Miles术后会阴部切口感染的危险因素分析及预防对策

徐建峰 蒋志龙 金勇

·论 著·(临床实践)

Miles术后会阴部切口感染的危险因素分析及预防对策

徐建峰 蒋志龙 金勇

目的 探讨Miles术后会阴部切口感染的危险因素，并为术后会阴部切口感染提供有价值的预防措施。方法 收集2013年1月至2015年12月在扬州大学附属泰兴医院就诊且行Miles手术的61例直肠癌病人临床资料，根据是否术前用洗必泰清洗会阴部、术中麻醉消毒后即刻封闭肛门这一干预措施分为观察组和对照组，分析比较两组术后会阴部切口感染发生率及其他相关临床指标是否有差异；根据术后是否发生切口感染把研究对象分为感染组及非感染组，分析术后会阴部切口感染的危险因素。结果 两组总体会阴部切口感染率为19.7%(12/61)，观察组的会阴部切口感染发生率与对照组相比(6.5%比33.3%)降低(P<0.05)，并且术后抗生素使用时间及住院时间均减少(P<0.05)。单因素分析显示，Miles术后会阴部切口感染组与未感染组在干预措施、合并糖尿病、输血、浸润深度、肿瘤分期方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；多因素分析显示未使用干预措施、合并糖尿病、输血、肿瘤分期(Ⅳ期)是Miles术后会阴部切口感染的危险因素；干预措施是预防术后会阴部切口感染的保护性措施。结论 未使用干预措施、合并糖尿病、输血、肿瘤分期是Miles术后会阴部切口感染的危险因素，而术前洗必泰清洗会阴部、术中麻醉消毒后即刻封闭肛门能降低术后切口感染发生率，是术后会阴部切口感染的有效预防措施。

直肠癌；经腹会阴联合直肠切除术；切口感染

低位直肠癌的发病率在我国一直居高不下，手术治疗为首选的治疗措施。随着手术技巧的提升，低位甚至超低位的保肛手术比例较前增多，但经腹会阴联合直肠切除术(Miles术)仍然在临床中占有重要位置，它是低位直肠癌或复发直肠癌及肛管癌的首选手术治疗方法。肛门区域手术本身为污染手术，加上Miles术中会阴部皮肤强行缝合、术后骶前间隙有较多渗液均容易导致会阴部切口感染，近些年来尽管在手术操作技巧和预防控制感染等方面有很大突破，但是术后会阴切口感染仍有11%～16%[1-2]，而且有研究表明病人术前放化疗可能增加切口感染风险[3-4]，此将延长病人住院天数、加重病人痛苦。本文分析我院因低位直肠癌行Miles手术的61例病人术后会阴部切口感染的危险因素，并提供有临床应用价值的预防措施，降低切口感染发生率，减轻病人痛苦。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1月至2015年12月在扬州大学附属泰兴医院行Miles术61例直肠癌病人，其中男性38例，女性23例。年龄33～83岁，中位年龄64.5岁。入选对象在术中病灶均能完整手术切除，手术方式采用Miles术，其中腹腔镜手术41例，开腹手术20例；合并糖尿病9例，合并高血压12例，同时合并糖尿病和高血压4例。术前放化疗共12例。根据美国癌症联合会制定的结直肠癌分期标准(第7版)：Ⅰ期4例，Ⅱ期31例，Ⅲ期17例，Ⅳ期9例。病人术前均行胸腹联合CT及(或)盆腔MRI检查，术后切除标本经病理证实为直肠腺癌。

二、分组方法

入选的61例病人中，术前使用洗必泰清洗会阴部、术中麻醉消毒后即刻封闭肛门这一干预措施的31例病人纳入观察组；对照组30例，术前不使用洗必泰清洗会阴部，术中常规手术，即在完全游离腹腔肠管及清扫淋巴结后，进行会阴部手术时再封闭肛门。

