桂枝茯苓丸对子宫内膜异位患者细胞外调节蛋白激酶和性激素的调节作用

陈 芳, 宋昳星, 王 芳

(新疆医科大学第四附属医院 妇产科, 新疆 乌鲁木齐, 830000)



桂枝茯苓丸对子宫内膜异位患者细胞外调节蛋白激酶和性激素的调节作用

陈 芳, 宋昳星, 王 芳

(新疆医科大学第四附属医院 妇产科, 新疆 乌鲁木齐, 830000)

目的 探讨桂枝茯苓丸对子宫内膜异位(EMs)女性细胞外调节蛋白激酶和性激素调节作用。方法 选取94例EMs妇女，随机分成2组。对照组予孕三烯酮胶囊口服，观察组在此基础上再予桂枝茯苓丸口服。检测血清相关性激素、基质金属蛋白酶及CA 125, 并测定细胞外调节蛋白激酶与VEGF水平，阴道彩超评估盆腔包块直径，评价中医症候评分，比较治疗效果。结果 与治疗前比较, 2组FSH、LH以及P显著降低(P<0.01), E2显著升高(P<0.01), MMP-2、MMP-9显著降低(P<0.01), ERK、ERK-5以及VEGF显著降低(P<0.01), CA 125水平、盆腔包块直径以及中医症候评分显著降低(P<0.01); 与对照组比较，观察组上述指标均显著更优(P<0.05或P<0.01)。结论 桂枝茯苓丸辅助治疗EMs效果显著，能有效调节ERK与性激素水平。

子宫内膜异位; 桂枝茯苓丸; ERK5; 性激素

子宫内膜异位症(EMs)是中青年妇女常见、多发妇科疾病，尤其是育龄期女性，具有种植生长、侵袭、转移和易复发等类似恶性肿瘤的特点[1]。据不完全统计[2], EMs发病率高达10%～15%, 临床表现主要以痛经为主，呈继发性、进行性加剧。EMs发病因素复杂，有关文献[3]报道月经量多、痛经、卵巢囊肿病史等均是其危险因素。若不及时治疗，可引起慢性盆腔痛、性交痛与顽固性痛经，最终导致不孕不育。在不孕中，伴EMs能达到30%～50%[4], 严重影响生活质量。学者[5]发现激活ERK信号通路及其诱导的细胞外基质重构与细胞凋亡参与了EMs的发生过程。桂枝茯苓丸首见于《金匮要略》，有温经通络、缓消癥块之效用，是临床治疗瘀阻胞宫的常用方剂。本文应用桂枝茯苓丸辅助治疗EMs, 探讨其对血清ERK与性激素水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年4月本院门诊或住院收治的94例EMs妇女，参照随机数字表法分成2组各47例。对照组年龄25～46岁，平均(32.19±5.78)岁，病程6个月～5年，平均病程(2.17±0.68)年。美国生殖医学会协会EMs分期(r-AFS)标准: Ⅰ～Ⅱ期30例, Ⅲ～Ⅳ期17例。月经周期(28.34±3.16) d, 经期(5.87±0.76) d。痛经情况：无或轻度28例，中、重度19例; 观察组年龄25～48岁，平均(33.03±5.02)岁，病程6个月～7年，平均病程(2.30±0.40)年。r-AFS标准: Ⅰ～Ⅱ期24例, Ⅲ～Ⅳ期23例。月经周期(28.18±3.24) d, 经期(5.92±0.82) d。痛经情况：无或轻度22例，中、重度25例。2组EMs临床基线特征资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。西医诊断标准：符合妇产科学分会子宫内膜异位症协作组在2007年制定《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[6]中EMs标准; 中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》有关EMs标准: ① 经前或后少腹与腰骶部不适或疼痛，渐行加重; ② 盆腔病理性包块，病理性结节; ③ 腹部疼痛拒按，固定不移，夜间加重; ④ 舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄白; ⑤ 脉涩或弦。纳入标准：符合临床中西医EMs诊断标准，且经影像学证实; 月经周期正常; 入选前6个月未服用相关药物; 经本院医学伦理会审核通过，本人签署知情同意书。排除标准：盆腔炎、子宫肌瘤或其他恶性肿瘤等; 不规则阴道出血史; 严重肝、肾功能不全; 心、脑、肺等重要器官功能障碍; 妊娠期、哺乳期妇女。

1.2 干预措施

对照组予孕三烯酮胶囊(言昌，华润紫竹药业有限公司，国药准字H19980020, 批号20140225), 本次月经第1天服药, 3 d后第2次服药, 2.5 mg/次，每周2次，以后服药时间相同。期间若漏服，则立即服用2.5 mg, 再继续按时服用; 观察组在此基础上再予桂枝茯苓丸(山西正元盛邦制药有限公司，国药准字Z20027564, 规格6 g/丸), 2丸/次, 2次/d, 经期停用。2组均治疗3个月，给药期间禁性生活。

