北京协和医院门诊多躯体症状患者的疾病归因特点

李 涛，洪 霞，熊娜娜，蒋 静，孙夏媛，朱丽明，田国庆，魏 镜

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1心理医学科 2消化内科 3中医科，北京 100730



·论 著·

北京协和医院门诊多躯体症状患者的疾病归因特点

李 涛1，洪 霞1，熊娜娜1，蒋 静1，孙夏媛1，朱丽明2，田国庆3，魏 镜1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1心理医学科2消化内科3中医科，北京 100730

目的 初步了解北京协和医院门诊多躯体症状患者的疾病归因特点。方法 2012年3月至10月采用方便取样的方法，对北京协和医院消化内科、中医科和心理医学科门诊患者通过躯体症状严重程度量表(PHQ- 15)进行连续筛查。依据PHQ- 15≥10分或<10分将患者分为多躯体症状组(SOM+组)和对照组(SOM-组)，每科每组均纳入25例患者，共纳入150例患者。所纳入患者均完成人口学资料收集及疾病归因的访谈问卷。将患者的疾病归因内容归纳为体(素)质因素、环境因素和心理因素3类。结果 SOM+组女性所占比例明显高于SOM-组(69.3%比53.3%；χ2=4.048，P=0.044)。SOM+组对症状进行心理归因者所占的比例明显高于SOM-组(64.0%比45.0%；χ2=5.273，P=0.022)，其中消化内科患者两组间差异更为明显(64.0%比20.0%；χ2=9.934，P=0.002)。SOM+组中将疾病归因于两个或更多因素的患者所占比例(41.0%)高于SOM-组(32.0%)，但差异无统计学意义(χ2=1.407，P=0.236)；在消化内科访谈对象中，两者差异有统计学意义(60.0%比32.0%；χ2=3.945，P=0.047)。结论 在北京协和医院门诊中，具有多个躯体症状的患者比躯体症状相对单一的患者更常将疾病归因于心理因素；患者将疾病归因至两个或更多因素的现象在各科患者中普遍存在。临床医生在诊疗中从多个角度探索和理解患者的疾病归因，将有助于患者获得更好的整体医学服务。

多躯体症状；疾病归因；心理归因；综合医院

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：358-364

躯体症状是患者到综合医院就诊的主要原因。研究显示，约半数患者通过完善的检查也未发现导致其躯体症状的器质性疾病[1]。这些患者可能常年受各种症状困扰，反复就医，造成巨大心理压力，影响正常生活工作，也造成部分医疗资源浪费[2- 4]。当在精神心理科就诊时，常会被诊断为“医学难以解释的症状”，或“躯体形式障碍”、“功能性疾病”等。2013年出版的《精神疾病诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM- 5)提出“躯体症状障碍”这一诊断[5]，是否具有器质性疾病不再作为诊断标准，躯体症状本身对患者困扰程度成为关注重点。心身医学研究发现，患者对疾病或症状的归因会影响患者的患病行为[6- 7]。了解患者的疾病归因方式，可以帮助医生进一步理解患者的患病行为，并提供更完善的医疗服务。目前疾病归因研究将疾病或症状归因方式主要分为3类：体(素)质因素、环境因素和心理因素[8]。此外不少研究发现，疾病归因中存在多重归因现象，即患者认为自身的躯体症状是两种或多种因素共同作用导致。Reif等[9]研究发现，症状越多，越容易出现多重归因现象。目前国内少有关于症状归因的研究。本研究初步探索了北京协和医院门诊多躯体症状患者的症状归因特点。

对象和方法

对象及分组 2012年3月至10月在北京协和医院消化内科、中医科和心理医学科门诊就诊的患者，以躯体症状严重程度量表(Somatic Symptom Scale of Patient Health Questionnaire，PHQ- 15)得分为分组标准，以10分为临界分值，将患者分为以下两组：(1)多躯体症状组(SOM+组)：PHQ- 15≥10分；(2)对照组(SOM-组)：PHQ- 15<10分[10- 12]。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)自愿求治；(3)因自身困扰就诊。排除标准：(1)替家人求治；(2)前来开药；(3)交流困难、语言不通或书写障碍；(4)认知功能损害；(5)重性精神疾病；(6)严重自杀风险。每科每组分别纳入25例患者，共150例。

方法 采用方便取样的方法，选择以生物医学为主流理念的消化内科、以传统医学为主流理念的中医科和以精神心理医学为主流理念的心理医学科，对前来3个科室门诊就诊的患者进行连续询问，在取得患者书面知情同意后进行问卷调查，记录筛查人数和拒绝入组原因。

收集患者的人口学资料，使用自评量表和问卷收集所需资料，主要包括PHQ- 15。本研究中疾病归因相关问卷内容为“请举出您认为导致您患病的3个最重要的病因”，患者对该问题的回答反映出其对疾病的归因方式，是本研究关注的核心。