三、研究方法及内容

1.观察项目 比较两组切口感染的发生率是否有差异，自变量主要是会阴部切口感染发生率，其他包括病人的性别、年龄、合并糖尿病、合并高血压、手术方式、输血、术前放化疗、肿瘤大小、肿瘤浸润深度、肿瘤TNM分期、术后抗生素使用时间、术后住院天数、治疗费用等因素。

2.Logistic回归分析 根据卫生部制定《医院感染诊断标准》判定病人是否有术后会阴部切口感染[5]，将研究对象分为感染组和非感染组，单因素分析感染组的危险因素，将分析有统计学意义的自变量进行多因素Logistic回归分析，计算统计结果。

3.相关定义和标准 会阴部切口感染定义：仅限于会阴部切口涉及的皮肤和皮下组织感染，感染发生于术后30 d内。临床诊断：①会阴部切口红肿热痛，切口渗出液或穿刺有脓液；②会阴切口破溃或裂开，有脓液自切口流出。病原学诊断：临床诊断基础上细菌培养阳性。本文诊断会阴部切口感染符合两条之一即可诊断。切口缝合针眼处有炎症和少许分泌物不属于切口感染；切口脂肪液化、液体清亮者也不属于切口感染。

4.切口感染处理措施 切口感染后我们采取换药2次/d、局部冲洗引流、暴露及干燥疗法、延迟拔管等治疗措施。

四、统计学分析

结 果

一、观察组与对照组的临床观察指标比较

两组病人在性别、年龄、合并糖尿病、合并高血压、手术方式、输血、术前放化疗、肿瘤大小、肿瘤浸润深度、肿瘤分期等因素之间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究病人总会阴部切口感染发生率为19.7%(12/61)，观察组与对照组切口感染率分别为6.5%(2/31)、33.3%(10/30)；观察组较对照组切口感染率明显降低，并且术后抗生素使用时间缩短及术后住院天数均减少，两组病人在术后会阴部切口感染发生率、术后抗生素使用时间和术后住院天数等因素之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组病人的一般临床资料比较(例)

注：a代表使用χ2检验校正的χ2值；b代表等级资料用Mann-Whitney U秩和检验统计Z值

表2 两组病人术后抗生素使用时间、住院天数及住院费用比较±s)

二、术后会阴部切口感染与临床各因素比较

1.单因素分析 把Miles术后会阴部切口感染作为因变量分为感染组及未感染组，分析切口感染的危险因素。单因素分析结果显示：性别、年龄、合并高血压、手术时间、术前放化疗、肿瘤大小等因素对会阴部切口感染无影响(P>0.05)；而未使用干预措施、合并糖尿病、输血、浸润深度、肿瘤分期可能是术后会阴部切口感染的危险因素(P<0.05)。(表3)

2.多因素Logistic回归分析 我们进一步用多因素非条件Logistic回归分析，结果显示：未使用干预措施、合并糖尿病、输血、肿瘤分期(Ⅳ期)是Miles术后会阴部切口感染的危险因素(P<0.05)，见表4。Miles术前用洗必泰清洗会阴部、术中麻醉消毒后即刻封闭肛门能够有效减少术后会阴部切口感染率。

讨 论

Miles术后会阴部切口感染是术后的较常见并发症，围手术期间怎么更好预防会阴部切口感染，尽量控制和避免切口感染发生的危险因素，减少术后会阴部切口感染，是临床外科医生所要面临的重要难题之一。一项回顾性资料分析表明Miles术后的会阴部切口感染发生率因感染程度不同表现有差异，切口坏疽、脓肿及全层裂开需要手术干预的切口感染发生率约为7%，切口表层裂开、脓性积液及蜂窝织炎需要局部治疗的发生率约为22%，总体发生率较高[6]。不仅增加病人的住院时间及住院费用，还给病人精神上带来极大痛苦。临床工作中应该总结经验，大胆尝试，采取有效简便措施尽可能预防或治疗切口感染，缓解病人经济及精神双重负担。