1.3 观察指标

1.3.1 性激素水平：均于治疗前后采集空腹外周静脉血5 mL, 常规抗凝，以3 000 r/min速度离心10 min, 分离上层血清于EP管中，并置于-80℃冰箱中保存，待测。应用德国 SIEM ENSIM MULITE 2000分析仪检测血清相关性激素水平：促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)，试剂盒购自北京科瑞美科技有限公司。

1.3.2 基质金属蛋白酶：应用Multiskan MK3型酶标仪(芬兰Labsystem公司)与ELISA法检测血清基质金属蛋白酶：基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9), 试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，并在说明书指导下严格操作。

1.3.3 血清ERK、ERK-5、VEGF水平：使用全自动酶标仪RT600(北京博欧实德生物技术有限公司)，以及采用酶联免疫吸附法检测血清细胞外调节蛋白激酶(ERK)、细胞外调节蛋白激酶-5(ERK-5)、血管内皮生长因子(VEGF)水平，试剂盒购自武汉博士德生物制剂有限公司。

1.3.4 盆腔情况与CA125: 应用菲利浦HDI-4000彩色超声诊断仪检测盆腔包块的直径大小，并加以记录。血清肿瘤相关抗原125 (CA125)水平，使用德国E170电化学免疫分析仪(罗氏诊断有限公司)以及化学发光法检测其血清CA125含量，阳性判断标准: CA125≥35 U/mL。

1.3.5 中医症候评分：依据临床、体征，均中医主次症半定量评分。主症：经期或月经后疼痛、经量暗紫伴血块，分为无、轻、中以及重度，与之对应0、2、4、6分; 次症：月经量异常、神疲乏力、头晕耳鸣、面色无华，也分无、轻、中以及重度，与之对应0、1、2、3分。中医症候评分=(主症评分+次症评分)。

1.3.6 效评价标准：参照症状、体征和有关检查拟定疗效评价标准如下：痊愈，临床症状、体征均消失，中医症候评分降低90%以上，彩超示盆腔包块消失; 显效，症状、体征显著缓解，中医症候评分降低60%以上，彩超示盆腔包块缩小一半以上; 有效，症状、体征有所缓解，中医症候评分降低30%以上，彩超示盆腔包块缩小1/3以上，停药后未加重; 无效，未达到上述标准或病情恶化加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，疗效等级资料以率(%)表示，采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组性激素水平比较

与治疗前比较, 2组血清相关性激素FSH、LH以及P水平均显著降低(P<0.01), E2水平显著升高(P<0.01); 与治疗后对照组比较，观察组FSH、LH以及P水平均显著较低(P<0.01), E2水平显著较高(P<0.01), 见表1。

表1 2组血清性激素水平的比较

与治疗前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.2 2组血清MMP-2、MMP-9水平比较

与治疗前比较, 2组血清MMP-2、MMP-9水平均显著降低(P<0.01); 与治疗后对照组比较，观察组MMP-2、MMP-9水平均显著较低(P<0.01), 见表2。

表2 2组血清MMP-2、MMP-9水平的比较

与治疗前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.3 2组血清ERK、ERK-5、VEGF水平比较

与治疗前比较, 2组血清ERK、ERK-5以及VEGF水平均显著降低(P<0.01); 与治疗后对照组比较，观察组ERK、ERK-5以及VEGF水平均显著较低(P<0.01), 见表3。

表3 2组血清ERK、ERK-5、VEGF水平的比较

与治疗前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.4 2组盆腔情况与中医症候评分比较

与治疗前比较, 2组血清CA125水平、盆腔包块直径以及中医症候评分均显著降低(P<0.01); 与治疗后对照组比较，观察组CA125水平、盆腔包块直径以及中医症候评分均显著较低(P<0.01), 见表4。

表4 2组CA125、包块直径及中医症候评分的比较

与治疗前比较, **P<0.01; 与对照组比较, ##P<0.01。

2.5 2组临床疗效比较

经过3个月治疗后，对照组总有效率85.11%, 观察组总有效率95.74%, 差异有统计学意义(Z=-2.346,P=0.019), 见表5。

表5 2组临床疗效的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

EMs是一种雌激素依赖的妇科疾病[7], 目前其发病率仍有上升趋势，发病机制尚未清楚。1925年Sampson[8]提出的种植学说是得到认可的主要学说之一，但无法解释的是90%妇女存在经血逆流，却只有少数患有EMs。因此，提示经血逆流只是诱因。近年来，学者[9]还提出了异位病灶形成的三个过程，即黏附、侵袭、血管形成的“3A”病变模式。此外，多种因素如遗传、甾体类激素、免疫、炎症与子宫内膜干细胞等均参与了EMs的发生、发展[10]。西医主要采用药物或手术等治疗，其目的在于减灭和消除病灶，减轻与消除疼痛，改善和促进生育，降低和避免复发[11]。由于大量激素的使用，导致子宫产生类似绝经的萎缩等副作用，以致内膜异位较重或肿瘤增生时，最终需病灶部位的外科切除。

