自发性小脑出血手术治疗策略

顾向进 王 东 张党林 张 亮 周 涛 李 帅

南京医科大学附属江宁医院神经外科 南京 211100

自发性小脑出血手术治疗策略

顾向进 王 东 张党林 张 亮 周 涛 李 帅

南京医科大学附属江宁医院神经外科 南京 211100

目的 探讨自发性小脑出血的外科治疗。方法 回顾性分析采用手术治疗的30例自发性小脑出血患者的临床资料。对蚓部出血6～10 mL、出现梗阻性脑积水的患者行单纯侧脑室钻孔引流术，对小脑半球出血10～20 mL者行后颅窝开颅血肿清除术，对小脑半球出血量>20 mL或蚓部出血量>10 mL者行后颅窝开颅血肿清除+寰枕减压术+侧脑室钻孔引流术。结果 单纯侧脑室钻孔引流术6例，恢复良好5例；中残1例；后颅窝开颅血肿清除术14例，恢复良好10例，中残2例，重残2例；后颅窝开颅血肿清除+寰枕减压术+侧脑室钻孔引流术10例，恢复良好6例，中残2例，重残1例，死亡1例。结论 对自发性小脑出血患者，积极手术治疗，根据出血的部位、出血的量、有无合并梗阻性脑积水等情况，采用不同的手术方式。

小脑出血；手术指征；手术方式

自发性小脑出血的发病率为10%[1]，临床上进展凶险，病情变化快，易导致枕骨大孔疝而危及生命，但经过积极手术治疗，也能取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾分析2008-04-2016-05我院收治30例自发性小脑出血手术治疗患者，男16例，女14例；年龄33～76(62.5±9.8)岁；有高血压史27例，发病至手术的时间3～50 h。

1．2 临床表现 首发症状均表现为突发眩晕、头痛伴恶心、呕吐，病情进展迅速。术前GCS评分13～15分8例，9～12分12例，3～8分10例；眼球震颤14例，共济失调8例，颈强直20例，瞳孔散大5例，呼吸骤停1例。1．3 影像学检查 入院时均行头颅CT检查，血肿在小脑半球者20例，位于小脑蚓部者8例，混合型出血2例。18例血肿破入脑室，双侧脑室及第三脑室扩大者8例，术前血肿量按多田公式计算，<10 mL 6例，10～20 mL 16例，>20 mL 8例。

1．4 手术方式 对于小脑蚓部出血6～10 mL、出血相对稳定、但出现梗阻性脑积水的患者，可单纯行侧脑室钻孔引流术(图1)，取额部切口入路，额角穿刺置入脑室引流管，术后留置引流管，根据引流液色量情况拔除引流管；对小脑半球出血10～20 mL者行后颅窝开颅血肿清除术(图2)，采用枕下正中入路，开一个直径约6 cm的骨窗，剪开硬脑膜，显微镜下彻底清除血肿，缝合硬脑膜；对小脑半球出血量>20 mL或蚓部出血量>10 mL者，行后颅窝开颅血肿清除+寰枕减压术+侧脑室钻孔引流术(图3)，俯卧位后，先行枕角穿刺外引流，术中最大限度地咬除枕骨鳞部、枕大孔后缘、寰椎后弓，显微镜下清除血肿，硬脑膜扩大成形修补，术后留置脑室引流管，根据引流液色量情况拔除引流管，或再行腰大池引流。

图1 小脑蚓部出血，血肿量不大，但致梗阻性脑积水，行脑室外引流

图2 小脑半球出血，血肿量中等，行枕部开颅血肿清除术

图3 小脑蚓部出血，血肿量较大，血肿破入第四脑室、第三脑室、侧脑室，行后颅窝开颅血肿清除+寰枕减压术+侧脑室钻孔引流术

1．5 围手术期处理 密切观察病情，止血，控制血压，减轻脑水肿，维持水电解质代谢及酸碱平衡，营养支持，防治肺部感染，昏迷病人尽早行气管切开及康复治疗等。

2 结果

术后随访 6个月，按照GOS标准评估。单纯侧脑室钻孔引流术6例，恢复良好5例；中残1例；后颅窝开颅血肿清除术14例，术后3例因脑积水而行脑室外引流术，恢复良好10例，中残2例，重残2例；后颅窝开颅血肿清除+寰枕减压术+侧脑室钻孔引流术10例，恢复良好6例，中残2例，重残1例，死亡1例，其中2例出现交通性脑积水后行脑室-腹腔分流术。

