2型糖尿病患者在社区全科模式下行健康管理干预的效果评价

黄希凡，梁子敬，张鸿玲

（1.广州市越秀区珠光街社区卫生服务中心，广东 广州 510110；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

糖尿病是严重危害人们健康的重点疾病，且随着生活水平提高、饮食结构与生活方式的改变以及老龄化问题日益明显，该病患病率出现快速升高趋势[1]。该病一旦患得通常需要长期乃至终身服药治疗，不仅严重影响到患者的生活质量，亦给其家庭乃至社会造成了沉重的负担，因此我国已将该病治疗视为重要的社会公共健康问题。由于该病病情受患者生活行为习惯及饮食结构等多种因素的影响，且需要长期、持续使用药物，因此患者自我控制意识与自我管理能力对其病情与疗效有着密切关系[2]。如何在有限的医疗资源条件下，促进患者的健康管理效果，提高疗效，成为目前临床上重点研究方向之一。本文作者对部分2型糖尿病患者在社区全科模式下进行健康管理干预，对比观察其临床效果及对生活质量的影响作为参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013-03-2015-04间收治的2型糖尿病患者314例，使用随机数字表分为观察组与对照组。观察组患者共157例，其中81例男性、76例女性，其年龄平均为（53.48±7.52）岁，病程时间平均为（5.24±2.58）年；对照组患者共157例，其中80例男性、77例女性，其年龄平均为（54.63±6.91）岁，病程时间平均为（5.68±2.72）年。两组基本情况经统计学检验差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

病例纳入标准：临床症状体征符合糖尿病诊断标准，临床分型符合Ⅱ型糖尿病，均已得到明确诊断[3]；患者年龄超过18岁，意识清醒、认知正常，具有基本的理解、沟通能力，文化程度中学以上，能够理解并配合相关要求及调查，具有一定生活自理能力；在社区内长期居住，能够配合随访及相关活动；实验前患者及其家属均了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除标准：伴有严重的并发症或高血压、冠心病等其他基础疾病的患者，感知觉障碍或精神异常等无法正常理解医护要求、配合调查的患者，肢体残疾、躯体功能损伤或其他原因导致自理能力极差的患者，恶性肿瘤、全身性感染或严重营养不良的患者等。

1.2 方法

对照组采用常规医疗管理模式，患者来院就诊后制定治疗方案，向其讲解按要求服药的重要性并要求其遵医用药，同时进行健康教育，告知患者日常生活行为、饮食等因素对病情的影响，帮助患者调整膳食结构，指导其进行血糖监控并提醒患者定期复诊。

观察组在社区全科模式下开展健康管理干预，具体内容如下：

建立社区全科医护团队，选择全科医生、护士组成全科医护团队，由临床经验丰富、业务技能熟练的全科医师做组长，主管护师担任副组长，带领全组展开社区工作。小组成员定期开展培训工作，由高级别全科医师、护师向组员讲解涉及到的相关知识及操作，并共同制定健康管理方案。为就诊患者建立详细的健康管理档案，记录患者基本信息、病情状况、家庭情况等，并对患者相关知识掌握情况、自我护理能力、行为控制能力等进行评估，将评估结果记录在健康档案内，并根据档案内信息为患者设定健康管理方案。

对患者开展各层级健康宣教，给患者及其家属发放家庭健康监管手册，介绍糖尿病及并发症症状特征及处理方法、日常生活行为习惯及饮食结构调整注意事项等；在社区展板处开设糖尿病宣传专栏，介绍基本知识及医护常识；定期开展讲座及病友交流会，将患者集中至医院或在社区举行，通过图片、多媒体动画等更为直观的形式进行健康宣教，便于患者接受、记忆，并请健康管理效果突出的患者介绍经验。

指导患者及其家属进行日常健康管理，并将每日需要进行的常规管理内容包括血糖监测、肢端按摩护理等编辑成日历表格方式，方便患者记录每日健康管理完成情况及监测结果，按时将相关情况汇报给社区全科医护团队，以及时予以处理或调整管理方案。

