扩大经腹膜前修补手术治疗成人获得性腰疝的临床研究

罗文 王勇 段鑫

·论 著·(疝与腹壁外科专题)

扩大经腹膜前修补手术治疗成人获得性腰疝的临床研究

罗文 王勇 段鑫

目的 探讨扩大经腹膜前(Sublay)手术修补治疗成人获得性腰疝的有效性及手术要点。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院疝与腹壁外科采用扩大经腹膜前手术方式治疗的24例成人腰疝病人的临床资料。其中男性17例，女性7例；年龄47～79岁，平均(59.6±11.2)岁；右侧19例，左侧5例；初发22例，复发疝2例；开放行肾脏切除术病人12例，开放肾脏切开取石术病人3例，开放耻骨截骨术病人1例，腹腔镜肾囊肿开窗术病人2例，腹腔镜肾上腺瘤切除术病人2例，腰部闭合外伤病人4例。结果 24例腰疝扩大经腹膜前修补手术均顺利完成，术中无肾脏、输尿管及肠管损伤，术后疼痛需使用镇痛剂辅助治疗病人2例，使用时间1周；术后住院时间为7～15 d，平均(10.3±1.2) d；术后7 d时所有病人均未见局部血肿、伤口感染及脂肪液化发生。术后随访时间为6～48个月，平均随访时间为(15.3±3.2)个月，所有病人均获得随访，未见腰疝复发，无慢性疼痛及补片感染发生。结论 扩大经腹膜前修补手术证实是治疗成人获得性腰疝的一种安全有效的手术方式。

腰疝； 疝修补术； 腹膜前间隙

腰疝是临床上一种少见的后外侧腹壁疝疾病，仅占腹外疝的2%左右，一般多发生于瘦弱、年迈或其他原因引起的腰肌薄弱或萎缩者[1]。腰疝可分为先天性和后天获得性两大类，后者又可分为原发性和继发性两型，手术和外伤是其形成的主要原因。研究已证实，腰疝应及早手术治疗，外科手术是治愈的唯一方法[2-3]。获得性腰疝的发病率低，治疗复杂，目前对于获得性腰疝的治疗手术方式虽有多种，但临床上至今尚无特殊分类，也尚未形成统一标准的治疗方案。华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院疝与腹壁外科2010年1月至2014年12月期间采用扩大经腹膜前修补术治疗获得性腰疝病人24例，均取得较好的疗效，现回顾性分析如下。

资料与方法

一、一般资料

成人获得性腰疝病人24例，其中男性17例，女性7例；年龄47～79岁，平均(59.6±11.2)岁；右侧19例，左侧5例；初发22例，复发疝2例(复发疝均为腹膜前无张力修补术治疗后复发，分别为术后3个月、13个月时复发)；开放行肾脏切除术病人12例，开放肾脏切开取石术病人3例，开放耻骨截骨术病人1例，腹腔镜肾囊肿开窗术病人2例，腹腔镜肾上腺瘤切除术病人2例，腰部闭合外伤病人4例。疝修补补片材料：大小为15 cm×5 cm Premilene Mesh(Braun)补片。

二、手术方法

所有病人均采用全身麻醉插管，健侧卧位，术前常规留置胃管及导尿管。手术主要步骤及要点如下：①手术切口的选择上，腰部切口疝病人采取原手术切口，余采用腰部膨隆缺损区作切口。②切开皮肤及皮下脂肪层，充分游离显露疝环，初步估计疝环缺损大小，经疝环切开进入腹膜前间隙。③将疝囊还纳回腹腔后，游离腹膜外间隙范围上，头侧需达第10肋后方，肋骨下超过膈肌至少5 cm，尾侧及下缘需达髂嵴下方，超过耻骨结节；腹内侧需达腹直肌后方，背侧缘需显露腰大肌及棘突肌群表面，达脊柱附近(图1A)。④术中应注意避免损伤肾脏、输尿管及肠管、腰大肌表面细小静脉丛及腰区神经，内侧游离时需注意避免损伤腹膜，尽可能保证腹膜的完整性。⑤选择大小尺寸合适补片修剪后置于腹膜前间隙，充分覆盖游离范围区域内腰部及腹壁组织，使补片边缘超过缺损筋膜边缘至少5 cm，多张补片覆盖修补时可部分重叠固定(图1B)。⑥补片的固定可采用2-0 Prolene缝线行间断缝合，注意与腹直肌行贯穿肌筋膜的全层缝合，同时与髂骨及肋弓做缝合固定。⑦补片与腹壁组织充分贴合固定后，表面放置硅胶引流管2根，术后常规负压引流，稀释活力碘及生理盐水反复冲洗后吸尽，连续关闭筋膜层。

