子宫动脉栓塞联合宫腔镜下肌瘤切除治疗子宫黏膜下肌瘤48例疗效观察

张翠菊, 杨谆谆, 周 园

(湖北省宜昌市妇幼保健院, 湖北 宜昌, 443000)



子宫动脉栓塞联合宫腔镜下肌瘤切除治疗子宫黏膜下肌瘤48例疗效观察

张翠菊, 杨谆谆, 周 园

(湖北省宜昌市妇幼保健院, 湖北 宜昌, 443000)

子宫黏膜下肌瘤; 子宫动脉栓塞术; 宫腔镜下肌瘤切除; 疗效

子宫黏膜下肌瘤是目前临床上常见的妇科疾病，约占子宫肌瘤的12.5%～18.5%[1]。目前临床上治疗子宫肌瘤的主要方法是手术切除[2]。单纯的宫腔镜肌瘤切除术治疗子宫黏膜下肌瘤会发生水中毒、子宫穿孔等并发症，增加了手术的难度和风险[3]。研究[4-5]显示，子宫动脉栓塞术可以大大减少患者行宫腔镜肌瘤切除术的并发症。本研究探讨直径超过5 cm子宫黏膜下肌瘤行子宫动脉栓塞术联合宫腔镜下肌瘤切除的疗效及并发症，现报告如下。

1 资料与方法

选取2014年6月—2016年11月本院经B超诊断为直径超过5 cm子宫黏膜下肌瘤48例，所有患者均是由于经期延长以及经量增加就诊，年龄29～42岁，平均(35.2±6.6)岁，所有患者均已婚已育并合并贫血现象, HGB均为50～80 g/L。其中18例患者就诊时存在阴道大出血和子宫黏膜下肌瘤脱垂, 23例患者同时合并子宫多发性肌瘤, 8例患者同时合并痛经。所有患者均要求保留子宫。子宫黏膜下肌瘤大小的评价标准：根据B超测量的肌瘤的最大径线作为标准，其中最大的肌瘤为12.3 cm, 最小的肌瘤为5.3 cm, 平均(7.5±3.6) cm。子宫黏膜下肌瘤的类型：根据中国子宫肌瘤和子宫肌层的关系标准，可将子宫黏膜下肌瘤分为3类: 0型：子宫黏膜下肌瘤蒂暂未出现向肌层扩张生长; Ⅰ型：子宫黏膜下肌瘤蒂已经出现向肌层扩张生长，且扩张面积<50%; Ⅱ型：子宫黏膜下肌瘤蒂已经出现向肌层扩张生长，且扩张面积≥50%。

所有患者均行3大常规、生化全套、心电图、B超检查，排除由于妊娠或者血液病引起的阴道大流血。

子宫动脉栓塞术：术中患者取仰卧位，采用局部麻醉，局麻后运用Seldinger′s技术置管法和皮下穿刺法将F-Cobra导管插入至右侧的髂内动脉，途径左侧髂外动脉以及腹主动脉，并运用数字减影技术来暴露子宫动脉的路径。选择到子宫动脉主干，在造影明确之后，使用1/2的广谱抗生素(对侧也使用1/2的广谱抗生素)进行动脉注射，然后使用1号真丝线对该侧的病灶供血区进行栓塞处理，注意保留子宫动脉主干。运用导管成袢技术对该侧的子宫动脉以及髂内动脉进行插管处理。对侧血管运用相同的方法处理。结束治疗时将导管拔出，并使用压迫止血法进行止血，注意叮嘱患者卧床休息至少1 d, 右下肢禁止活动至少5 h, 子宫动脉栓塞术后使用适当的广谱抗生素进行抗感染处理。

宫腔镜下肌瘤切除术：术后4周，在月经干净4～7 d内行妇检。其中有34例患者的子宫黏膜下肌瘤已经排出宫腔外(包括18例初诊时就存在阴道大出血和子宫黏膜下肌瘤脱垂的患者)，由于肌瘤的坏死和脱落，这就使得子宫黏膜下肌瘤只剩下平滑肌组织以及包膜，这样蒂部的视野就很清晰，这样就可以行经阴道行子宫黏膜下肌瘤套圈结扎切除术和宫腔镜下肌瘤切除术。其他的14例患者未见子宫黏膜下肌瘤出现坏死或者是脱落，但是发现其子宫黏膜下肌瘤均较术前更小了，这些患者在B超的监护下行宫腔镜下肌瘤切除术。术后所有患者随访12个月，记录月经经期、经量，血红蛋白、贫血的情况以及肌瘤的复发情况。