随访管理制度按照血糖水平进行分级管理，空腹血糖水平降至正常的患者2个月进行1次随访，降至7.0mmol/L以下但未达正常的患者1个月进行1次随访，无法降到7.0mmol/L以下的患者1周随访1次；随访内容包括，检测血糖水平、了解患者近期状况，进行针对性健康教育，强调行为习惯、饮食控制重要性，调整不良习惯，与患者及其家属共同制定近期膳食食谱，对不良反应、并发症等进行防治，并教授患者及家属相应的自我护理方法；同时进行心理护理，针对患者近期心理活动状态予以指导，并疏导其心理障碍。

1.3 观察指标

观察健康管理干预前后血糖指标、生活质量情况及糖尿病健康管理状况等，并对两组数据进行统计学对比分析。其中血糖指标包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。生活质量情况使用临床简明生活质量量表（SF-36）进行评估[4]，该量表包括7个维度方面和1个总体健康评分，各项分值越高表明生活质量越好。糖尿病健康管理状况使用糖尿病控制量表（CSSD70）进行评估[5]，包括糖尿病及并发症自觉症状、糖尿病知识结构、治疗目标、治疗情况、生存技能、生活习惯等6个维度的评价，共计70个题目，采用5级评分制，每个题目按程度不同分为0～2分（每级评分间隔0.5分），分值越高表明糖尿病控制及健康管理状况越佳。

1.4 统计学方法

临床数据应用SPSS 19.0进行检验分析。计数资料以例数百分比表示，组间比较使用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血糖指标水平对比

观察组健康管理干预后FPG、2hPG、HbA1c指标水平明显降低，且各指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者干预前后血糖指标水平对比（±s）

表1 两组患者干预前后血糖指标水平对比（±s）

注：a P＜0.05，治疗前后对比差异有统计学意义；b P＜0.05，治疗后两组差异对比有统计学意义。

时间治疗前治疗后t FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L） HbA1c（%）Pa观察组8.93±3.25 6.23±1.74 9.177 0.001a对照组9.18±3.46 7.16±1.88 6.428 0.001a观察组13.89±5.34 8.72±2.84 10.711 0.001a对照组14.07±5.61 10.58±2.97 6.889 0.001a观察组9.53±2.14 7.41±1.69 9.741 0.001a对照组9.65±2.08 7.96±1.72 7.846 0.001a t Pb 4.549 0.001a 5.671 0.001a 2.858 0.005a

2.2 两组患者干预前后生活质量情况对比

观察组健康管理干预后生活质量量表（SF-36）各指标水平均明显提高，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者干预前后SF-36各指标水平对比（±s）

表2 两组患者干预前后SF-36各指标水平对比（±s）

注：a：观察组治疗前后指标水平对比；b：对照组治疗前后指标水平对比；c：治疗后两组指标之间对比。

组别观察组（n=157）对照组（n=157）t P检测时间治疗前治疗后治疗前治疗后生理功能64.2±13.4 75.1±14.6 63.5±13.8 67.9±16.3 6.892a 2.581b 4.123c＜0.05abc生理职能67.3±14.8 77.2±16.3 66.1±13.3 69.3±15.2 5.634a 1.985b 4.441c＜0.05abc情感职能66.3±16.2 82.4±17.1 65.8±14.5 69.3±15.4 8.564a 2.073b 7.133c＜0.05abc社会功能74.2±14.6 85.3±15.7 73.4±13.7 77.8±14.9 6.487a 2.724b 4.342c＜0.05abc躯体疼痛65.3±14.7 73.3±13.8 64.2±14.5 66.7±16.1 4.972a 1.446 3.899c＜0.05abc活力53.4±14.2 63.9±12.5 52.3±13.9 56.7±14.6 6.954a 2.735b 4.694c＜0.05abc精神健康62.5±13.6 71.3±15.8 62.1±14.3 63.5±16.2 5.289a 0.812 4.319c＜0.05abc总体健康43.2±15.1 54.8±12.9 42.8±13.9 47.2±14.4 7.319a 2.755b 4.926c＜0.05abc

2.3 两组患者干预前后糖尿病管理状况对比

观察组糖尿病管理状况各项指标水平及总评分在干预后明显升高，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