表3 Miles术后会阴部切口感染的单因素分析

注：a代表使用χ2检验校正统计χ2值；b代表用t检验统计t值；c代表等级资料用Mann-Whitney 秩和检验统计Z值；表中除“手术时间”外，余各项因素数值单位均为“例”

表4 Miles术后会阴部切口感染的多因素Logistic回归分析

注：肿瘤分期Ⅰ是作为肿瘤分期对比的亚变量，无回归分析相关值

Miles术后会阴部切口一旦感染将导致切口愈合不良，严重的需二次手术，可能是多种因素综合结果。既往研究表明会阴部切口感染与肥胖、吸烟、营养状况、术前合并症(如糖尿病)、术前放化疗、围手术期输血等多种因素相关[7-8]。而目前临床上针对会阴部切口感染也采取相应措施：放置骶前间隙的持续灌洗[9]、将术前截石位改为俯卧位[4]及皮瓣移植[1]等，甚至有些学者尝试在直肠术后6 h给予高吸入氧气浓度(80%)预防术后切口感染[10]，具体这些技术方法是否能够方便有效应用临床还不清楚，从某种程度看却能发挥有效作用。结合临床经验及相关资料，笔者对术中客观性及主观性原因所致会阴部切口感染进行分析可能有如下几种原因：①会阴部是致病菌或条件致病菌常见的定植场所，手术前仅仅依靠聚维酮碘(碘伏)消毒可能远远达不到灭菌的效果，术后细菌仍定植于切口上；②由于直肠、肛管及周围的部分肌肉及其他结缔组织被切除，缝合切口后在骨盆狭小的空间内将残留死腔，术后体位改变腹腔内所有渗液残留其中，给细菌提供生存环境；③手术切除肛门周围皮肤，形成自然缺失，术后强行缝合后可能局部组织缺血并坏死；④医源性损伤直肠阴道、肿瘤破溃形成术中感染。国内一项对会阴部切口病原学分析研究，其中革兰阴性菌以大肠埃希菌、肠杆菌属和铜绿假单胞菌为主,革兰阳性菌44株，占22.79%，以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主[11]，其细菌主要来源于会阴部的定植菌及肠道细菌。我们在病人客观因素的基础上，尽可能截断细菌进入手术创面的途径，将是否能够降低病人Miles术后会阴部切口感染作为观察重点。

我们对观察组病人在完善术前准备同时给予2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒沐浴露清洁会阴部3 d，尤其是术前当晚肠道准备导泻后，充分清洗，选择了术后会阴部切口感染等14种观察指标，总体会阴切口感染率为19.7%，其中观察组与对照组切口感染发生率的差异有统计学意义(6.5%比33.3%,P<0.05)，并且观察组在术后抗生素使用及住院天数上明显少于对照组。而住院费用统计两组差异无统计学意义，主要考虑我们所选择的61例病人选择手术方式不全相同(腹腔镜与开腹)等因素影响所致。国外文献对5 031例病人Meta分析显示术前使用洗必泰对手术区域消毒能显著降低清洁以及污染手术部位感染比率(OR比值0.68,P<0.05)。我们选择2%的洗必泰浓度是否为最佳灭菌浓度尚需进一步验证，既往也有报道使用浓度为0.5%、2%、4%，而在体外研究发现0.01%洗必泰就可以杀死医院内的常见病原体[12]。会阴区域手术为污染手术，而本研究对观察组实施的干预措施，大大降低会阴部定植细菌的种类和数量，同时麻醉消毒后立即封闭肛门，阻止了肠管内的污染物进入手术野的概率，从两个途径减少了细菌原有的定植及外来污染，实验数据结果证明了我们的方法可明显减少术后切口感染发生率，改善切口愈合，减轻病人术后因会阴切口感染所承受的巨大痛苦。