2 结 果

所有患者行子宫动脉栓塞术均成功，术后4周患者的平均经期为(11.4±1.9) d, 较治疗前(13.9±2.5) d显著缩短(P<0.05), 术后4周HGB为(83.5±7.9) g/L, 较治疗前(63.7±7.7) g/L显著上升(P<0.05), 其中有18例阴道大出血患者经治疗后流血量显著减少(P<0.05)。其中34例子宫黏膜下肌瘤已经排出宫腔外的患者行经阴道子宫黏膜下肌瘤套圈结扎切除术和宫腔镜下肌瘤切除术，已将巨大子宫黏膜下肌瘤完全切除; 14例未可见子宫黏膜下肌瘤出现坏死或者是脱落的患者也在B超的监护下行宫腔镜下肌瘤切除术，将子宫黏膜下肌瘤切除。经子宫动脉栓塞术后, 4例患者出现发热、寒战, 6例患者出现恶心、呕吐, 29例患者出现腰腹部疼痛、会阴部疼痛，但经相应的对症治疗后均得到缓解。术后12个月随访结果显示，所有患者的平均月经经期较治疗前显著缩短，平均经量也较治疗前显著减少，平均HGB较治疗前显著上升(P<0.05), 见表1。复查B超无1例发生肌瘤复发。

表1 48例患者术后12个月随访结果

与治疗前比较, *P<0.05。

3 讨 论

艾志刚[6]研究显示，子宫不但具有生殖的作用，而且具有一定的内分泌作用。传统的治疗子宫黏膜下肌瘤的全子宫切除术无疑会影响患者子宫的内分泌功能。Dueholm M[7]指出，宫腔镜因其具有安全方便、免除子宫被切除的优点，已逐渐成为治疗子宫黏膜下肌瘤的主要治疗方法。然而，进行宫腔镜下肌瘤切除术需要明确和严格遵守手术的适应证和禁忌证，其适应证包括：严重的子宫颈肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、内突壁间肌瘤(各种肌瘤的最大直径≤5 cm)者。其禁忌证包括：子宫浆膜下肌瘤、内突壁间肌瘤未发生明显的变形者[8]。对于直径超过5 cm的子宫黏膜下肌瘤，有相关研究[9-10]显示, GnRH-a可以通过抑制子宫卵巢合成分泌孕激素以及雌激素，从而使妇女处于一个假绝经的状态，这样就可以达到缩小子宫黏膜下肌瘤的目的，当药物控制子宫黏膜下肌瘤的直径≤5 cm时，就可以行宫腔镜下肌瘤切除术。长期服用GnRH-a也给患者带来了很多的不良反应，如骨质疏松、子宫黏膜下肌瘤反复发作等。当发生阴道大出血时, GnRH-a也无法起到快速止血的作用。本研究的18例患者初诊时就有阴道大出血，既无法直接使用GnRH-a来止血，又不能直接进行宫腔镜下肌瘤切除术。因此对于直径超过5 cm的子宫黏膜下肌瘤，进行单纯性的宫腔镜下肌瘤切除术对患者极其危险，很容易造成子宫穿孔、水中毒、宫腔出血等严重并发症。

本研究显示，所有患者行子宫动脉栓塞术后4周的平均经期大大缩短，平均HGB均显著上升，其中有18例阴道大出血患者经治疗后流血量大大减少，术后4周行联合宫腔镜下肌瘤切除术，患者的平均经期较治疗前大大缩短，平均HGB也显著上升，术后随访发现均无肌瘤复发; 经子宫动脉栓塞术后, 4例患者出现发热、寒战, 6例患者出现恶心、呕吐, 29例患者出现腰腹部疼痛、会阴部疼痛，但经相应的对症治疗后症状均得到缓解。

[1] 杜敏. 子宫动脉栓塞治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效及安全性[J]. 医药前沿, 2016, 6(27): 47-48.

[2] 苏德影, 王亮. 宫腔镜电切术、子宫动脉栓塞术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床疗效对比[J]. 中国医药指南, 2014, (18): 230-230, 231.

[3] 冯丽霞, 刘冬萍, 熊宁, 等. 选择性子宫动脉栓塞术对症状性子宫肌瘤的治疗作用[J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(10): 896-899.

[4] 姚莉, 许博. 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤100例临床分析[J]. 中国实用医药, 2012, 7(22): 54-55.

[5] Turhan N, Simavli S, Kaygusuz I, et al. Totally inverted cervix due to a huge prolapsed cervical myoma simulating chronic non-puerperal uterine inversion[J]. Int J Surg Case Rep, 2014, 5(8): 513-515.

[6] 艾志刚, 张学辉, 高淑凤. 子宫动脉栓塞治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效及安全性[J]. 介入放射学杂志, 2013, 22(7): 549-552.

[7] Dueholm M, Langfeldt S, Mafi H M, et al. Re-intervention after uterine leiomyoma embolisation is related to incomplete infarction and presence of submucous leiomyomas[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014, 178: 100-106.

[8] Agdi M, Tulandi T. Minimally invasive approach for myomectomy[J]. Semin Reprod Med, 2010, 28(3): 228-234.

[9] 施晓君, 金秀凤, 黄凤雁. 子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗巨大子宫黏膜下肌瘤36例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(4): 303-305.

[10] 冒福云. 宫腔镜电切除术治疗子宫黏膜下肌瘤56例探讨[J]. 重庆医学, 2011, 40(32): 3278-3279.

2017-01-20

湖北省卫计委面上项目(JX6B105)

R 737.33

A

1672-2353(2017)13-146-02

10.7619/jcmp.201713046