EMs归属于“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴，多数现代医家认为本病与“血瘀”有关，其实质为“离经之血”。病因较复杂，但以正气虚弱、血气失调、痰瘀互结为关键，主要病机特点为“瘀、虚、痰”[12]。胞宫受损，经血不循常道，成为离经之血，或逆流胞宫之外，蕴结于肠膜脉络肌肉之间，凝滞胞宫发为癥瘕，进而阻滞脉络血管，引起气血不畅诱发本病[13]。基于上述EMs病因病机，故治疗原则当以活血化瘀、消癥止痛。桂枝茯苓丸见于《金匮要略·妇人妊娠病脉症并治篇》，主治“妇人宿有癥病”。方中桂枝辛甘温，温通经脉、化瘀，为君药; 桃仁味苦，活血化瘀，助桂枝化瘀消癥，为臣药; 丹皮、芍药味苦、微寒，二者相配，不仅活血散瘀，还能清瘀后所化之热[14], 同时芍药兼以缓急止痛; 茯苓渗湿祛痰，助消癥之力，还健脾胃，扶正气。上述诸药合用，共奏活血化瘀、消癥，使瘀化癥消，诸症自消。观察组治疗效果显著优于对照组(P<0.05), 佐证了桂枝茯苓丸对EMs有较好的临床疗效。桂枝茯苓丸通过周围血管的扩张，改善子宫局部微循环，调节免疫与神经系统等多方面功能，调节血液流变学指标[15]，发挥抗炎作用，在临床有效性和安全性方面有独特优势。

EMs被认为是“良性”肿瘤，有关文献报道，肿瘤的发生与细胞内信号传导通路有关。其中MAPK通路能将细胞外信号刺激传递到胞内，再受到刺激时，激活MEK-2, 磷酸化为p-ERK, 使p-ERK进入细胞核后，诱导相关基因表达，促进细胞增殖。ERK信号通路是细胞外信号向细胞内传导的关键通路, MMP在正常子宫内膜、子宫内膜病变及子宫内膜癌组织中表达显著不同。女性内分泌调节主要受下丘脑-垂体-卵巢的调控，临床EMs均存在内分泌紊乱的现象[16], 尤其是性激素水平。EMs内膜生物学特性与发病机理和局部激素环境有关，通过影响细胞代谢和基因调控，参与机体雌激素受体的表达。FSH、LH、P、E2均可反映机体卵巢功能，观察组上述指标改善情况均显著优于对照组(P<0.01), 提示了桂枝茯苓丸对EMs卵巢功能有良好调整作用，从而发挥治疗EMs的目的。VEGF是作用最强的促血管生成因子之一，是关系肿瘤生长的重要因子。新生血管形成是EMs发生、发展的主要过程，而VEGF通过促进内皮细胞的增殖、有丝分裂，从而增强新生血管生成能力。EMs与腹腔微环境变化密切相关, VEGF则主要由腹腔液中巨噬细胞分泌。腹腔液中VEGF高表达，利于建立附近血管网，为异位内膜提供血灌注，最终促进异位内膜的种植与生长。CA125是体腔上皮分泌表达的一种高分子糖蛋白，主要存在于乳汁、胸腹水、羊水等体液中。有学者体外培养子宫内膜培养发现，异位子宫内膜分泌CA125能力是正常内膜的2～4倍。反流入盆腔的子宫内膜，在盆腔内经体腔生化间导致较多的CA125抗原产生，故主要被用于检测EMs的严重程度与治疗预后。因此，联合检测血清性激素、VEGF及CA125水平，利于EMs诊断和评估预后。

综上所述，桂枝茯苓丸能有效阻断EMs细胞间信号传导通路，以及抑制VEGF与MMP的表达，使得内膜细胞分裂和异常增殖得到控制，此外还能调节机体性激素水平，从而减轻临床症状、体征，最终发挥治疗EMs的作用。

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Regulating effect of guizhi fuling pills on extracellular regulated protein kinase and sex hormone in women with endometriosis

CHEN Fang, SONG Yixing, WANG Fang

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheFourthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830000)

Objective To explore the regulating effect of guizhi fuling pills on extracellular protein kinase and sex hormones in women with endometriosis (EMs). Methods A total of 94 women with EMs were randomly divided into two groups. In the control group, gestrinone capsules were given orally, and the observation group was given oral administration of guizhi fuling pills. The levels of extracellular regulated protein kinase and vascular endothelial growth factor (VEGF) were measured. The diameter of pelvic mass was evaluated by color Doppler ultrasonography. The TCM symptom score was evaluated and the curative effect was compared. Results Compared with those before treatment, FSH, LH and P significantly decreased (P<0.01), E2 increased significantly (P<0.01), MMP-2 and MMP-9, ERK, ERK-5 and VEGF decreased significantly (P<0.01). Compared with the control group, the levels of these indexes in the observation group were significantly better (P<0.05 or P<0.01). Conclusion Guizhi fuling pills is an effective adjuvant therapy for EMs, which can effectively regulate the levels of ERK and sex hormones.

endometriosis; guizhi fuling pills; ERK5; sex hormones

2017-03-12

新疆维吾尔族自治区卫生厅立项课题(2015499)

R 711.71

A

1672-2353(2017)13-072-04

10.7619/jcmp.201713019