三、术后处理

术后一般处理及治疗：①术后定期观察伤口恢复情况，5 d时复查腹部CT及拔除引流管；②术后1周时，开始常规宽腰带辅助包压治疗3个月；③其他对症支持治疗，如积极控制血糖及血压等。

图1 手术中组织结构的分离显露及补片的放置 A.右侧腰疝术中游离背侧缘需显露腰大肌及棘突肌群;B.腰疝术中选择并剪切大小尺寸合适补片置于腹膜前间隙,2张补片部分重叠固定覆盖修补

四、术后随访

病人于术后第1、6、12个月门诊随访，以后每隔1年复查1次，必要时行CT检查。

结 果

一、手术结果

24例腰部切口疝扩大经腹膜前修补手术均顺利完成，术中无肾脏、输尿管及肠管损伤，术后疼痛需使用镇痛剂辅助治疗病人2例，使用时间1周；术后住院时间为7～15 d，平均(10.3±1.2)d；术后7 d时所有病人均未见局部血肿、伤口感染及脂肪液化发生。典型病例见图2。

图2 腰部切口疝病人,男性,58岁,既往有右肾恶性肿瘤右肾切除及剖腹探查等多次手术史 图示术前病人腹壁(A)、术后病人腹壁大体观(B)、术前与术后CT观察对比(C、D)

二、随访结果

术后随访时间为6～48个月，平均随访时间为(15.3±3.2)个月。所有病人均获得随访，未见腰疝复发，无慢性疼痛及补片感染发生。

讨 论

腰疝是临床上一种少见的后外侧腹壁疝，位于第12肋和髂嵴间，腹外斜肌的后方，棘突肌群的前方。一般情况下，由于腰背部的肌肉一般均比较粗大，而且有发达的腰背深层固有筋膜包绕，因此成人往往较少发生腰疝[4]。腰疝按照其病因可分为先天性和后天获得性腰疝两种类型，先天性腰疝常常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起，后天性多因腰背肌及筋膜的外伤、手术、劳损及病变等原因所造成[5-8]。腰疝同时也可分为腰上三角疝、腰下三角疝及弥漫性疝。

成人腰疝多发生在腰背部的两个薄弱区，即上腰疝三角(Grynfeltt)和下腰疝三角(Petit)处。上腰疝三角由第12肋和下后锯肌的下缘组成，外侧界为腹内斜肌后缘，内侧界为骶棘肌的外侧缘，三角的底区由腹横筋膜覆盖，三角的表面被腹外斜肌和背阔肌覆盖，内有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经跨过，发生疝的概率较腰下三角多；腰下三角位于腰部的下方，外侧界为腹外斜肌后缘，内侧界为背阔肌外缘，下界为髂嵴，三角的底部为腹内斜肌[9]。当腰背肌或其筋膜出现病变时，腰三角区可失去平衡状态从而导致腰疝的发生。

传统获得性腰疝的手术治疗方式多局限于关闭缺损，修补腹壁的缺陷，或采用缺损周围的组织进行缝补，其复发率高，手术切口大，在临床上已很少被采用[10]。近年来，随着无张力疝修补理念的广泛开展，使用人工材料进行无张力腰疝修补术逐渐增多，治疗效果也较传统手术明显提高。目前，对获得性腰疝的诊治意见尚不一致，国内外相关研究及文献报道也不多[11]。无张力腰疝修补术可以采用开放式及腹腔镜手术，开放式修补多以腹膜前修补为主，腹腔镜修补有经腹腔及腹膜前修补方式[12-15]。腹腔镜修补术较开放修补手术虽有一定的优势，但单纯腹腔镜修补也存在着一些不足之处，尤其是在腰部切口疝，腰部膨隆等特殊的腰疝治疗上，由于局部组织粘连及修补范围较大，其操作难度大，术中及术后并发症的发生率也较开放修补手术高[16-18]。

