腹腔镜造口旁疝修补术的术式选择与并发症处理

郭自成 杨福全

·论 著·(疝与腹壁外科专题)

腹腔镜造口旁疝修补术的术式选择与并发症处理

郭自成 杨福全

目的 探讨腹腔镜造口旁疝修补术的术式选择，分析并发症的产生原因，并总结常见并发症的预防和处理方法。方法 回顾性分析2014年1月至2016年6月期间于中国医科大学附属盛京医院行造口旁疝修补术的25例病人的临床资料。结果 25例手术中腹腔镜辅助下Keyhole术9例、Modified Sugarbaker术 10例、Sandwich术1例、lap-re-do术7例(包括复发病例行多次手术治疗),均获成功。手术时间为63～268 min，平均手术时间为(135.84±56.70) min；术后住院时间为7～33 d，平均术后住院时间为(12.96±7.31) d。术后随访9～39个月，3例复发，1例感染，1例复发再次手术后感染，无肠瘘、慢性疼痛等其他并发症的发生。结论 造口旁疝修补术的术式选择和并发症处理要根据病人具体情况而定。

腹腔镜； 造口旁疝； 术式选择； 并发症

造口旁疝是腹腔内组织或器官突出于造口周围所形成的局部肿物[1]，是直肠癌造口术后主要并发症之一。随着外科医师对直肠癌解剖理论以及新辅助放化疗方案的提出，直肠癌术后病死率由20%左右降到4%[2]，复发率由10%～12%降到4%[3]，其远期并发症——造口旁疝的发病率也随着病人生存时间延长而增加[4]，逐渐成为疝与腹壁外科的新挑战。该研究以25例造口旁疝病人的诊断和治疗过程为基础，探讨腹腔镜造口旁疝修补术的术式选择，分析并发症产生原因，并总结常见并发症的预防和处理方法。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2014年1月至2016年6月期间行造口旁疝修补术的25例病人的临床资料，均为直肠癌根治性造口术后，其中男性9例，女性16例；有18例经腹直肌造口，7例经腹直肌旁造口；2例行腹膜外造口，23例行腹膜内造口；年龄47～77岁，平均年龄(62.64±9.29)岁。按欧洲疝学会(European Hernia Society, EHS)分类方法[5]，Ⅰ型13例，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。其中行Fascial Sutures术3例、Sublay术2例、腹腔镜辅助下的Keyhole术9例、Modified Sugarbaker术 10例、Sandwich术1例、lap-re-do术7例(包括复发病人行多次手术治疗)。

二、术前准备

术前积极纠正病人营养状态、肝肾功能、糖尿病等可以影响组织愈合的疾病，同时对症治疗慢性呼吸系统疾病、前列腺肿大、便秘等可能增加腹内压的疾病；对无明显肠梗阻症状的病人,如术中需行肠粘连松解或行肠道切除和造口移位者,术前1 d常规进行口服磷酸钠盐行肠道准备,术前30 min预防性应用抗生素一次；病人如有巨大造口旁疝合并腹壁切口疝者,建议病人术前3 d起行腹带适度加压包扎，以增加腹肌顺应性训练,防止术后腹腔间隔室综合征及呼吸衰竭的发生。

三、手术过程

麻醉成功后，病人取仰卧位，术区常规聚维酮碘(碘伏)消毒、造口内置造口封堵装置,再次消毒,铺无菌单。开放Fascial Sutures术[6]在还纳疝内容物后直接行筋膜缝合，张力性关闭疝囊口；Sublay术[6]在还纳疝内容物后行筋膜缝合，把补片置于腹膜前，固定于腹直肌后鞘；腹腔镜辅助下的Keyhole术[7]在补片中央预留孔，在关闭疝囊口后把补片铺到造口周围，并用腹腔镜器械固定补片(图1～2)；Modified Sugarbaker术[8]即直接使用补片覆盖造口肠管，用腹腔镜器械把补片同造口肠管贴附固定于腹壁(图3)；Sandwich术[9]即在肠管粘连松解后打开腹膜前间隙，补片修剪如同Keyhole术，平铺于肠管周围，固定于腹膜前间隙内，关闭腹膜，腹腔内再像Modified Sugarbaker术置入另外一片补片；lap-re-do术[10]即在腹腔镜下行补片置入、造口重置的方法，应用预先准备的带有“围脖”的IPST补片，于造口重造时穿入，在腹腔镜器械下把补片铺平、固定于腹壁上(图4)。