3 讨论

糖尿病是临床最为常见的慢性代谢性疾病之一，在世界范围内均有较高的患病率，而成为备受关注的世界性公共卫生问题[6]。在我国该病患病率已经达到接近10%，且仍呈现快速升高的趋势[7]。该病病程时间极长，病情多反复发作、迁延不愈，需要长期持续服用药物治疗，严重影响到患者的生活质量，对我国人民健康造成极大威胁。同时长期持续的治疗费用也给患者家庭乃至社会带来沉重负担，占用有限的医疗公共资源，该病亦成为社会性医疗卫生问题。因此如何在有限的医疗资源下，尽可能提高对糖尿病患者的健康管理效能，成为目前临床上主要的研究方向。

表3 两组患者干预前后CSSD70指标水平对比（±s） 分

表3 两组患者干预前后CSSD70指标水平对比（±s） 分

注：a：观察组治疗前后指标水平对比；b：对照组治疗前后指标水平对比；c：治疗后两组指标之间对比。

组别观察组（n=157）对照组（n=157）t P检测时间治疗前治疗后治疗前治疗后自觉症状9.3±2.5 14.5±3.7 8.9±2.1 11.8±4.2 14.591a 7.738b 6.044c＜0.05abc知识结构9.1±3.0 17.8±5.6 8.8±2.7 12.7±4.3 17.159a 9.624b 9.051c＜0.05abc治疗目标10.9±2.9 12.1±3.2 10.3±3.1 10.8±3.7 3.482a 1.298 3.330c＜0.05abc治疗情况8.3±2.9 13.1±3.5 8.1±2.6 9.7±3.4 13.232a 4.684b 8.731c＜0.05abc生存技能13.1±5.9 21.5±6.7 12.9±4.8 16.8±5.9 11.789a 6.425b 6.597c＜0.05abc生活习惯12.4±5.1 20.8±4.3 12.1±4.6 16.2±3.8 15.778a 8.610b 10.044c＜0.05abc总分64.7±10.8 96.7±14.2 62.3±9.6 73.4±12.8 22.475a 8.693b 15.271c＜0.05abc

糖尿病患者临床治疗的主要目标是对血糖水平进行控制，尽量将血糖水平维持在正常范围之内。以往临床治疗主要关注在降糖药物的使用上，而常忽视其他对病情具有较大影响的因素。报道显示，糖尿病的影响因素较多，患者的日常生活习惯、行为及饮食结构等对其病情及治疗效果均有明显的影响[8]。因此在糖尿病患者的治疗中，对于患者健康饮食、生活习惯的管理显得尤为重要，亦是能够在现有医疗资源环境下进一步提高疗效、促进血糖控制的重要方法。

社区全科医护模式是以社区为中心的新型医护管理模式，通过将全科医学理念融入到社区医疗服务体系中，充分利用有限的医疗资源给患者带来更为全面、细致的医护服务与管理。因糖尿病患者院外治疗时间较长，又受日常生活习惯、方式影响较大，故该模式尤其适合糖尿病的院外管理应用。近年来，相关报道显示社区全科医护模式在糖尿病的治疗工作中取得了较为理想的成绩，可以进一步提高患者对血糖水平的控制效果[9]。

我中心在社区全科模式下对部分患者开展健康管理干预，为患者建立健康档案并制定健康管理方案进行干预，将对患者的管理重心从医院转向社区，从临床延伸到患者居家日常。这样在有限资源下，极大的增强了对患者的健康管理，调动患者及其家属积极参与自我监护、自我防控、自我管理，患者从被动接受医护服务转变成主动参与到自己的健康管理中来，可以充分发挥患者的主观能动性，提高自我效能，加强健康管理效果。研究表明，社区全科模式中开展健康管理，能够更有效的改善患者生活习惯，提高生存技能，加强对血糖水平的监测与控制，对糖尿病的临床治疗更为有利[10]。

由此可见，在社区全科模式下对2型糖尿病患者开展健康管理干预，能够有效增强患者健康知识掌握与自我管理能力，改善生活习惯，明显提高对血糖水平的控制及生活质量情况，具有更为理想的临床效果与应用价值。

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