腹壁切口疝与横、纵切口选择的关系——Meta分析

钟若雷 袁林 崔军凯 刘阳 刘文

·论 著·(疝与腹壁外科专题)

腹壁切口疝与横、纵切口选择的关系
——Meta分析

钟若雷 袁林 崔军凯 刘阳 刘文

目的 比较腹部横切口与纵切口两种不同方式与切口疝发生率之间的关系。方法 通过检索PubMed、EMBASE数据库中与之相关的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)和队列研究(cohort study)，并辅以手工检索和文献追溯法收集1990年1月1日至今公开发表的关于腹部切口发生切口疝的相关文献，对最终纳入的文献采用Stata(12.0版)软件进行Meta分析。结果 通过数据库检索出文献502篇，根据入选标准和排除标准，通过阅读全文最终纳入22篇研究文献，共累计病例5 405例，其中发生切口疝的病人共654例，切口疝总发生率为12.1%，Meta分析结果显示腹部横切口的切口疝发生率为4%，而腹部纵切口的切口疝发生率为10%。不考虑权重的情况下进行横向切口与纵向切口疝发生率的t检验，发现两者差异有统计学意义(P<0.000 1)。结论 横向切口可能是预防腹部手术后切口疝发生率高的优选切口。

横切口； 纵切口； 切口疝； 剖腹手术； Meta分析

腹部切口疝是一种医源性的疾病， 是腹部手术后常见的一种并发症，报道剖腹手术后发生切口疝的比率(the incidence of incisional hernias,IHs)在0%～40%之间，通过对已发表的文献进行汇总分析，随访2年后IHs为12.8%[1]，很多研究表明与切口疝较高发病率相关的病人危险因素主要包括病人本身固有因素如糖尿病[2]、肥胖[3]，最大的因素就是手术特征，主要是手术的缝合方式[4]及缝合所用材料[5]等，但是与切口类型的关系鲜有研究。而目前国内经腹手术切口的选择与医生的传承和经验相关，具多样性和随意性。为探讨腹壁切口疝发生率与切口选择的关系，本文采用Meta分析的方法，对国外已经发表的关于腹部切口与切口疝之间关系研究的随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)文献，对腹部横向和纵向两种不同切口与切口疝发生之间关系进行综合评价，总结经验，希望能够为临床实践提供最佳的循证医学证据。

资料与方法

一、文献检索

检索PubMed、EMBASE数据库，研究人群为“human”，而且为了提高文献的查全率，同时对相关文献中的参考文献进行溯源查找，检索时限均为1990年1月1日至今。英文检索词包括“Horizontal,transverse,midline,vertical,abdominal incision,hernia,laparotomy”。

二、文献纳入排除标准

纳入标准：①研究类型为随机对照研究和队列研究；②研究对象为human；③手术方式为剖腹手术；④研究内容为腹部切口(横向或者纵向)与疝的关系；⑤研究文献里有可以提取的数据。排除标准：①无法获取全文者；②病例重复；③试验方法不可靠。

三、质量评价

两名评价者通过阅读文献的题目、摘要和全文，按纳入排除标准对文献进行独立筛选，遇到分歧讨论解决或征求第三方的意见。采用牛津评分系统(the Jadad Quality Scale)[6]对纳入文献进行质量评价。

四、数据提取

两位研究员对同一篇文献进行独立提取，采用Kappa检验分析一致性，在不一致的情况下找第三方研究员进行裁决。如果资料不全，尽可能与研究作者联系获得。

五、统计学分析

我们对纳入的文献进行了荟萃分析，采用的是Stata(12.0版)软件，计算了切口疝的发生率及每篇文献的权重等。在这个荟萃分析中，我们采用Cochran’s q-test评价研究文献之间的异质性。如果Cochran的P值q-test大于0.1，采用固定效应模型进行荟萃分析。否则，采用随机效应模型。采用Begg’s检验和Egger检验进行出版偏倚的检验(根据P值进行判断，P<0.05则有出版偏倚，P>0.05则没有偏倚)。横切口与纵切口两组疝的发生率之间的差异用SPSS(12.0版)软件进行t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、文献的一般特征