四、术后护理

术后指导病人用腹带于造口周围腹部适度加压包扎；定期雾化、叩击胸背部促进病人咳痰；指导病人起床时先侧躺再缓慢起身而不是直接从平卧位起身等措施。

结 果

25例病人手术均获成功，手术时间为63～268 min，平均手术时间为(135.84±56.70) min；术后住院时间为7～33 d，平均术后住院时间为(12.96±7.31) d。术后随访9～39个月，3例复发，1例感染，1例复发再次手术后感染，无肠瘘、慢性疼痛等其他并发症的发生。复发的4例病人入院后根据其自身情况行多次手术后恢复良好，随访至今未见复发。补片感染的2例病人中，均于感染窦道处留置双腔管冲洗4个月左右后行清创、补片清除、异位造口重置术，术后病人均恢复良好，随访至今未见再次感染及复发。

讨 论

造口旁疝作为直肠癌造口术后并发症之一，其发病率随着直肠癌病人术后生存时间延长而增加。在过去的几十年里，人们对造口旁疝的诊断和治疗进行了不断的探索，取得了巨大的进展。造口旁疝的诊断可根据EHS分类方法[5]，按疝囊颈的大小和有无合并切口疝而分为四型：Ⅰ型，疝囊颈≤5 cm不合并切口疝；Ⅱ型，疝囊颈≤5 cm合并切口疝；Ⅲ型，疝囊颈>5 cm不合并切口疝；Ⅳ型，疝囊颈>5 cm合并切口疝；P：原发造口旁疝(未经手术治疗)；R：复发造口旁疝(经过手术治疗)。手术治疗方面则先后提出开放性Fascial Sutures术、Onlay术、Sublay术及Sugarbaker术[11]，腹腔镜辅助下的Keyhole术、Modified Sugarbaker、Sandwich术和lap-re-do术，以及现在大家广泛关注的Prophylactic Mesh术[12]。

回顾性分析本研究25例病人既往手术史，有18例是经腹直肌造口，2例行腹膜外造口。造口旁疝发生率可能与造口位置的选择以及手术操作有关。常见造口位置可分为经腹直肌旁造口和经腹直肌造口，Sjodahl等[13]认为经腹直肌造口较经腹直肌旁造口有更低的造口旁疝的发病率,但Hotouras等[14]认为手术过程中肌肉的裂开、过度的牵拉和腹部的神经损伤可导致腹直肌的韧性与强度减退甚至萎缩，进而导致经腹直肌造口的造口旁疝发病率与经腹直肌旁造口无明显差异。手术操作也分为腹膜内造口和腹膜外造口，Kroese等[15]认为腹膜外造口的肠管不直接穿出腹壁，而是沿着侧腹壁在腹膜外潜行一段后穿出，形成类似腹股沟管的内环口与外环口的结构，内外口之间腹壁组织与造口肠管间更易形成粘连固定，基本避免腹内压对造口的直接冲击，延缓造口旁疝的发生。

造口旁疝发生的物理学原理可用帕斯卡定律解释：不可压缩静止流体中任一点受外力产生压力增值后，此压力增值瞬时间传至静止流体各点[16]。即当腹腔内压力增加时，压力增值会瞬时传至腹腔各点，腹壁各点承受压力均等，但相对薄弱区会在压力下变形、膨出。当压力再次增加时，同理腹腔内各点压力均等，但相对薄弱区因压力膨出，受压相对更大，如此循环，导致腹壁薄弱区膨出逐渐增大。腹壁承担腹腔压力最大的结构是肌肉层，造口肠管穿过肌肉层必然会形成腹壁的相对薄弱区，造口旁疝则会随着时间的发展逐渐增大。

