肝门部胆管癌根治术前经内镜鼻胆管引流和经皮经肝胆管造影引流术的临床效果观察

张辉 张振 张海涛 张其坤 王孟龙

·论 著·(临床实践)

肝门部胆管癌根治术前经内镜鼻胆管引流和经皮经肝胆管造影引流术的临床效果观察

张辉 张振 张海涛 张其坤 王孟龙

目的 对比经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)和经皮经肝胆管造影引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)作为术前减黄对肝门部胆管癌根治术的不同效果。方法 回顾性分析2008年1月至2016年8月，首都医科大学附属北京佑安医院普通外科中心20例行ENBD并完成肝门部胆管癌根治术病人的临床资料，与同期31例行PTCD并完成肝门部胆管根治术病人的临床资料进行比较。比较两组以下指标的差异：病人减黄时间，减黄前及术前、术后肝功能指标(血总胆红素、血直接胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、白蛋白水平)，术中情况(手术时间、出血量、输血量)，术后并发症。结果 ENBD组与PTCD组均能够显著降低胆红素水平(P<0.05)；PTCD组除了能够降低胆红素水平外，肝功能酶学水平也显著降低(P<0.05)；ENBD组肝功能酶学减黄前后差异无统计学意义(P>0.05)；术中两组手术时间、术中出血量及术后血总胆红素、血直接胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、术后住院时间、住院总费用比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；PTCD组与ENBD组围手术期并发症发生率比较差异无统计学意义(74.2%比60.0%，P>0.05)，其中PTCD组术后胆管炎发生率更高(48.4%比20.0%)，差异有统计学意义(P=0.036)。结论 ENBD和PTCD均能够有效降低术前胆红素水平，PTCD引流更充分，减黄时间更短，肝功能恢复效果更好，ENBD术后胆管炎并发症更低；肝门部胆管癌术前应结合病人的具体情况选择合适引流方式，从而增加手术安全性，减少术后并发症发生率。

肝门部胆管癌； 经内镜鼻胆管引流术； 经皮经肝胆管造影引流术

肝门部胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，也称Klatskin瘤，位于胆囊管开口以上的胆总管和左右肝管，约占所有胆管癌的60%～70%。目前认为根治性的手术切除(R0切除)是唯一可能获得较长生存期的方法[1]。为了获得充分的阴性切缘，多数学者主张联合半肝(扩大的半肝)切除，然而肝门部胆管癌病人多合并梗阻性黄疸及不同程度的肝功能损害[2]。术前减黄(preoperative biliary drainage,PBD)作为改善围手术期肝功能的一种方法目前仍然有争议，一般认为当梗阻性黄疸病人血总胆红素>200 μmol/L且同时需要大范围肝切除(切除肝叶>全肝体积60%)、合并胆管炎、营养风险大、需做选择性门静脉栓塞的肝门部胆管癌病人应考虑给予术前胆道引流[3]。肝门部胆管癌PBD方式主要有：经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、经皮经肝胆管造影引流术(percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD)，经内镜胆管内引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)容易引起胆管炎，不建议术前使用[4-5]。尽管已经有很多关于恶性肿瘤致梗阻性黄疸PBD方式的研究，关于肝门部胆管癌PBD方式选择的文献较少。本文通过对2008年1月至2016年8月首都医科大学附属佑安医院术前行PTCD或ENBD并最终完成肝门部胆管癌根治术的病人进行回顾性研究，探讨两种减黄方式对肝门部胆管癌围手术期的不同影响。

资料与方法

一、临床资料

收集我院普通外科中心88例确诊肝门部胆管癌并行手术切除病人的临床资料(术后病理证实为肝门部胆管癌)，术前行减黄处理51例，根据减黄方式不同分为两组：ENBD组20例，男性10例，女性10例,年龄53～74岁，平均年龄(61±7)岁；PTCD组31例，其中男性20例，女性11例，年龄34～77岁，平均年龄(57±11)岁。术前一般资料包括：肿瘤分型(依据Bismuth-Corlette分型)、减黄时间、入院时血总胆红素(TBIL)、血直接胆红素(DBIL)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、白蛋白水平，两组术前资料比较差异无统计学意义(表1)。所有病人术前均未进行经皮门静脉栓塞(PVE)、放化疗等其他处理。ENBD组2例因引流不充分行PTCD术，PTCD组1例因引流管阻塞再次更换PTCD管。