3 讨论

3．1 小脑出血的手术指征 由于后颅窝容积狭小，代偿空间小，小脑出血后，除小脑受损的症状，还有其他表现。血肿或水肿后压迫脑干，导致中后组脑神经功能障碍和意识障碍；向下直接压迫延髓，导致枕骨大孔疝，出现呼吸骤停；后颅窝又是脑脊液循环的重要通路，血肿压迫第四脑室或破入第四脑室形成脑室铸型，造成急性梗阻性脑积水，使病情迅速恶化。小脑出血缺乏特异性症状和体征，在恶化之前可无明显先兆，因此，多数学者主张采取积极的外科治疗[2]。

通常认为小脑出血量>10 mL需要手术治疗[3]。但在小脑蚓部的血肿，靠近第四脑室，比小脑半球更容易于破入第四脑室，或压迫第四脑室使之变形、移位，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高而危及生命。因此，应根据血肿的部位、大小及脑室系统情况，综合考虑决定是否手术。由于枕骨大孔疝未必影响意识，所以千万不要等到意识下降再手术。对于入院时尚无手术指征者，应密切观察病情，动态复查CT。我们认为，半球出血>10 mL，蚓部出血>6 mL，或出现梗阻性脑积水，即使神志清楚，也主张手术治疗。而不是等到患者昏迷，出血增大或水肿进一步加重时再行手术治疗。本组术前未昏迷的20例病人疗效明显较昏迷患者好。

对于在发病很短的时间内出现昏迷甚至呼吸停止的患者，也要积极救治。高忠恩等[4]也认为，自发性小脑出血患者发病后迅速发展至深昏迷不是手术禁忌证，及时的手术解除脑干受压是关键。本人不认为呼吸停止是小脑出血的手术禁忌证。本组1例小脑出血呼吸骤停患者，经气管插管辅助呼吸后急诊手术治疗，术后3 d自主呼吸恢复，术后25 d神志恢复，6个月后可在家人照料下日常生活。吴启东等人[5]手术治疗小脑出血致呼吸骤停5例，3例意识恢复，2例死亡。这是因虽呼吸停止，但此刻的脑干功能尚未完全丧失，争分夺秒的手术减压仍有可能挽救生命。

3．2 手术方式 对于血肿量不大，出血相对稳定，但出现梗阻性脑积水，而脑干无明显受压者，可单纯行侧脑室钻孔引流术。主要见于小脑蚓部出血，出血量6～10 mL，患者神志往往烦躁不安。本组6例小脑蚓部出血的患者行单纯脑室外引流，5例恢复良好。此外，对于高龄、一般情况差、有严重并发症的患者，理论上应开颅减压，但不能耐受全麻开颅手术，为挽救生命可行脑室外引流术。章剑剑等[6]认为，侧脑室外引流术是老年人小脑出血破入脑室患者行之有效的治疗方法，甚至多数情况下可以替代开颅手术。

对于血肿量中等，血肿未破入四脑室或少量破入脑室未引起梗阻性脑积水的患者，应积极行后颅窝开颅血肿清除术。主要见于小脑半球出血，出血量10～20 mL，患者项枕部疼痛明显或意识渐趋模糊。采用枕下正中切口入路，骨窗开颅，打开硬膜后，根据血肿位置，显微镜下切开小脑皮层，进入血肿腔，清除血肿，吸力不宜大，动作应轻柔，遇见活动性出血时，才用双极电凝止血，在四脑室底部，尽量不用电凝，以免热灼伤重要神经核团，创面仔细止血后，缝合硬脑膜，分层严密缝合枕肌及其筋膜，不留死腔，避免发生脑脊液漏。本组14例行后颅窝开颅血肿清除术，恢复良好10例。近年来，也有人对小脑出血采用微创钻孔引流术，取得满意效果[7]。但本人认为，骨窗下开颅更有优势，显微镜下直视操作，手术视野清晰，止血充分，还能发现潜在的异常病灶，本组发现动静脉畸形2例，术中一并切除。本术式不足之处，如术后出现脑积水，仍需行脑室外引流。