通过数据库检索出文献502篇，根据入选标准和排除标准，通过阅读全文最终纳入22篇RCTs，共累计病例5 405例，其中发生切口疝的病人共654例，总IHs为12.1%，具体文献筛选流程及结果见图1，纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

二、腹部横切口和纵切口与切口疝关联的Meta分析

我们在6个试验中比较腹部横切口的IHs(图2)，发现发生率(effect size,ES)(95%CI)为0.04(0.02,0.008)，同时在33个试验中比较腹部纵切口的IHs(图3)，发现ES(95%CI)为0.10(0.09,0.10)。同时进行了这两种切口疝发生率的T检验，发现两组的差异有统计学意义(P<0.000 1)，纵切口疝的发生率小于横切口疝的发生率(表2)。

图2 横切口疝的Meta分析森林图

图3 纵切口疝的Meta分析森林图

表1 纳入文献基本特征列表

注：NA表示数据不适用

表2 横切口与纵切口疝的发生率T检验(例)

三、敏感性分析及发表偏倚评价

敏感性分析显示(横向切口/纵向切口)疝发生率的总效应并没有受某个纳入文献而影响(图4、5)。采用Begg’s检验和Egger检验进行出版偏倚的检验，结果两个检验的P值均小于0.01。Begg’s检验的漏斗图见图6。出版偏倚检验的P值小于0.1，说明我们纳入的文献之间存在着异质性(图6、7)，随后我们进行了亚组分析(图7)，将样本量(研究人群大于100为一组，小于等于100为一组)和发表时间(2005年以前包括2005年发表为一组，2005年以后发表为一组)进行分层分析，分层后还是具有异质性(P<0.01)，提示纳入文献的异质性并不是由样本量和发表时间所引起。

图4 横切口敏感性分析

图5 纵切口敏感性分析

讨 论

虽然许多因素影响腹部切口方式的选择，其中最重要的是所进行的手术类型。最为常见的选择是横切口和纵切口(包括正中、旁正中切口)，而临床中斜切口常见于胆囊手术，因腹腔镜在该手术上的广泛使用，开腹胆囊切除术已为“特殊手术”，因此我们没有将斜切口纳入。目前对于腹部切口方式的选择与发生腹部切口疝之间关系的研究非常少，一项随机试验研究[27]比较了上腹部中线和单侧横切口的IHs，但是研究发现两种不同切口的IHs没有明显的差异(8%和6%)，1984年Ellis对96例剖腹手术中纵切口和横切口进行了比较，发现横切口(IHs14%)相比纵切口(IHs17%)并没有明显的优势。还有另外三项回顾性的研究[12-13,28]结果显示纵切口IHs分别为3.2%、5.4%和16.5%，横切口为1.3%、6.7%和13.4%，两者之间差异无统计学意义，但是由于这些研究比较久远，我们需要考虑到在这之前手术的技术以及手术所用的材料等差异。

Meta分析是为了解决治疗效果而进行的研究的统计汇总，它是通过严格和明确的方法来总结相关知识[29]，因此通过一个更彻底和严格的Meta分析来研究不同腹部切口与发生切口疝之间的关系是科学的。我们的搜索策略寻求有关IHs与不同腹部切口之间的所有现有证据，特别是包括所有认可的研究设计的随机对照试验和队列研究。我们本次试验选择1990年后的文献报道进行分析。在本项研究中我们通过对比横切口与纵切口术后发生切口疝的比率，结果显示横切口相对于纵切口疝的发生率较低，横切口是一种优选切口，我们认为横切口疝的发生率较低的原因如下：①腹腔类似橄榄球样球体，表面具有张力，如咳嗽时腹压增高更加明显，该张力与纵切口同处于垂直方向。特别对于正中纵行切口白线没有腹直肌的保护，受张力影响更大。②腹壁肌肉、腱膜、筋膜等的纤维组织多为横向走行[30]。正中纵行切口横断了肌腱膜纤维，并且在腹肌收缩时，纵切口趋向分离而横切口趋向靠拢。旁正中纵行切口切断了除腹直肌外的各层组织，因此抗撕裂的强度降低。③白线血供差，正中纵行切口愈合慢；旁正中纵行切口损伤了较多肌肉的支配神经，使肌肉萎缩，强度下降；并且纵切口较横切口有更为严重的缺血再灌注损伤[31]。

