缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压变异与组织再灌及远期预后的关系

刘 红 夏吉星 李 寰

1)湖北咸宁市第一人民医院神经内科 咸宁 437000 2)湖北咸宁市咸安区桂花镇卫生院内科 咸宁 437000

缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压变异与组织再灌及远期预后的关系

刘 红1)夏吉星1)李 寰2)

1)湖北咸宁市第一人民医院神经内科 咸宁 437000 2)湖北咸宁市咸安区桂花镇卫生院内科 咸宁 437000

目的 观察缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压变异对组织再灌的影响，探讨与其神经功能恢复及远期预后关系，为临床缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压管理提供客观依据。方法 选择我院2014-06-2016-09收治的缺血性脑卒中患者128例，按24 h收缩压变异率顺序，分为血压低变异率组(A组)和血压高变异率组(B组)。评估2组治疗前后组织再灌和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，治疗3个月后，应用改良 Rankin 量表评分(mRS)评估患者远期预后状况和预后不良结果，并进行Logistic回归分析。结果 B组治疗后组织再灌率为42.19%(27/64)，低于A组的59.38%(38/64)，B组治疗后MIHSS 评分为(20.49±5.27)分，高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组3个月后mRS 评分、mRS评分>2 分及预后不良结果总发生率分别为(2.85±0.80)分、53.12%(34/64)和35.94%(25/64)，高于A组的(2.13±0.93)分、39.06%(25/64)和14.06%(9/64)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压较大波动幅度为患者组织再灌和远期临床预后不佳的独立风险因素。患者脑组织再灌率低，神经功能恢复较差，远期预后不良。

缺血性脑卒中；静脉溶栓；血压变异；组织再灌；远期预后

血压变异性(blood pressure variability，BPV)指血压的波动性，与心脑血管疾病关系密切，急性缺血性卒中后患者外周血压常存在反应性波动。研究[1-2]认为，缺血性卒中静脉溶栓后患者早期血压的变化是患者组织再灌和预后的重要因素之一，血压剧烈波动可能增加脑血管血流动力学压力，恶化脑组织灌注，增加再灌注损伤风险。目前，有关血压变异性与急性缺血性脑卒中预后关系的临床研究较少。本研究旨在进一步观察缺血性脑卒中静脉溶栓后患者早期血压变异度，评估其对溶栓效果、组织再灌的影响，探讨与其神经功能恢复及远期预后关系，为临床缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压管理提供客观依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2014-06-2016-09收治的缺血脑性卒中患者128例，纳入标准：临床诊断为缺血性脑卒中患者，发病时间≤7 d，均给予静脉溶栓治疗。男67例，女61例，年龄37～76(62.79±6.45)岁，收缩压(154.67±23.61)mmHg，舒张压(89.86±19.44)mmHg，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(29.06±5.71)分。将入选对象24 h收缩压变异率按递增的顺序排列，依据百分位数将其平均分为血压低变异率组(A组)和血压高变异率组(B组)各64例，2组性别、年龄、血压及NIHSS评分结果比较，差异无统计学意义(P>0.055)。排除标准：颅内出血；医源性缺血性脑卒中；恶性肿瘤、严重感染；继发性高血压；严重心脏病或心功能障碍；进行静脉溶栓与动脉取栓桥接治疗的患者；静脉溶栓后动态血压监测数据严重不全者。

1．2 方法和指标

1．2．1 治疗方法：均给予脱水、降颅压等常规治疗，应用注射用阿替普酶(rt-PA，德国勃林格英格翰囯际公司)静脉溶栓治疗，按照0.9 mg/kg剂量首剂10%静脉推注，剩余90%剂量60 min静滴[3]。应用心电监护仪美国(GE marquette solar 8000i)评估患者动态血压变化，分别记录每小时血压变化，获得溶栓前及静脉溶栓24 h后血压，并计算血压变异率。24 h收缩压变异率=24 h收缩压变化差/24 h收缩压。

1．2．2 主要指标：所有患者均在治疗前及治疗后24 h后行磁共振扫描，以脑血流达峰时间(time to peak，Tmax) >6 s区域为组织低灌注区和血管严重低灌注区，将溶栓后24 h该区域缩减60%以上者确定为溶栓后再灌注。应用NIHSS评估神经功能缺损程度0～45分，分值越高，神经功能受损越重；0～15分为轻度，16～30分为中度，31～45分为重度[4-5]。

所有患者随访3个月，应用改良 Rankin 量表评分(mRS)评估患者远期预后状况，mRS 评分≤2 分为预后良好，mRS 评分>2 分为预后不良[6-7]。并评估患者复发性脑梗死、出血转化、死亡等远期不良预后结局。

2 结果

2．1 2组治疗前后组织再灌和NIHSS评分比较 B组治疗后组织再灌率为42.19%(27/64)，低于A组的59.38%(38/64)，B组治疗后NIHSS 评分为重度者高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组治疗后NIHSS 评分为(20.49±5.27)分，高于A组，2组治疗后均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组治疗3个月后mRS 评分和预后不良结果比较 B组3个月后mRS 评分、mRS评分>2 分及预后不良结果总发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后组织再灌和NIHSS评分比较 [n(%)]

注：与A组治疗后比较，▲P<0.05；与治疗前比较，△P<0.05

表2 2组治疗3个月后mRS 评分和预后不良结果比较 [n(%)]