对血肿量较大、血肿破入第四脑室第三脑室甚至侧脑室、手术难以彻底清除的患者，行后颅窝开颅血肿清除+寰枕减压术+侧脑室钻孔引流术。主要见于小脑半球出血量>20 mL或蚓部出血量>10 mL，此时患者往往神志昏迷，甚至并发脑疝、自主呼吸减弱，非常危险。为尽快抢救，俯卧位后先行侧脑室枕角穿刺，释放少许脑脊液缓解压力，但不宜快速大量引流脑脊液，以免小脑幕切迹上疝。术中最大限度咬除枕骨鳞部，咬除枕大孔后缘，打开枕骨大孔，咬除寰椎后弓的宽度1.5～2.0 cm，以免伤及两侧的椎动脉，广泛剪开硬脑膜，达到充分减压的目的，继之清除血肿，硬脑膜扩大修补。术后视脑室出血、脑水肿情况严重，侧脑室枕角外引流保持7～10 d。术式充分有效地行后颅窝减压及引流脑脊液，但手术创伤大，术后寰枕稳定性受一定影响。

3．3 围手术期的处理 自发性小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤及原因不明等[8]。本组30例患者中高血压27例，推测高血压动脉硬化仍为小脑出血的主要原因。围手术期一定要控制好血压，舒张压控制在90 mmHg以下有助于减少高血压脑出血的再出血。对昏迷患者尽早行气管切开术，保证气道通畅，留置胃管，鼻饲饮食，补充营养，患者度过急性期后及时进行康复治疗。本组10例昏迷患者，经积极治疗，6例恢复良好。

[1] 乜全民，张世明，王中，等．自发性小脑出血94例报告[J]．中华神经外科杂志，2010，26(8)：738-739．

[2] 陈轩，申明峰，姚宏伟．自发性小脑出血的外科治疗[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(13)：33-35．

[3] 段国升，朱诚．手术学全集——神经外科卷[M]．2版．北京：人民军医出版社，2004：318-319．

[4] 高忠恩，岑庆君，李莉霞，等．手术治疗自发性小脑出血深昏迷患者的预后相关因素分析[J]．中华神经医学杂志，2012，11(7)：741-743．

[5] 吴启东，王海洋，丁峰．小脑出血致呼吸骤停救治5例[J]．中国神经精神疾病杂志，2012 38(7)：400-401．

[6] 章剑剑，翁睿光，陈汉平，等．老年人小脑出血破入脑室患者行侧脑室外引流术与开颅手术的疗效比较[J]．中华老年心脑血管病杂志2011，13(6)：544-545．

[7] 朱洪山，赵伟丽，夏彬，等．改良微创术联合康复训练治疗小脑出血的效果观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(11)：23-25．

[8] 李奋强．自发性小脑出血外科治疗进展[J]．医学综述，2009，15(16)：2 648-2 470．

(收稿2016-11-23)

Surgical strategies in the treatment of spontaneous cerebellar hemorrhage

Gu Xiangjin，Wang Dong，Zhang Danglin，Zhang Liang，Zhou Tao，Li Shuai

Department of Neurosurgery，Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 211100，China

Objective To investigate the surgical treatment in spontaneous cerebellar hemorrhage．Methods The clinical data of 30 patients with spontaneous cerebellar hemorrhage treated by surgical strategies were retrospectively analyzed．Lateral ventricle drilling drainage was done for the obstructive hydrocephalus patients with cerebellum vermis hemorrhage of 6-10 mL．Posterior fossa craniotomy was performed for the patients with cerebellar hemisphere hemorrhage of 10-20 mL．Posterior fossa craniotomy and atlanoccipital decompression and lateral ventricle drilling drainage were done for the patients with cerebellar hemorrhage of more than 20 mL or vermis hemorrhage of more than 10 mL．Results Lateral ventricular drainage was performed in 6 cases，among whom 5 cases showed good recovery and 1 case presented moderate disability．Posterior fossa craniotomy was done in 14 patients，among whom 10 cases had good recovery，2 cases showed moderate disability and 2 cases showed severe disability．Posterior fossa craniotomy and atlanoccipital decompression and lateral ventricle drilling drainage were carried out in 10 patients，among whom 6 cases showed good recovery，2 cases showed moderate disability and 1 case showed severe disability and 1 case diad．Conclusion Patient with spontaneous cerebellar hemorrhage should be actively treated by surgical strategies which should be carefully done according to bleeding location，bleeding amount and whether complicated with obstructive hydrocephalus．

Cerebellar hemorrhage；Surgical indications；Operative approaches

R743.34

A

1673-5110(2017)10-0035-04