颈丛神经阻滞对颈椎前入路截瘫及非截瘫患者术中呼吸循环影响

周民+林成新

[摘 要] 目的：观察颈丛神经阻滞下颈椎前入路手术患者术中呼吸及循环的变化，评估颈丛神经阻滞在颈椎前入路手术的安全性。方法：28例择期行颈椎前入路手术患者根据术前神经损伤程度分为3组，A组为截瘫组（n=7），B组为不全瘫组（n=9），C组为可行走组（n=12例）。所有患者均在0.375%罗哌卡因颈丛阻滞和辅助静脉镇痛药以及椎前筋膜浸润麻醉下完成手术。记录麻醉前（T0）、手术切皮后10min（T1）、手术结束即刻（T2）3个时点的呼吸和循环参数变化。结果：T0时点，C组SBP高于A、B组，DBP高于A组（P<0.05）；T2时点，B、C组HR高于A组（P<0.05）；T0时点，A组TV明显低于T1、T2点（P<0.05）。C组1例术中出现迷走神经反射，对症处理后，循环恢复正常范围。A组1例术前截瘫平面在Th4，术中置入钛笼时进行颈椎牵引，术毕自诉呼吸困难，潮气量减少，随即在清醒状态下行气管插管辅助机械通气，送ICU观察，24小时后情况好转返病房。结论：颈丛阻滞复合静脉麻醉及椎浅筋膜浸润麻醉用于颈椎前入路手术，麻醉效果满意，未对呼吸循环系统产生明显影响。

[关键词] 颈丛神经阻滞；镇痛；颈椎手术

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-121-03

DOI：10.11876/mimt201703051

颈椎手术颈前入路若采用全麻，插管操作過程都会伴有不同程度的颈椎移位[1]而且全麻下术中脊髓监测需使用诱发电位，操作不便且有“假阳（阴）性”现象[2]。因此，临床趋向于使用颈丛神经阻滞，可以很好地保护脊髓功能[3-4]。

但颈丛神经阻滞应用于颈椎外伤后截瘫患者报道尚少，由于截瘫患者存在不同程度的神经功能损害，本文进行了对照研究，旨在探讨颈丛神经阻滞对截瘫患者呼吸和循环的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择行颈椎右侧前入路手术患者28例，排除术前合并呼吸衰竭者。颈椎骨折或（伴）脱位15例，颈椎骨折“双开门”术后复发1例，颈椎间盘突出症11例，颈椎肺转移性肿瘤1例。根据患者神经损伤程度分为3组，完全截瘫组（A组）7例，截瘫平面最高为Th4；不完全截瘫组（B组）9例，其中颈椎病2例，外伤后椎体滑脱7例，患者表现为部分神经损伤（肢体麻木或无力）；可行走组（C组）12例，其中颈椎病11例，颈椎肿瘤1例，患者表现为疼痛或麻木。

1.2 麻醉方法

3组麻醉前用药及准备相同。颈丛阻滞下复合静脉镇痛加椎前筋膜浸润麻醉下手术，颈丛神经阻滞均采取C4一点法， 0.375%罗哌卡因注射液，用量为术侧（右侧）C4深丛5mL、浅丛8～13mL，左侧浅丛8～13mL；切皮前视阻滞范围及效果追加浅丛神经阻滞5～8mL；局麻药总用量为30～40mL。术中1%利多卡因局部浸润阻滞。所有患者切皮前均静脉注射氟哌利多-芬太尼合剂（氟芬合剂）2～4mL（0.5～1单位），术中根据患者疼痛主诉及呼吸循环变化分次静脉注射芬太尼0.02mg或曲马多50～100mg。术中出现血压增高（超过160/100mmHg）或心率增快（超过110次/分）时静脉注射乌拉地尔10～25mg或美托洛尔2～5mg。术中所有病例均鼻导管吸氧，氧流量3L/min。

1.3 观察指标分析

记录麻醉前（T0）、手术切皮后10min（T1）、手术结束即刻（T2）3个时点的动脉收缩血压（SBP）、动脉舒张压（DBP）、心率（HR）和呼吸频率（RR），同时用肺量计测量患者潮气量（TV）和通气量（MV），抽取动脉血行动脉血气分析。所有数据均采用SPSS（16.0版本）统计学软件包处理，检验水准a取0.05，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者性别、年龄、体重等比较，差异无统计学意义。术中A组4例、B组2例、C组3例加用曲马多及（或）芬太尼辅助镇痛，组间比较差异无统计学意义。1例颈椎病患者术中出现迷走神经反射，对症处理后循环恢复正常范围。1例全瘫患者术前截瘫平面在Th4，术中置入钛笼时进行颈椎牵引，术毕自述呼吸困难，潮气量减少，随即清醒状态下行气管插管辅助呼吸，送ICU观察，24小时后情况好转返病房。

T0时点，C组SBP高于A、B组，DBP高于A组；T2时点，B组和C组HR高于A组；T1、T2时点A组TV高于T0时点，差异均有统计学意义（见表1）。T0时点，C组pH低于A组，差异有统计学意义（见表2）。

3 讨论

颈丛麻醉优越性在于麻醉后患者处于清醒状态，术中可随时与术者交流肢体运动情况，为术者手术操作提供方便[5-6]。同时局麻药对机体干扰小，术中患者生命体征较平稳[7]。颈丛阻滞对循环的影响主要表现为血压升高，心率加快。研究报道[8]，颈丛阻滞后出现心率增快发生率为32.2%～50%，而血压升高的发生率为27.2%，出现时间多在注药后5～10min，高峰期约 15～30min，持续时间大概在60min左右。本文3组病例在实施颈丛阻滞后均出现了一定程度的血压升高，心率加快现象，在手术结束时基本降到术前水平，证明对患者循环功能影响较小。因截瘫脊髓损伤，急性颈髓损伤后出现心血管系统功能异常[9]，血压、心率下降，且血容量相对或绝对不足。故A组、 B组术前血压水平低于C组，以A组更明显。A组属完全截瘫，交感神经受抑比B组严重[10]，术中术毕产生的应激反应明显低于其它两组，故术毕HR变化幅度低于B、C组。

麻醉后3组病例均未出现呼吸抑制现象，研究表明小剂量芬太尼[11]、曲马多[12]无明显呼吸抑制作用。但要注意颈椎骨折脱位伤及脊髓造成不全瘫或截瘫可影响膈神经

（C3-5）[13]，膈肌运动部分消失，又因肋间肌麻痹可常有呼吸功能障碍，麻醉定位准确、选择合适的用药浓度以及缓慢给药过程，可降低膈神经阻滞发生几率。

截瘫患者术前往往有肺功能下降，术后发生呼吸异常的危险性更高[14-15]。Epstein等[16]提示，手术全程及术后要加强呼吸观察及监护，密切注意注意呼吸的深度、幅度、频率。总之，颈丛神经阻滞复合静脉镇痛药应用可满足颈椎前入路手术麻醉需要，对呼吸和循环功能无明显不利影响。但由于颈椎手术的特殊性，围术期应当严密观察患者呼吸循环变化，以确保患者安全。

参 考 文 献

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