补片感染的2例病人中，术前均已纠正病人营养状态、肝肾功能、糖尿病等可以影响组织愈合的疾病，术后前3 d常规每日换药并观察造口血供、排便等情况。诊断为伤口感染后均于感染窦道处留置双腔管冲洗、引流至炎性指标得以控制、无明显脓性渗出后，行清创、补片清除、异位造口重置术，术后病人均恢复良好，随访至今未见再次感染及复发。第1例病人有糖尿病史，手术期间血糖控制佳，但其引流管于术后第4 d被病人不慎拔出，导致其术后造口旁组织愈合不佳、发生感染，留置双腔管冲洗、引流约4个月后行手术治疗；第2例病人第一次手术游离过程中发现肠管部分破损，完全冲洗、缝合后予一期张力性修补，密切观察半个月后无明显肠瘘及炎性体征，二期行造口旁疝Modified Sugarbaker修补术，术后5 d发现腹腔囊肿形成，对症消炎治疗后不见明显好转，留置双腔管冲洗、引流约4个月后行手术治疗。所以造口旁疝术后留置在疝囊内的引流管拔除指征应严格控制，建议观察连续3 d的引流量均小于10 ml才能拔除;如手术过程中发现肠管破损，可直接关闭疝囊，行张力性修补术，待半年或者造口旁疝再次复发时行无张力修补术。

复发的4例病人中，有3例行Keyhole术，1例行Modified Sugarbaker术。第1例病人造口旁疝第一次手术行Keyhole修补术，复发后行张力修补术，再次复发时行Modified Sugarbaker修补术(图5)，随访至今未见复发；第2例病人造口旁疝第一次手术行Keyhole修补术，复发后行张力修补术，随访至今未见复发；第3例病人造口旁疝第一次手术行Keyhole修补术，复发后行腹膜前(Sublay术)造口旁疝修补术，后补片感染，行清创、补片清除、异位造口重置术，随访至今未见复发；第4例病人造口旁疝第一次手术行Modified Sugarbaker修补术，复发后行lap-re-do术，随访至今未见复发。

开放性造口旁疝修补术包括Fascial Sutures术、Onlay术、Sublay术和Sugarbaker术， Hansson等[17]认为Fascial Sutures术(张力性修补术)直接行筋膜缝合，无法根本解决疝囊口张力，导致高复发率(69.4%)。补片修补相对于筋膜缝合，其复发和感染概率明显降低。在补片修补中，Onlay术即把补片置于皮下，固定于腹直肌前鞘；Sublay术即把补片置于腹膜前，固定于腹直肌后鞘。相对于Onlay术，Sublay术的补片位置更接近腹膜，可缓解更多的疝囊口压力，复发率相对较低(17.8%比6.9%.)。

图1 补片置入前关闭疝囊口 图2 Keyhole术置入补片 图3 Sugarbaker术置入补片 图4 lap-re-do术置入IPST补片 图5 Keyhole术术后复发

腹腔镜辅助下的造口旁疝修补术包括Keyhole术、Modified Sugarbaker术、Sandwich术和lap-re-do术，相对开放性修补术，术者可以在腔镜的直视下把补片平铺、固定在腹膜内，可以更大程度减少疝囊口张力，从而使复发率更低。以上几种术式的选择过程中要根据病人情况，具体分析。Deasis等[18]认为腹腔镜Modified Sugarbaker术复发率(10%)较Keyhole术(28%)明显减小，分析原因可能是前者平铺在造口周围，并用特殊器械固定于腹壁，可最大限度地恢复腹壁的完整性;而后者预留孔的大小可能对病人恢复有影响：过大会导致容易复发，过小可能影响肠道的功能。Sandwich术则是先后行Keyhole术和Modified Sugarbaker术，该种术式结合两者优点，复发率(2.1%)也相对单独手术更低[19]，可用于造口旁疝Keyhole术后复发，即在上次手术的基础上，还纳疝内容物，关闭疝囊，行Modified Sugarbaker术，完成Sandwich术。

lap-re-do术使用特殊修补装置，在造口重造时把肠管穿入补片，并用可吸收线把伸缩性较好的“围脖”固定于肠管，可基本避免 Keyhole术后肠管由“预留孔”膨出的情况，又能改善Modified Sugarbaker术肠管成角的问题，更重要的一点是可对造口行原位重建，并切除部分肠管，更大程度地减少复发率(5%)和恢复造口的功能[20]。