二、研究方法

所有病人术前采用彩超、CT、MRI或MRCP等影像学检查辅助诊断，常规减黄前1 d、手术前1 d及手术后3 d检查血常规、肝功能生化、凝血功能检查，评估病人肝肾功能水平。通过观察记录术前减黄时间，减黄前、手术前及手术后3 d肝功能酶学、血胆红素指标，白蛋白，手术时间，术中失血量，术后并发症，围手术期病死率，术后住院时间，总住院费用，综合评价两种减黄方式效果对手术的影响。

我院进行术前减黄标准：重度黄疸(血总胆红素>200 μmol/L)、持续时间较长(大于2周)、伴有胆道感染(甚至发生急性梗阻性化脓性胆管炎)、凝血功能障碍、一般状况较差。

1.ENBD 先行ERCP检查，确定病变部位及引流部位，在造影导管引导下插入导丝，而后留置导丝退出导管，经导丝将鼻胆管插入引流部位，并将鼻导管从口中引出。 另选一根导管经鼻插入至口腔，在其引导下将鼻胆管从鼻腔引出并固定。

2.PTCD 在B超引导下，根据肝内胆管情况确定穿刺位置，局部麻醉，行经皮经肝穿刺放置8F胆道外引流管。对于胆管引流部位的选择，一般首选预留肝叶单侧引流。但对引流前手术方式难以确定的病人，或在单侧引流后血胆红素降低缓慢、并发胆管炎者，行双侧胆管完全引流(本组3例因单侧引流不充分，行双侧引流，均为BismuthⅣ型病人)。

3.肝门部胆管癌根治术 ENBD组行单纯胆管癌切除术+胆肠吻合术4例；左半肝切除+尾状叶切除+胆肠吻合术6例，右半肝切除术+尾状叶切除+胆肠吻合术5例，肝方叶切除+胆肠吻合术2例，肝方叶+尾状叶切除3例；PTCD组行单纯胆管癌切除术+胆肠吻合术4例；左半肝切除+尾状叶切除+胆肠吻合术13例，左三肝+尾状叶切除+胆肠吻合术1例；右半肝切除术+尾状叶切除+胆肠吻合术6例，扩大右半肝切除术+尾状叶切除+胆肠吻合术1例，肝方叶切除+胆肠吻合术2例，肝方叶+尾状叶切除+胆肠吻合术4例。根治性切除定义为距肿瘤5 mm切断胆管残端，且病理证实为切缘阴性。

4.术后并发症及病死率 术后并发症包括胆系感染、胆瘘、肝衰竭、肺部感染、腹腔出血、消化道出血。胆瘘定义为引流管持续3 d(或以上)胆汁引流量超过50 ml[6]；肝衰竭定义为术后5 d(或以上)持续国际标准化比值(international normalized ratio,INR)及胆红素水平持续升高[7]；所有的并发症为我院行PBD(排除外院行PBD病人)并行肝门部胆管根治术后住院期间发生；围手术期手术死亡定义为术后30 d内发生的死亡[8]。

三、统计学处理

利用SPSS(18.0版)统计软件对临床数据进行处理，组间比较采用成组t检验，同组前后比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，了解病人手术前后肝功能酶学及胆红素改变情况，术后并发症情况，肝门部胆管癌根治术术中情况，术后恢复情况及预后等。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究病例中，ENBD组20例，R0切除率为85.0%(17/20)，PTCD组31例，R0切除率为83.9%(26/31)，两组比较差异无统计学意义(P=1.000)。术前ENBD组与PTCD组一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

胆红素引流前后变化情况：两组胆红素引流前后变化差异有统计学意义：TBIL(P<0.05)，DBIL(P<0.05)；其中PTCD组除了能够降低胆红素水平外，肝功能酶学水平也有较显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)；ENBD组ALT、AST水平降低差异无统计学意义(P>0.05)(表2、表3)；两组白蛋白变化情况差异无统计学意义。

