46例青年胃癌诊疗分析

宣卓琦 孙岳军

·论 著·(临床实践)

46例青年胃癌诊疗分析

宣卓琦 孙岳军

目的 探讨青年胃癌的病理及预后特点，提高青年胃癌病人的诊疗水平。方法 回顾性分析近10年来在南通大学附属江阴医院行胃癌根治术(D2)的46例青年胃癌病人的临床资料、病理资料及预后情况，用χ2检验比较病人的临床病理特征，用Kaplan-Meier生存分析统计生存率及中位生存时间，用Cox回归多因素分析预后因素。 结果 不同性别的青年胃癌在肿瘤部位、分型、TNM分期、生存率等方面差异均无统计学意义，Cox回归分析提示组织学类型、TNM分期、肿瘤大小、浸润深度及淋巴结转移与病人预后相关，淋巴结大小、肿瘤部位及性别与预后无关。结论 青年胃癌好发于胃窦胃角等远端，以Borrmann III型为主，女性在青年胃癌中比例较高，青年胃癌低分化腺癌比例较高，总体生存率不高。

胃癌；青年人

胃癌是最常见的恶性肿瘤，根据既往报道，胃癌的发病在不同的地区间差异较大，东亚是发病率最高的地区[1]，而在中国，每年新发胃癌约42万例，新发病率约占世界的42%左右[2]。虽然胃癌发病高峰在50～60岁，但近年来发现胃癌年轻病人有增加趋势。本研究分析了在南通大学附属江阴医院行胃癌根治术的46例40岁以下的胃癌病人资料。

资料与方法

一、临床资料

本研究收集近10年在本院行胃癌根治术(D2)、临床病理资料及随访资料完整的46例青年病人，术后病理均证实为胃癌(Ⅰ～Ⅳ期)，病人年龄为23～40岁，平均年龄为(35.1±3.4)岁，其中男性18例，平均年龄为(34.7±3.7)岁，女性28例，平均年龄为(35.4±3.1)岁。男女比例为1∶1.56，女性病人占总人数的61%。

二、方法

所有病人根据肿瘤大小、部位不同分别接受远端根治、近端根治及根治性全胃切除。研究病人的年龄、性别、肿瘤大小、TNM分期、Borrmann分型、病理类型、淋巴结大小及生存时间。肿瘤TNM按照AJCC第7版[3]进行分期，Borrmann分型分为Ⅰ型(息肉型)、Ⅱ型(局限溃疡型)、Ⅲ型(浸润溃疡型)、Ⅳ型(弥漫浸润型)，病理学诊断标准根据分化程度分为高、中、低分化腺癌(包括未分化腺癌及印戒细胞癌)。

随访：所有病人通过门诊复诊、病房复诊及电话随访等方式，均获得随访，全组中位随访时间为77个月，生存时间为5～96个月，平均生存时间为(65.12±27.95)个月，生存时间指从手术时间到死亡或末次随访时间。

三、统计学处理

采用SPSS(22.0版)软件进行数据分析，用χ2检验比较病人的临床病理特征，用Kaplan-Meier生存分析统计生存率及中位生存时间，用Cox回归多因素分析预后因素。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、肿瘤部位

按照肿瘤部位，分为贲门胃底、胃体及胃角胃窦三组，其中贲门胃底部肿瘤5例，占总例数的11%；胃角胃窦部肿瘤共23例，占总例数的50%，远端胃癌占总数一半；男女两组肿瘤部位比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、Borrmann分型

按照Borrmann分型，将Ⅰ型和Ⅱ型归为第一组，Ⅲ型和Ⅳ型归为第二组(根据既往文献总结Ⅰ型和Ⅱ型预后相对较好，Ⅲ型及Ⅳ型预后相对较差；另外，Ⅰ型和Ⅳ型例数太少，统计学价值不大，从统计学角度分析建议和相似分类可以归纳后一起分析)。第一组15例，第二组31例，青年胃癌中以Ⅲ型(27例)为主，男女两组分型情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

三、病理学分类

按照病理学分类，中高分化腺癌为17例，低分化腺癌(包括未分化癌、黏液腺癌及印戒细胞癌)为29例，青年胃癌病人分化程度相对较差，男女两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