图6 横切口/纵切口Begg’s检验漏斗图

图7 纵切口亚组分析

对于腹部切口的选择是有争议的，Ellis提出开腹手术的三个基本原则：方便性、灵活性、安全性[31]。虽然中线纵向切口普遍接受，被认为是暴露腹腔最容易实施和快速的首选方式，而且术后关闭腹腔便捷，但是特定切口的选择不仅要以暴露为基础，而且要预防包括切口疝在内的术后并发症，特别现在的研究表明即使切口疝修补后复发率非常高，据报道选用直接缝合或者网片修补后切口疝复发率仍然达到63%和32%[32]。鉴于这些结果，切口疝的预防是必要的，为了降低切口疝发病率，及从安全性考虑，纵切口应谨慎使用,大多数开腹手术可由单侧横切口完成，并且横切口在减少术后疼痛、肺部并发症上也具优越性。但临床中往往术野的暴露对腹部切口的选择起决定性作用。李翔等[33]对130例腹壁切口疝的临床分析研究中，纵切口占85.4%，斜切口占14.6%，而没有横切口。因此，鉴于纵切口良好的延展性，目前大范围的探查手术仍推荐纵切口。

本研究在分析出版偏倚时，发现纳入文献有异质性(Begg和Egger检验P<0.01)，这可能是由于纳入的文献的数量较少所引起的，也有可能是不同疾病的腹部切口的大小及手术者的水平有差异所引起的，需要我们进一步的探讨。

综上所述，腹部横切口相比纵切口发生疝的概率小，横切口应被认为是上腹部选择性和部分急诊手术中优选的切口，对于剖腹手术来说，横切口应成为腹部外科医生手术的重要部分，是预防腹部手术后切口疝发生率高的优选切口，结果稳定可靠，但是本研究尚存在以下局限性:①受文献资料所限，未能完善术后随访时间等对疝发生的影响；②检索语种仅为英文，国内尚无综合考虑切口方式与疝发生之间的关系，可能存在偏倚；③纳入的文献缺乏详细的分组数据，故无法进行亚组分析。因此，在今后的研究中将作进一步详尽研究。

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Incisional hernia after abdominal surgery:a meta-analysis of vertical versus transverse incision

ZhongRuolei,YuanLin,CuiJunkai,LiuYang,LiuWen.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanSixthHospital,JianghanUniversity,Wuhan430015,China

Correspondingauthor:LiuWen,Email:1036716672@qq.com

Objective To investigate the incision hernia rate of vertical versus transverse incision.Methods PubMed and EMBASE Library databases were searched for articles in English published from 1900 to 2017 using the keywords “Horizontal”,“transverse”,“midline”,“vertical”,“abdominal incision”,“hernia”,and “laparotomy”.The types of study included randomized controlled trials or cohort study.Results Totally 22 studies containing 5 405 patients were included.Of all the patients,654 had incisional hernia after abdominal surgery and the incision hernias rate was 12.1%.The meta-incision hernia of transverse incision and vertical incision was 4% and 10%,respectively.The T-test showed that there was statistically significant difference between the two incisions.Conclusions Transverse incision may be considered as a better choice in surgery of the abdomen.

Transverse; Vertical; Incisional hernia; Laparotomy; Meta-analysis

430015 武汉，江汉大学附属医院 武汉市第六医院普外科

刘文，Email:1036716672@qq.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.008

2017-05-15)