注：与A组治疗后比较，▲P<0.05

2．3 静脉溶栓后24 h收缩压变异率与患者预后Logistic回归分析 将组织再灌、NIHSS 评分、mRS评分、复发性脑梗死、出血转化和死亡作为自变量，并分别赋值，24 h收缩压变异率为因变量，进行Logistic分析，结果显示，组织再灌、NIHSS 评分、mRS评分、复发性脑梗死和死亡与静脉溶栓后24 h收缩压变异率相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

缺血性脑卒中是临床神经内科常见疾病，颈动脉或椎动脉等脑部供血动脉狭窄或闭塞，引起局部脑组织出现血液循环障碍，脑组织出现缺血、缺氧而发生软化和坏死等，致残率和病死率高。缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压易出现较大波动幅度，但在临床治疗过程中常被忽视，影响患者的组织再灌和远期预后[8]。

机体在1 d内血压波动表现为昼高夜低重复性规律，以适应机体的活动、保护心脑血管结构和功能。在病理状况下，血压变异性增大易造成器官受损和功能障碍。缺血性溶栓后再灌注以达到恢复闭塞血管的血流量，促进梗死组织的恢复[9-10]。应用CT或MRI灌注检查获得的再灌注，较血管再通更加能够预测梗死的体积，可更敏感度评估患者血管再通及脑组织血流恢复状况[11]。本研究结果显示，B组脑组织再灌注率显著低于A组，治疗后NIHSS 评分高于A组，提示血压变异度的增大，影响组织再灌注，神经功能恢复较差。在正常生理状况下，脑组织血流灌注压可通过脑小动脉、毛细血管平滑肌代偿扩张或收缩来维持相对稳定的脑灌注压，外周血压波动不会过度影响脑灌注水平。缺血性脑卒中发作时半暗带体积可能占缺血性损伤区域的一半，缺血脑组织部分或完全丧失对脑血流量的自动调节，急性脑卒中患者缺血梗死脑灌注可能对外周血压变化更为敏感。正常的血压变异可提高脑灌注，改善缺血脑组织的灌注水平，挽救缺血半暗带区域脑组织；静脉溶栓后早期血压变异性过高，可引起颅内压的升高，加重脑水肿；或因血压下降幅度过低，可引发脑灌注压不足，加重或侧支血管闭塞[12]。血压变异性也取决于脑组织的再灌注，脑缺血可激活维持机体组织血流量的心血管调节机构，抑制血压下降，降低血压波动，防止组织血液灌流进一步减少。另外，血压变异度增大易导致血管痉挛，加重脑缺血，影响神经功能的恢复[13]。

mRS评分可有效反映患者远期恢复状况。本研究结果显示，B组患者3个月后mRS 评分、mRS评分>2 分及预后不良结果总发生率均高于A组(P<0.05)，提示缺血性脑卒中静脉溶栓后血压变异性增大影响患者预后，增加出远期预后不良的风险，Logistic回归分析也证实血压变异性为患者远期临床预后不佳的独立风险因素。缺血性脑卒中静脉溶栓后血压变异性超过一定范围时，患者脑血流量持续减少，侧支循环开放不足，坏死区扩大，导致病情恶化及预后不良[14]。因此，溶栓后早期对血压变异度进行适当控制，避免血管再通后复灌导致的再灌损伤。

综上所述，缺血性脑卒中静脉溶栓后早期血压较大波动幅度为患者组织再灌和远期临床预后不佳的独立风险因素。患者脑组织再灌率低，神经功能恢复较差，远期预后不良。因此，缺血性脑卒中静脉溶栓后需注重维持血压平稳，促进脑缺血患者组织再灌、神经功能及恢复，提高运期预后。

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(收稿2017-01-10)

The correlations of early blood pressure variability after intravenous thrombolytic therapy with reperfusion and long-term prognosis in ischemic stroke patients

Liu Hong*，Xia Jixing，Li Huan

*Department of Neurology，the First People’s Hospital of Xianning，Xianning 437000，China

Objective To observe the correlations of early blood pressure variability after intravenous thrombolytic therapy with reperfusion and long-term prognosis in ischemic stroke patients，so as to provide objective evidences for controlling blood pressure．Methods Totally 128 patients with ischemic stroke in our hospital from June 2014 to September 2016 were selected and according to the blood pressure variety ratio (BPVR)，all patients were subdivided into low-BPVR group (group A) and high-BPVR group (group B)．Before and after treatment，the condition of tissue reperfusion and National Institutes of Health stroke scale (NIHSS) were assessed．Three months after therapy，modified Rankin Scale (mRS) was used to assess long-term prognosis and the Logistic regression analysis was performed．Results The tissue reperfusion of group B after treatment was 42.19% (27/64)，lower than 59.38% (38/64) in group A．NIHSS scores of group B after treatment were (20.49 ± 5.27) points，higher than those of group A，and the difference was statistically significant (P<0.05)．Three months after therapy，mRS scores，percent of mRS scores over 2 points and the overall incidence of adverse outcomes of group B were (2.85±0.80) points，53.12% (34/64) and 35.94% (25/64)，respectively，which were higher than (2.13±0.93) points，39.06% (25/64) and 14.06%(9/64) of group A，and the differences were statistically significant (P<0.05)．Conclusion The early large fluctuation of blood pressure may be the independent risk factor for non-beneficial prognosis in ischemic stroke patients after intravenous thrombolytic therapy．Low reperfusion rate indicates bad recovery of neurological function and poor long-term prognosis．

Ischemic stroke；Intravenous thrombolysis；Blood pressure variability；Tissue reperfusion；Long-term prognosis

R743.33

A

1673-5110(2017)10-0038-04