四、TNM分期

按照TNM分期，Ⅰ期和Ⅱ期病人作为第一组，共19例，Ⅲ期和Ⅳ期病人作为第二组，共27例，男女两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

五、肿瘤大小

根据肿瘤大小，分为<3 cm、3～5 cm、>5 cm三组，分别为20例、16例、10例，多数病人肿瘤大小在5 cm以下，男女两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但3～5 cm组女性病人较男性比例高(P<0.05)，见表1。

六、淋巴结大小

根据淋巴结大小，分为<1 cm、1～2 cm、>2 cm三组，分别为19例、22例、5例，多数病人淋巴结在2 cm以下，男女两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

七、浸润深度及淋巴结转移

将T分期和N分期独立分析，可见T分期中T3+T4病人达到29例，N分期N3病人达到21例，说明青年病人肿瘤侵犯层次较深，淋巴结转移者多见，男女两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 46例青年胃癌病人临床及病理特点分析[例(%)]

注：a大组间的统计学分析数据

八、生存率

在本研究病人中，男性病人1年、3年生存率均较女性高(表2)，但差异未达到统计学意义(χ2=1.3,P=0.522)。Kaplan-Meier生存分析显示P=0.945，不能认为男性病人预后比女性病人好，见图1。

表2 男女两组生存率比较(%)

图1 Kaplan-Meier生存分析

九、Cox回归分析

Cox多因素分析显示组织学类型(P=0.012)、TNM分期(P=0.023)、肿瘤大小(P=0.015)、浸润深度(P=0.041)及淋巴结转移(P=0.035)与病人预后相关，淋巴结大小(P=0.242)、肿瘤部位(P=0.402)及性别(P=0.977)与预后无关。

讨 论

虽然随着医疗水平的提高，有报道胃癌的发病率及死亡率逐步下降，但有报道显示青年胃癌发病率有上升趋势[4]，可能与夜宵、饮酒、不规律饮食及熬夜等有关。本研究青年胃癌的年龄根据2010年世界卫生组织划分的40岁及以下为青年，文献报道青年胃癌占所有胃癌病人的2.2%～11.4%[5-6],本文46例青年胃癌占同期胃癌手术病人的2%左右，略低于文献报道。

青年病人由于年轻，轻微的症状很少引起病人重视，加上胃镜属于侵入性检查，很多病人对胃镜检查有畏惧及抗拒心理，青年胃癌病人往往出现长时间腹痛(超过1个月)、呕血、黑便等症状就诊，从而耽误了早期就诊的机会，本组病人中，Ⅰ期病人13例，占总例数的28%，其中Ⅰa期10例，占总数的22%，仅有1/5的青年病人在早期被发现。这提示我们应该加强在年轻病人中的胃癌筛查工作，首先应该做好病人心理辅导工作，降低病人对胃镜的恐惧心理，其次利用好无痛胃镜的技术，尽量减轻病人痛苦。再次应该积极发展技术，开展无创性检查进行胃癌筛查。国外有研究者让病人吞服带线海绵胶囊进入胃腔，利用海绵将胃液吸入胶囊，然后将胶囊从口中拉出，对胃液进行基因分析筛查，虽然其敏感性及特异性仍无法与胃镜相比较，但相对胃镜容易被病人接受，不失为一种研究方向。

胃癌发病率男女比例一般为2∶1至3∶1，但青年胃癌中女性比例增高，本研究中女性病人占61%，女性病人中低分化腺癌比例达到64%，与既往报道相符合[7]。文献分析认为，女性青年病人胃癌好发原因可能与雌激素有关，Xu等[8]通过研究发现雌激素受体的细胞和分子机制与胃癌的细胞生物学特征有关，有学者认为雌激素可以诱发低分化腺癌，可能是雌激素能阻断细胞核分裂中期，形成较多的非整倍体细胞，诱发癌变[9]。此外妊娠期胃癌出现的恶心呕吐等症状容易被误认为妊娠反应而被忽视，本组病人中虽然无妊娠女性，但本院近期有1例哺乳期女性胃癌病人，初诊时已发现多处淋巴结转移及骨转移，回忆病史中妊娠期有恶心呕吐及上腹部不适等症状，但未引起重视。但也有研究显示怀孕并不是女性胃癌病人独立预后因素[10]。Camarg等[11]对雌激素相关因素(初潮年龄、绝经年龄、孕产次数等)进行Meta分析，认为多次孕产以及激素治疗可以减少胃癌发病率。在我们的研究中显示，男女两组相比较，肿瘤部位、病理分化程度、TNM分期及生存率分析差异均无统计学意义，因此，诊断及治疗及时，女性病人预后并不比男性病人差。