本次研究中，采用扩大经腹膜前修补的24例获得性腰疝病人均获得较好的治疗效果，其中包含了腰部切口疝和外伤后腰疝等多种类型腰疝，术后回访均未见复发，证实扩大经腹膜前修补手术是治疗成人获得性腰疝的一种安全有效的手术方式。值得提出的是，腰部切口疝是一类特殊的切口疝，其发生部位、发病机制、治疗时间选择及手术方式应与一般腹壁切口疝相区别[19]。笔者发现，虽腰部切口疝与腹壁切口疝病因同为腹壁组织的薄弱或缺如，但是不同点主要还在于：①腰部切口疝多数由于手术破坏腹壁肌肉与腰大肌，腹壁由于有腱膜存在，使得切口疝的疝环较为坚硬，可以作为补片的固定支点。腰大肌损伤后，其表面腱膜薄弱，使得腰大肌缺损周围难以形成坚硬的疝环，使得补片无法牢固固定，本研究中有2例腰部复发切口疝病人，术中探查均为腰大肌的内缘膨出复发。②腰部切口疝形成多并存有肋间神经损伤，本研究中有2例腹腔镜肾脏手术病人既往均明确表示腹腔镜手术后腰肋部胀痛，或者烧灼样疼痛，病人腰部切口疝均表现为腰肋部膨出，其缺损范围远超腔镜戳孔面积大小，1例带状疱疹病毒感染病史病人，提示肋间神经损伤后，腰肋部肌肉萎缩也是腰疝形成的重要原因。

与此同时，笔者也分析总结了腰疝手术修补治疗的要点，主要体现在以下几方面：①在治疗时间方面上，腰疝病人均建议在腰疝疾病确诊后，可首先采用佩戴腹带辅助治疗6～12个月后再及时手术，有限观察可以充分明确神经损伤后腹壁缺损面积，同时也可避免延误手术所造成缺损进一步的扩大。②在手术范围方面上，腰疝手术范围不同于腹壁切口疝，手术方式也不遵循腹壁切口疝常规修补原则。一般切口疝手术治疗中，疝补片修补覆盖范围往往认为游离超过疝缺损5 cm即可，但腰疝补片修补时，安全的游离范围尽可能大，例如下缘应该是内侧缘至正中线，上缘肋骨下超过膈肌5 cm，外侧缘须充分显露腰大肌，棘突肌群表面，下缘超过耻骨结节。③在手术操作方面上，应该注意的是游离间隙的层次及范围上，内侧脐上正中线附近腹膜与腹直肌后鞘愈合紧密，游离容易损伤腹膜；内环口处女性可离断子宫圆韧带，男性需仔细将腹膜与精索血管、输精管分离；暴露腰大肌及棘突肌群至脊柱旁是关键，沿腰大肌及棘突肌群表面游离，不易损伤肾脏及输尿管；术中遇到小的静脉丛，应予以妥善止血；补片与腰背部肌肉需充分重叠并缝合固定。④在辅助治疗方面上，在腰大肌与补片之间应放置主动负压引流管，以减少术后体液残留所致浆液肿，降低腹膜前感染风险；建议腰疝病人术后常规佩戴腰带3～6个月。

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Clinical research of the Sublay hernioplasty in adult patients with lumbar hernia

LuoWen,WangYong,DuanXin.

TheCentralHospitalofWuhan,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China

Correspondingauthor:WangYong,Email:rovine1984@sohu.com

Objective To investigate the clinical efficiency of Sublay hernioplasty in adult patients with lumbar hernia.Methods The clinical data of 24 patients with lumbar hernia undergoing Sublay hernioplasty were analyzed retrospectively. There were 17 males and 7 females with average age of 59 years old. There were 5 cases of the left lumbar hernia and 19 cases of the right. There were 22 patients with primary hernias and 2 patients with recurrent hernias. Twelve cases were subjected to radical nephrectomy, 3 cases to kidney stone surgery, 1 case to pubic bone osteotomy, 2 cases to laparoscopic fenestration for renal cysts, 2 cases to laparoscopic resection for adrenal tumor, and there were 4 cases of waist closed injury.Results The operations were performed successfully in all patients. There were no injuries of the kidney, bowel and ureter during the operation. There were 2 patients administered with analgesics for 1 week after the operation. The postoperative hospital stay was 7-15 days, with an average time of 10.3 days. There was no infection of obstetric surgical wound, hematoma and fat liquefaction after operation. During the period of 6 to 48 months of follow-up, no recurrence, chronic pain and material infection occurred in all patients.Conclusions The Sublay hernioplasty in the treatment of lumbar hernias is safe and feasible. It's typically appropriate for adult patients with lumbar hernias.

Lumbar hernia; Herniorrhaphy; Preperitoneal

430014 武汉，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院疝与腹壁外科

王勇，Email:rovine1984@sohu.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.004

2017-04-03)