c-Myc的阳性表达，可能与肿瘤的发生有关，由于本组资料病例较少，我们仅观察到BACC中c-Myc表达上调这一现象，其表达上调的临床意义有待积累病例进一步研究。本组3例病例均同时表达Myb和c-Myc，这一现象提示两者之间可能有一定的相关性，需要深入研究。

EGFR和Her-2是表皮生长因子受体家族成员，在多种肿瘤组织中过表达，参与肿瘤的血管形成、细胞分化、增殖及恶性进展等过程[17]。国外文献报道部分腺样囊性癌中EGFR和Her- 2蛋白过表达[18- 21]，其中EGFR过表达高达60%以上[18- 19]，而Her-2过表达不足5%[19- 20]。在BACC病例中也发现高达65%的病例EGFR过表达，而Her-2几乎没有过表达[21]。目前国内缺乏BACC中EGFR蛋白检测的相关研究，关于BACC中Her-2表达情况的研究结果也不一致，有研究显示BACC中Her-2免疫组织化学检测结果为阴性[5]，另有研究发现少数病例Her-2阳性表达[7]。本组研究3例BACC均显示Her-2阴性表达，而EGFR阳性表达。关于腺样囊性癌中EGFR在基因水平上的改变情况文献报道不一，部分研究发现EGFR基因拷贝数增加或基因扩增[18]，而部分研究未检测到这一结果[19]。我们通过FISH方法检测EGFR基因拷贝数状况，发现在2例有信号病例中EGFR基因拷贝数均无改变，提示BACC中EGFR高表达与EGFR基因拷贝数改变可能不相关。

Mammoglobin是一种分泌型球蛋白，在乳腺癌组织中高表达，具有乳腺器官特异性[22]。部分涎腺相关肿瘤也表达Mammoglobin，如低度恶性多形性腺癌、非特殊型腺癌、黏液表皮样癌、多形性腺瘤等，特别是在类似乳腺分泌性癌中几乎全部病例均高表达Mammoglobin，而在腺样囊性癌中仅有少数病例表达Mammoglobin[23- 25]。本组研究3例BACC中有2例表达Mammoglobin，和涎腺发生的腺样囊性癌在Mmammoglobin表达上是否不同？能否提示乳腺发生的腺样囊性癌的器官特异性？由于文献关于涎腺发生的腺样囊性癌这方面的相关报道较少，而在BACC中缺乏相关报道，这些问题需要积累病例进一步研究。

总之，原发性BACC比较罕见，通过光镜表现及免疫组织化学明确两种肿瘤细胞成份易于石蜡病理诊断，但术中冰冻和穿刺活检诊断有一定难度。Myb、c-Myc和EGFR蛋白在乳腺腺样囊性癌中常常过表达，EGFR和MYB基因拷贝数在乳腺腺样囊性癌中无改变，提示可能与Myb和EGFR蛋白过表达无关。

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中国医学科学院研究中心(病理)基金支持项目(2015PT320009)

梁智勇 电话：010- 69159369，电子邮件：liangzhiyong1220@yahoo.com

R739. 8

A

1000- 503X(2017)03- 0416- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.020

2016- 06- 27)