我们的研究发现，青年胃癌病人中贲门胃底肿瘤比例较小(11%)，多数肿瘤位于胃的中下部，以远端胃癌为主，因此，手术方式以毕Ⅰ式为主，手术方式基本不改变病人消化道原有结构，对病人生活影响较小。Borrmann分型中，Ⅲ型+Ⅳ型病人有31例，以Ⅲ型病人为主，Ⅲ型有27例，占87%，在进展期青年胃癌中，以浸润溃疡型肿瘤多见。Borrmann分型中Ⅰ型和Ⅱ型一般以中高分化腺癌为主，Ⅲ型多为低分化腺癌和印戒细胞癌，而Ⅳ型为皮革胃，同样以低分化腺癌和印戒细胞癌为主，本文Borrmann分型第二组31例，而组织学类型中低分化腺癌30例，两者相吻合。Borrmann Ⅲ型、Ⅳ型的肿瘤细胞黏附力低，易于脱落转移；可分泌大量水解酶水解破坏周围的蛋白多糖结构及胶原等，使肿瘤向深部浸润扩散，容易穿透浆膜层，因此，青年胃癌病人容易出现早期转移，恶性程度高，且预后相对较差。

郑朝辉等[12]认为肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移、手术根治程度以及肿瘤部位与青年胃癌病人预后相关，而浸润深度、淋巴结转移和手术根治性是影响青年胃癌病人预后的独立因素。我们的研究显示组织学类型、TNM分期、肿瘤大小、浸润深度及淋巴结转移数量与病人预后相关，淋巴结大小、肿瘤部位及性别与预后无关。Huang等[13]认为对于T1和T2病人，至少清扫15枚以上淋巴结，T3和T4病人，至少清扫20枚淋巴结，能明显延长病人生存时间。本组46例青年病人中，仅1例残胃癌淋巴结清扫少于15枚，其余45例中43例淋巴结清扫均大于20枚，2例清扫淋巴结15～20枚。

目前，手术仍是胃癌的最主要治疗方式，由于青年人呼吸、循环等基础情况一般都较好，合并疾病较少，因此对手术耐受程度较好，围手术期病死率较低，本组病人中，无病人在住院期间因并发症死亡。青年胃癌由于代谢旺盛，并且多数发现时已为中晚期，因此常需要进行综合辅助治疗。徐丽华等[14]认为超过6次以上的化疗对青年胃癌病人能明显延长生存时间，目前除了常规的氟尿嘧啶(5-FU)、铂类药物、紫杉醇等化疗药，随着肿瘤分子生物学的发展，新的分子靶点和预后预测因子不断被发现，例如针对雌激素受体阳性的病人进行激素治疗以及基因芯片筛选技术、生物靶向治疗等辅助治疗均可以延长病人生命、提高治愈率。2009年ToGAIH期临床试验[15]，针对人表皮生长因子2(Her-2)表达阳性的病人，给予曲妥珠单抗、5-FU及顺铂的联合治疗，较单纯化疗的病人，总生存期及无进展生存期均有明显的延长。单克隆抗体西妥西单抗、帕尼单抗以及贝伐单抗分别靶向干扰表皮生长因子受体和血管内皮生长因子，在结直肠癌中已经开始应用，而在胃癌中的研究仍停留在早期阶段。

总之，胃癌治疗是一个综合性治疗的过程，尤其在青年胃癌的诊疗过程中，手术是其关键治疗手段，但通过不断发展的基因技术，早期发现、早期治疗以及基因治疗是今后发展的关键。

1 Moore MA，Eser S，Igisinov N，et al.Cancer epidemiology and control in North—Western and Central Asia—past，present and future.Asian Pac J Cancer Prev,2010,11:17-32.

2 陈万青,郑荣寿,张思维,等.2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤,2016,25:1-8.DOI:10.11735/j.issn.1004-0242.2016.01.A001.