本研究通过单因素分析显示发现，未使用干预措施、合并糖尿病、输血、浸润深度、肿瘤分期可能是Miles术后发生会阴部切口感染的危险因素(P<0.05)，然而我们用单因素分析得出研究结果仅仅反映自变量与因变量之间的可能关系，忽略自变量之间的交互效应，因为恶性肿瘤的发生发展是多种因素综合的结果，因此我们进一步对可能与切口感染有关的因素进行Logistic回归分析，筛选了未使用干预措施、合并糖尿病、输血、肿瘤分期(Ⅳ期)等4个切口感染的危险因素。国外对2 131例病人行多因素分析显示输血及肿瘤分期(Ⅲ、Ⅳ期)是Miles术后会阴部切口感染的独立危险因素(它们的OR比值和95%CI分别为2.036，1.459～2.842和1.572，1.037～2.358、1.797，1.121～2.879)，与本研究结果一致[8]。当病人合并糖尿病、血糖波动明显或控制不佳都利于细菌滋长，并且糖尿病降低纤维母细胞和肉芽组织形成[14]，导致切口不愈合从而容易引起切口感染，我们研究糖尿病病人的切口感染率明显高于非糖尿病病人(55.5%比13.5%,P<0.05)。本研究结果显示术前放化疗和未放化疗的切口感染率分别为33.3%和20.6%，两者之间差异无统计学意义(P>0.05)，术前放化疗未增加切口感染的发生率。我们术前放化疗后与手术的间隔时间至少为4周，徐徕等[15]认为使用术前50 Gy盆腔长疗程放疗联合FOLFOX4化疗，并且间隔4～8周并未增加会阴切口感染风险。因为术前的放化疗对组织的影响较大，使组织水肿及愈合力变差，如果在短间隔时间内手术容易导致切口不愈合及感染。

综上所述，本研究对行Miles术病人用术前洗必泰坐浴及术中麻醉消毒后即刻封闭肛门方法预防术后切口感染，操作方便，不增加住院费用，加上围手术期间精心护理，严格控制术前放化疗与手术的间隔时间，把握好围手术期输血指征，能够有效地降低术后会阴部切口感染率，缩短病人的住院时间，减轻病人痛苦。

1 Shukla HS,Tewari M.An evolution of clinical application of inferior pedicle based rectus abdominis myocutaneous flap for repair of perineal defects after radical surgery for cancer.J Surg Oncol,2010,102:287 294.DOI:10.1002/jso.21605.

2 Kamrava A,Mahmoud N.Prevention and management of nonhealing perineal wounds.Clin Colon Rectal Surg,2013,26:106-111.DOI:10.1055/s-0033-1348049.

3 El-Gazzaz G,Kiran RP,Lavery I.Wound complications in rectal cancer patients undergoing primary closure of the perineal wound after abdominoperineal resection.Dis Colon Rectum,2009,52:1962-1966.DOI:10.1007/DCR.0b013e3181b71ef9.

4 Showalter S,Kelz RR,Mahmoud NN.Effect of technique on postoperative perineal wound infections in abdominoperineal resection.Am J Surg,2013,206:80-85.DOI:10.1016/j.aorn.2013.08.013.

5 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.中华医学杂志,2001,81:314-320.

6 Althumairi AA,Canner JK,Gearhart SL,et al.Predictors of perineal wound complications and prolonged time to perineal wound healing after abdominoperineal resection.World J Surg,2016,40:1755-1762.DOI:10.1007/s00268-016-3450-0.

7 Goertz O,Kapalschinski N,Skorzinski T,et al.Wound healing complications in smokers,non-smokers and after abstinence from smoking.Chirurg,2012,83:652-656.DOI:10.1007/s00104-011-2230-5.

8 Biondo S,Kreisler E,Fraccalvieri D,et al.Risk factors for surgical site infection after elective resection for rectal cancer.A multivariate analysis on 2131 patients.Colorectal Dis,2012,14:95-102.DOI:10.1111/j.1463-1318.2011.02798.x.