ENBD组与PTCD组手术时间、术中出血量以及术后的TBIL、DBIL、ALT、AST、ALB、住院时间和住院总费用比较，差异均无统计学意义(表4)。

术后并发症：术后35例病人有手术并发症(ENBD组12例，PTCD组23例)，有的病人有多个并发症(表5)。ENBD组围手术期间无死亡病例。PTCD组围手术期间死亡2例：1例因失血性休克，急性肾损伤、呼吸功能衰竭术后7 d死亡；1例因胆系感染、急性肾损伤、呼吸功能衰竭术后8 d死亡。

表1 ENBD组与PTCD组术前一般情况比较

表2 ENBD减黄前后胆红素酶学变化情况比较±s)

表3 PTCD减黄前后胆红素酶学变化情况比较±s)

表4 ENBD组与PTCD组手术情况及相关指标比较±s)

表5 术后并发症与死亡情况比较[例(%)]

讨 论

目前认为联合肝脏切除的是肝门部胆管癌根治术的标准术式[9]，梗阻性黄疸的病人行半肝切除甚至是扩大的半肝切除术后并发症发生率约10%，其中肝衰竭的风险较高[10]。PBD有效性存在争议，支持者认为梗阻性黄疸常导致肝功能不全、凝血功能障碍以及梗阻性胆管炎的发生，PBD能够有效降低胆红素水平、改善围手术期肝功能[11-12]。

肝门部胆管癌PBD的方法主要有PTCD、ENBD、ERBD。ERBD作为内引流方式，可减少胆汁丢失引起的电解质紊乱、消化吸收功能下降以及脂溶性维生素的吸收障碍，改善病人食欲、精神和体力[13-14]，但术后支架阻塞及反流性胆管炎发生率较高[15]，尤其对于Bismuth Ⅱ～Ⅳ病人[16]；PTCD和ENBD属于外引流，它们共同点是将胆汁引流身体之外，减少胆肠反流的风险[17]。PTCD因操作简捷，痛苦小，设备要求相对较低，技术更易掌握,逐渐成为肝门部胆管梗阻减黄治疗中的主要术式，但有引起肿瘤播散种植、易出血等缺点，而且经皮经肝穿刺对病人肝内胆管扩张要求较高，全志伟等[18]建议如肝内三级胆管内径≥5 mm者,首选超声引导经皮经肝胆管引流(UPTBD)；而内径<5 mm则考虑采用ENBD[18]；与PTCD比较，ENBD经过人体的自然通道，避免了肿瘤瘘道种植的风险，但ENBD技术要求相对较高，对于肝门部胆管癌引起的高位梗阻(尤其是Ⅳ型肝门部胆管癌)成功率较低，往往需要行额外的PTCD术；而且有研究表示ENBD也有胆管炎的发生[19]。

本研究中，ENBD组与PTCD组均能够明显降低术前胆红素水平。在肝功能恢复方面，PTCD组效果确切，这可能因为PTCD引流管短粗,成功率高，便于及时调整，引流更充分，而且左右肝管不连通时可行双侧肝管置管甚至多根置管引流。

本研究ENBD组与PTCD组手术时间、术中出血量及术后胆红素、肝功能、术后住院时间比较差异均无统计学意义，说明ENBD与PTCD对肝门部胆管癌手术安全性及术后肝功能恢复效果基本相同。

术后并发症比较：PTCD组与ENBD组术后总体并发症比较差异无统计学意义(74.2%比60.0%,P=0.286)，其中PTCD组胆道感染并发症较ENBD组高(48.4%比20.0%)，且差异有统计学意义(P=0.036)。二组围手术期死亡率比较差异均无统计学意义(6.5%比0.0%,P=0.247)，围手术期2例病人(1例行扩大左半肝切除，1例行右半肝切除)死亡，均为PTCD引流组病人。Aly等[20]回顾性分析了1980～2000年梗阻性黄疸术前减黄英文文献，指出可切除梗阻性黄疸病人中,常规术前减黄对于伴有感染、凝血功能障碍及一般状况较差的可切除病人有益,但是并不能改善病人术后并发症发生率及病死率。Xiong等[21]研究表明术前TBIL>170 μmol/L、分型和肝切除范围可能是影响术后并发症的独立危险因素，而与术前减黄与否无关[20]。