病因分类 根据患者的回答内容，将病因归为体(素)质因素、环境因素、心理因素3类[8]。体(素)质因素包括身体素质、免疫力、疾病等；环境因素包括饮食、环境污染、生活习惯等；心理因素包括情绪、性格、压力等。

统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，对两组患者疾病归因倾向及多重归因特点的比较采用Pearson卡方检验，检验的显著性水平设定为0.05(双侧)。采用Spearman相关系数对疾病归因、多重归因与人口学特征及PHQ- 15得分进行相关性分析。

结 果

一般情况 消化内科、中医科和心理医学科的应答率分别为50.0%、45.0%和90.0%，主要拒绝原因为“没有时间”和“没有兴趣”。SOM+组中女性所占比例明显高于SOM-组(69.3%比53.3%；χ2=4.048，P=0.044)，其余各项指标两组间差异无统计学意义(P均>0.05)(表1)。SOM+组和SOM-组的PHQ- 15得分分别为(14.0±3.7)和(4.6±2.5)分。分别比较3个科室内两组患者的人口学资料，未发现各组间存在统计学差异(表2～4)。

表 1 SOM+组与SOM-组患者社会人口统计学特征比较

表 2 消化内科SOM+组与SOM-组患者社会人口统计学特征比较

表 3 中医科SOM+组与SOM-组患者社会人口统计学特征比较

表 4 心理医学科SOM+组与SOM-组患者社会人口统计学特征比较

疾病归因倾向 SOM+组对自身疾病进行体(素)质归因、环境归因和心理归因的患者比例分别为35.0%、47.0%和64.0%，SOM-组分别为36.0%、52.0%和45.0%；其中，归因于心理因素患者的比例明显高于SOM-组(χ2=5.273，P=0.022)。分别比较不同科室中两组患者的归因倾向，结果显示，在消化科门诊就诊的SOM+患者中，归因于心理因素者的比例明显高于SOM-组(χ2=9.934，P=0.002)；在中医科门诊就诊的SOM+患者中，归因于环境者的比例明显少于SOM-组(χ2=5.128，P=0.024)；在心理医学科门诊就诊的SOM+患者中，归因于心理因素者占84.0%，而SOM-组中归因于心理因素的比例也高达88.0%，差异无统计学意义(χ2=0.166，P=0.684)(表5)。

多重归因现象 多重归因现象在SOM+组和SOM-组患者中均存在，分别占总数的41.0%和32.0%，差异无统计学意义(χ2=1.407，P=0.236)。分别统计3个科室中两组患者多重归因现象所占的比例，结果显示，在消化科患者中，SOM+组多重归因比例明显高于SOM-组(60.0%比3.02%；χ2=3.945，P=0.047)；中医科(28.0%比40.0%；χ2=0.828，P=0.370)和心理医学科患者(36.0%比24.0%；χ2=0.857，P=0.355)中,多重归因在SOM+组和SOM-组所占的比例差异均无统计学意义。

疾病归因的相关因素 对疾病归因倾向、多重归因现象与人口学资料及PHQ- 15得分进行的相关性分析结果显示，在消化科就诊的患者中，心理归因与PHQ- 15得分存在中等强度的相关性(r=0.528，P<0.001)，多重归因现象与PHQ- 15得分存在弱相关性(r=0.350，P=0.016)；而在中医科和心理医学科就诊的患者中，疾病归因倾向和多重归因现象与PHQ- 15得分无显著相关性(表6)。

讨 论

症状归因的研究开始于20世纪70年代[6]。根据归因理论，人们常常首先对症状进行环境归因，比如环境应激、暂时疲劳、缺乏睡眠等，当环境因素不足以解释症状时，人们开始考虑个体因素对症状的影响，而个体因素又被进一步划分为体(素)质因素和心理因素[6]。Kelly等[13]研究指出，患者对自身疾病的归因源自患者本身所获取的信息、个人信念及其动机，而归因方式则决定患者后续感受、行为和期待。因此，疾病归因在很大程度上受文化背景的影响，而关于中国患者的疾病归因研究仍在起步阶段，国内目前尚无相关研究结果。

本研究沿用了环境、体(素)质、心理归因的症状归因分类方法，以综合医院不同类型科室的患者为代表，在比较多躯体症状患者和非多躯体症状患者的归因倾向特点时发现，与非多躯体症状患者相比，多躯体症状患者更常对躯体症状或疾病进行心理归因。这一特点在生物医学相关科室，比如本研究中消化内科的患者中体现的尤为明显。在消化内科就诊的非多躯体症状患者较少对症状进行心理归因(20.0%)。而被多种躯体症状困扰的患者，其对疾病进行心理归因的比例有大幅提高(64.0%)。这类患者即使存在心理归因，仍会选择去生物医学相关的科室就诊，但在这些科室中，患者对疾病的心理归因常得不到揭示和探讨。这提示综合医院的临床医生，尤其是在生物

表 5 疾病归因倾向因素在不同科室的多躯体症状组和非多躯体症状组患者中的分布 [n(%)]