9 肖毅，张冠南,吴斌，等.经腹会阴联合直肠切除术后会阴切口处理的随机对照研究.中华外科杂志,2010,48:1088-1091.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2010.14.011.

10Schietroma M,Cecilia EM,Sista F,et al.High-concentration supplemental perioperative oxygen and surgical site infection following elective colorectal surgery for rectal cancer:a prospective,randomized,double-blind,controlled,single-site trial.Am J Sur,2014,208:719-726.DOI:10.1016/j.amjsurg.2014.04.002.

11韩平,厉明秀,马成燕.直肠癌根治术会阴感染的病原学分析.中华医院感染学杂志,2015,25:396-398.DOI:10.11816/cn.ni.2015-135795.

12Noorani A,Rabey N,Walsh SR,et al.Systematic review and Meta-analysis of preoperative antisepsis with chlorhexidine versus povidone-iodine inclean-contaminated surgery.Br J Surg,2010,97:1614-1620.DOI:10.1002/bjs.7214.

13Darouiche RO,Wall MJ Jr,Itani KM,et al.Chlorhexidine alcohol versus povidone iodinefor surgical-site antisepsis.N Engl J Med,2010 362:18-26.DOI:10.1056/NEJMoa0810988.

14毛长坤,刘付宝,赵义军,等.肝内胆管结石手术切口感染危险因素分析.中国普通外科杂志,2014,23:1049-1054.DOI:10.7659/j.issn.1005-6947.2014.08.007.

15徐徕,肖毅,吴斌,等.新辅助治疗对低位直肠癌病人经腹会阴联合直肠切除术后会阴切口愈合的影响.中华胃肠外科杂志,2011,14:775-777.

Risk factors and prevention countermeasures of perineal wound infection after abdominoperineal resection

XuJianfeng,JiangZhilong,JinYong.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,TaixingHospital,YangzhouUniversity,Taixing225400,China

Correspondingauthor:JiangZhilong,Email:1677217310@qq.com

Objective To explore the risk factors of perineal wound infection after abdominoperineal resection,and provide valuable interventions for postoperative perineal wound infection.Methods The clinical data were collected from 61 rectal cancer patients who underwent abdominoperineal resection at Taixing People's Hospital from January 2013 to December 2015.According to whether perineum was cleared preoperatively with chlorhexidine and the anus immediately closed after intraoperative antisepsis,the patients were divided into observation group and control group,and the differences in postoperative perineal wound infection rate and clinical data were compared between two groups.According to whether there was perineal wound infection,the patients were divided into infection group and non-infection group,and the risk factors of perineal wound infection were analyzed.Results Overall perineal wound infection rate of two groups was 19.7% (12/61).As compared with control group,the perineal wound infection incidence was decreased (6.5% vs.33.3%),and durations of antibiotic usage and postoperative hospital stay were shortened in observation group,with the difference being statistically significant (P<0.05).The univariate analysis revealed that perineal wound infection might be related to postoperative unused interventions,concomitant diabetes,blood transfusion,invasive depth,tumor stages (Ⅳ) (P<0.05 for all).The multivariate analysis showed that unused interventions,concomitant diabetes,blood transfusion and tumor stages were risk factors of perineal wound infection,and interventions were protective measures to prevent postoperative perineal wound infection.Conclusions Unused interventions,concomitant diabetes,blood transfusion and tumor stages are risk factors of perineal wound infection after abdominoperineal resection.The interventions of cleaning perineum with chlorhexidine and immediately closing of the anus can reduce the incidence of postoperative wound infection,and are effective measures to prevent perineal wound infection.

Rectal cancer; Abdominoperineal resection; Wound infection

225400 江苏泰兴，扬州大学附属泰兴医院胃肠外科

蒋志龙，Email：1677217310@qq.com

R632.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.020

2016-07-19)