造口术后，造口周围相对薄弱区就已经存在，造口旁疝的发生即为必然事件[4]。针对造口旁疝，最理想的是“防患于未然”，即从根本上防止或者延缓造口旁疝的发生，包括行腹膜外造口、积极调整病人围手术期身体状态、加强围手术期健康教育等。在造口同时行预防性置入补片(Prophylactic Mesh术)：在第一次造口同时预防性置入补片，可以降低造口旁疝的发病率或者延缓造口旁疝的发生时间，同时降低多次手术对病人造成的心理压力及经济负担。该术式补片形状类似Keyhole术的补片，补片位置可分为腹膜内和腹膜外。Brandsma等[21]行随机对照试验，现已经随访1年，结果显示预防性置入补片组发生造口旁疝率明显低于对照组(4.5%比24.2%)。

造口旁疝初期或行造口旁疝修补术后的病人，由于腹壁相对薄弱区的存在，根据帕斯卡定律，造口周围可能有局限性膨出，但未见明显疝囊的形成，未达手术治疗指征。该情况下可加强病人生活方式及造口护理的教育，定期复查，嘱托病人主要观察腹部症状及排气、排便情况，密切随访。

当疝囊形成或对病人生活有影响时，可根据病人情况酌情选择上述手术方式。如病人疝囊较大，疝入疝囊肠管过多且不易还纳进腹腔，建议首选lap-re-do术，因为该术式使用特殊造口旁疝修补装置，在造口重造过程中又把肠管密切地固定于补片上，集合Keyhole术和Modified Sugarbaker术的优点，同时行造口重建，切除部分疝入疝囊的肠管，更大程度地减少复发的危险因素，亦能更好地恢复造口功能。如病人疝囊较小，疝入大网膜或者肠管能轻易还纳，可根据造口肠管与腹壁所成角度选择性行腹腔镜辅助下的造口旁疝Keyhole修补术或Modified Sugarbaker修补术：如病人之前行腹膜外造口、肠管较长或者肠管与腹壁成角小于30°者可行Modified Sugarbaker修补术；如病人腹膜内造口、肠管较短或者肠管与腹壁成角大于30°者可行Keyhole术。

对于复发型造口旁疝，可根据病人上次手术方式选择术式。如第一次行Modified Sugarbaker修补术，第二次可行腹膜前Sublay术或者在完全取出补片后行lap-re-do术；如第一次选择Keyhole术，再次手术可选择Modified Sugarbaker修补术以完成Sandwich术[22]。造口旁疝复发原因众多，可能为手术操作不规范、术式选择不当，也可能是补片皱缩、补片位置不佳以及补片钉合不确实等，再次手术一定要先综合分析复发的可能原因，根据情况制定个体化手术方案。

综上所述，针对造口旁疝，现阶段各种术式都有一定的适应证，治疗过程中应结合病人情况，灵活选择术式，术后并发症处理更需要根据病人具体情况制定个体化治疗方案。为了预防并发症的发生，临床医师应做到：术前积极治疗基础疾病，清理肠道；术中严格遵循无菌原则，保护肠管；术后指导病人饮食起居，护理造口。

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The operation selection of laparoscopic parastomal hernia repair and the management of postoperative complications

GuoZicheng,YangFuquan.

DepartmentofColorectalandHerniaMinimallyInvasiveSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

Correspondingauthor:YangFuquan,Email:yangfq@sj-hospital.org

Objective To investigate the operation selection of laparoscopic parastomal hernia repair, to analyze the causes of complications, and to summarize the treatment and prevention of common complications.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 25 patients undergoing parastomal hernia repair in Shengjing Hospital of China Medical University from January 2014 to June 2016.Results Twenty-five cases of parastomal hernia repair surgeries assisted by laparoscope were successfully operated, including 9 cases of Keyhole, 10 cases of Modified Sugarbaker, 1 case of Sandwich and 7 cases of lap-re-do. Among the surgeries, the recurrent cases were treated with multiple operations. The operation time was 63-268 min, with an average of (135.84±56.70) min. The postoperative hospital stay was 7-33 days, with an average of (12.96±7.31) days. The patients were followed up for 9 to 39 months. There were 3 cases of recurrence, 1 case of infection, 1 case of recurrence with infection after surgery again. The patients had no intestinal fistula, chronic pain and other complications.Conclusions The operation selection of parastomal hernia repair and the management of postoperative complications should depend on the patient’s conditions.

Laparoscope; Parastomal hernia; Operation selection; Complications

辽宁省自然科学基金(2014021026)

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院结直肠疝微创外科

杨福全，Email：yangfq@sj-hospital.org

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.003

2017-05-04)