表 6 疾病归因的相关因素分析

医学相关专科的医生在临床工作中如果遇到多躯体症状患者，需注意到患者在归因倾向上可能存在的特点，就患者所关心的心理因素给予积极关注和及时的评估与处理[14]，使患者获得更好的整体医学服务。

Rief等[9]研究发现，多躯体症状与多重归因现象是紧密联系的，症状越多，归因越多。本研究仅在消化内科的患者中验证了这一结论，即多重归因在多躯体症状患者组更为常见；消化内科患者中的多重归因相关性分析亦证实PHQ- 15得分与多重归因现象呈正相关。但本研究中，中医科患者和心理医学科患者中的结果尚不能支持前述结论。虽然PHQ- 15得分与疾病归因之间的关系与患者的精神科诊断有关，但总体而言，多重归因在各组患者中并不少见(24.0%～60.0%)。当前随着整体医学理念逐渐强化，也为临床医生提出了更高的要求：我们不单需要从生物层面帮助患者解除病痛；本着以患者为中心的理念，还需要了解他们对疾病的认知，从环境、生理、心理等不同维度与患者充分探讨他们的症状。

此外，本研究发现，心理医学科门诊患者对躯体症状进行心理归因的倾向突出。这一现象也需要引起从事精神心理学科的临床医生注意，既要避免因为医患双方均关注于探讨心理因素对症状的影响，而忽略了对潜在的躯体疾病的及时诊治;也要避免因为力图让患者理解心理因素与症状的相关性，而误导患者错误地接受心理因素导致躯体结构病理学改变。

本研究的结果仍具有一些局限性，是在未来研究中需要进一步改善的。在调查的3个科室中，消化内科与中医科的应答率低于70%，推测可能受访谈环境与时间的影响，虽然在访谈中研究者尽量减少了可能的偏误，但仍有可能存在偏倚。另外，由于此前关于症状归因的研究成果大部分来自于国外研究，因此在本研究中纳入了以传统医学为主流理念的中医科的患者，希望初步探讨不同文化背景下患者的症状归因特点。但目前的研究结果暂时无法揭示出更富意义的结论，可能与本研究所采用的分类方法，或比较简单的访谈方式有关。在揭示归因问题的相关因素方面，由于本研究为横断面研究，且纳入的研究对象有限，未能得出更深入的结论。这一部分内容仍有待于进一步研究。

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Illness Attribution of Outpatients with Multiple Somatic Symptoms inPeking Union Medical College Hospital

LI Tao1，HONG Xia1，XIONG Nana1，JIANG Jing1，SUN Xiayuan1，ZHU Liming2，TIAN Guoqing3，WEI Jing1

1Department of Psychological Medicine，2Department of Gastroenterology，3Department of Traditional Chinese Medicine，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：WEI Jing Tel：010- 69156061，E-mail：weijing@pumch.cn

Objective To explore the characteristics of illness attribution of outpatients with multiple somatic symptoms in Peking Union Medical College Hospital. Methods It was a cross-sectional study conducted from March to October，2012. A total of 150 outpatients were recruited from the departments of Gastroenterology，Traditional Chinese Medicine and Psychological Medicine by convenience sampling. Somatic symptom scale of the Patient Health Questionnaire (PHQ- 15) was used to screening each patient in the waiting list. With the cut-off value of 10，patients were divided into the somatic symptom positive (SOM+) group and somatic symptom negative (SOM-) group. Sociodemographic characteristics were compared between these two groups. All the subjects completed interviews including questions about illness attribution. All the answers of illness attribution were concluded into three major groups as physical factors,situational factors and psychological factors. Results The proportion of female was significantly higher in SOM+ group than in SOM-group (69.3%vs. 53.3%；χ2=4.048，P=0.044). In SOM+ group，significantly more patients contributed their illness to psychological factors (64.0%vs. 45.0%；χ2=5.273，P=0.022). There was no significantly difference between SOM+ group and SOM-group on the phenomenon of multiple illness attribution (41.0%vs. 32.0%；χ2=1.407，P=0.236). However，in the Department of Gastroenterology，there were significantly more outpatients in SOM+ group with multiple illness attribution (60.0%vs. 32.0%；χ2=3.945，P=0.047).Conclusions The outpatients in general hospital with multiple somatic symptoms are more likely to contribute their illness to psychological factors. The phenomenon of multiple illness attribution is common among patients. Clinicians should increase their awareness and knowledge of illness attribution，so as to provide better holistic health services.

multiple somatic symptoms; illness attribution; psychological attribution; general hospital

中德科学中心项目(GZ690)和北京协和医院2015青年教师培养项目(2015zlgc0719)Supported by the Chinesisch-Deusches Zentrum fÜr WissenschaftsfÖrderung(GZ690)and the 2015 Peking Union Medical College Training Program for Junier Mentor(2015zlgc0719)

魏 镜 电话：010- 69156061，电子邮件：weijing@pumch.cn

R749.92

A

1000- 503X(2017)03- 0358- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.010

2016- 08- 22)