结合国内外研究及我中心经验总结：①术前减黄应结合病人具体病情决定：对一般状况差、持续梗阻性黄疸或合并有胆管炎病人行扩大半肝切除时行术前减黄；②术前减黄方式的选择和肿瘤侵犯胆管程度有关，应该综合考虑肿瘤解剖结构及病人接受程度[22]；③一般术前减黄首选PTCD引流术，当梗阻部位以上胆管穿刺困难时，可选择性进行ENBD引流；④对于Bismuth Ⅳ型病人行ENBD引流效果较差的病人，可选择行PTCD术引流；⑤PBD引流术应该严格遵循无菌操作进行，尽量减少操作所引起胆管炎发生；⑥外引流出来的胆汁可适当经消化道回输；⑦术前可行胆道造影，判断胆管受侵程度,规划手术方式，但是造影应该严格限制进行；⑧术前应该积极进行营养支持、改善凝血、预防感染，根治性手术应在肝功能充分恢复后进行；⑨应根据肿瘤的浸润情况及残肝容积大小决定手术具体范围。

总之，作为肝门部胆管癌术前减黄的方式，ENBD和PTCD均能够有效降低术前胆红素水平，改善和恢复肝功能，其中PTCD效果更好；ENBD引流术后胆管炎并发症更低。肝门部胆管癌术前减黄应该结合病人具体情况，选择合适引流方式，从而增加手术安全性，减少术后并发症发生率。

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Comparison of clinical effects about hilar cholangiocarcinoma operation of patients after preoperative biliary drainage by ENBD and PTCD

ZhangHui,ZhangZhen,ZhangHaitao,ZhangQikun,WangMenglong.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100071,China

Correspondingauthor:WangMenglong,Email:mlwangwangml2000@yahoo.com

Objective To compare the different effects about hilar cholangiocarcinoma (HC) operation of the patients after preoperative biliary drainage by percutaneous transhepatic cholangiography and drainage (PTCD) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD).Methods The clinical data of 56 HC patients admitted to Beijing Youan Hospital, Capital Medical University between January 2008 and August 2016 were retrospectively analyzed. Preoperative biliary drainage was applied (ENBD or PTCD) and HC operation was conducted. There were 20 cases in ENBD group and 31 cases in PTCD group. The reducing obstruction time, hepatic enzyme and bilirubin index before reducing obstruction, before operation and 3 days postoperation (TBIL, DBIL, ALT, AST, ALB), operative time, intraoperative blood loss and blood transfusion, postoperative complications were compared.Results ENBD and PTCD could reduce bilirubin levels remarkably (P<0.05). The liver function enzyme levels in PTCD group were also significantly lower after reducing obstruction than those before reducing obstruction (P<0.05). However, there was no significance in ENBD group before and after reducing obstruction (P>0.05). The operative time, blood loss and postoperative TBIL, DBIL, ALT and AST levels, postoperative hospital stay, and hospitalization cost showed no significant differences between two groups (74.2%vs. 60.0%,P>0.05). The incidence of postoperative cholangitis in PTCD group was significantly higher than in ENBD group (48.4%vs. 20.0%,P=0.036).Conclusions ENBD and PTCD can effectively reduce the preoperative bilirubin level. For PTCD, drainage effect is better, bilirubin reducing time is shorter, and liver function recovery effect is better. For ENBD, the incidence of cholangitis complications was lower. Therefore, the rational preoperative biliary drainage patterns are chosen according to the individualized situations of the patients, thereby increasing the safety of the operation and reducing the incidence of postoperative complications.

Hilar cholangiocarcinoma; Endoscopic nasobiliary drainage; Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage

北京市医院管理局临床技术创新项目(XMLX201509)

100071 北京，首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科

王孟龙，Email:mlwangwangml2000@yahoo.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.013

2016-09-16)