3 Edge SB，Byrd DR,Compton CC，et al.AJCC cancer staging manual.7th edition.New York：Spinger-Verlag，2010.39.

5 Medina-Fraco H，Heslin MJ，Cortes-Gonzalez R.Clinicopathological characteristics of gastric carcinoma in young and elderly patients：a comparative study.Ann Surg Oncol，2000，7：515-519.DOI:10.1007/s10434-000-0515-x.

6 温静，卢忠生，毛永平，等.青年人胃癌79例临床分析.解放军医学院学报，2014，35：211-213.DOI:10.3969/j.issn.2095-5227.2014.03.004.

7 王曼华,刘伯新,张玉华,等.不同性别青年胃癌病人的临床病理特点分析.肿瘤基础与临床，2013，26：228-230.DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2013.03.015.

8 Xu C，Li J，Lu Y，et al.Estrogen receptor α and hedgehog signal pathway developmental biology of gastric denocarcinoma.Hepatogastroenterology，2012，59：1319-1322.DOI:10.5754/hge11549.

9 AL-Refaie WB，Hu CY，Pisters PW，et al.Gastric adenocarcinoma in young patients:a population-based appraisal.Ann Surg Oncol,2011,18:2800-2807.DOI:10.1245/s10434-011-1647-x.

10Lee JH，Ryu KW，Lee JS，et al.Decisions for extent of gastric surgery in gastric cancer patients：Younger patients require more attention than the elderly.J Surg Oncol ,2007,95：485-490.DOI:10.1002/jso.20707.

11Camargo MC，Goto Y，Zabaleta J，et al.Sex hormones，hormonal interventions，and gastric cancer risk：A Meta—analysis.Cancer Epidemiol Biomarks Prey，2012,21：20-38.DOI:10.1158/1055-9965.EPI-11-0834.

12郑朝辉，陆俊,黄昌明,等.青年胃癌的临床病理特征及其预后分析.中华胃肠外科杂志，2013，16：40-43.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2013.01.011.

13Huang CM，Lin JX，Zheng CH，et al.Prognostic impact of dissected lymph node count on patients with node-negative gastric cancer.World J Gastroenterol,2009,15:3926-3930.DOI:10.3748/wjg.15.3926.

14徐丽华,陈素秀,蒋亦燕,等.Ⅲ期青年胃癌生存分析.温州医学院学报,2013,43：664-667.DOI:10.3969/j.issn.1000-2138.2013.10.08.

15朱正刚.进展期胃癌外科综合治疗的发展趋势.中华胃肠外科杂志,2012,15：401-402.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.02.001.

Diagnosis and treatment of gastric cancer in 46 young patients

XuanZhuoqi*,SunYuejun.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,*theAffiliatedJiangyinHospitalofNantongUniversity,Jiangyin214400,China

Correspondingauthor:XuanZhuoqi,Email:owl_xuan@163.com

Objective To review the clinical features and prognosis of gastric cancer in young patients.Methods The clinical data of 46 young patients with gastric cancer were retrospectively reviewed.Chi square test was used to compare the clinical and pathological characteristics of the patients.The survival rate and median survival time were analyzed by Kaplan-Meier survival analysis.The prognostic factors were analyzed by regression and multivariate analysis (Cox).Results There were no significant differences in tumor location,pathologic type,TNM stage and survival rate of young patients with gastric cancer with regard to sex.Cox regression analysis showed that histological type,TNM stage,tumor size,depth of invasion and lymph node metastasis were related to the prognosis of patients.Lymph node size,tumor location and gender were not associated with prognosis.Conclusions The gastric cancer in young patients normally occurs in the distal end of the stomach such as gastric antrum and gastric angle.The Borrmann Ⅲ type was the main type.The proportion of women in young gastric cancer is higher.The proportion of young patients with poorly differentiated adenocarcinoma is high,and the overall survival rate was not high.

Gastric cancer; Young adults

214400 江苏江阴，南通大学附属江阴医院胃肠外科(宣卓琦)，病理科(孙岳军)

宣卓琦，Email:owl_xuan@163.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.018

张一楚.青年人胃癌的诊治特点.中华胃肠外科杂志,2004,7:347-348.

10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2004.05.002.

2016-07-22)