老年患者人工关节置换术后深静脉血栓形成的高危因素分析及护理对策

景慧云,孙海燕,蒋云芬

(解放军第101医院 骨科一区,江苏 无锡,214000)



老年患者人工关节置换术后深静脉血栓形成的高危因素分析及护理对策

景慧云,孙海燕,蒋云芬

(解放军第101医院 骨科一区,江苏 无锡,214000)

目的 分析老年人工关节置换术后深静脉血栓形成的高危因素及护理对策。方法 选取本院收治的老年人工关节置换术后DVT患者56例，同时选取同期无DVT患者60例，通过单因素分析模型分析TRK后深静脉血栓发生的独立影响因素，并探讨TRK术后护理体会。结果 DVT 组与无DVT组相比，患者年龄、体质量指数、凝血功能状况、人工置换关节数、术中出血量、吸烟史、糖尿病病史、是否进行抗凝护理均存在显著差异(P<0.05)。结论 患者年龄、体质量指数、凝血功能状况、人工置换关节数、术中出血量、吸烟史、糖尿病病史、是否进行抗凝预防护理均是DVT的高危因素。临床给予患者预防性静脉血栓抗凝护理可有效降低DVT的发生风险。因此，临床上须对以上患者进行强化性术前、术中及术后的监测并积极进行预防性抗凝，有效预防老年患者TRK术后DVT的出现。

人工关节置换术; 深静脉血栓; 护理

深静脉血栓(DVT)是人工关节置换术后最严重的并发症之一，并可继发危及生命的肺栓塞(PE)，由DVT导致PE而死亡的人数每年超过10万人，TRK术后如不进行术后预防与护理DVT的总发病率将达50%～88%。近期报道[1-3]发现，亚洲DVT发病率逐年显著上升。静脉血栓的临床诊断十分困难，尤其是在关节置换术后，术后伴随症状如水肿、疼痛、血栓处的压痛或静脉扩张均为非特异性表现且部分患者并无显著临床症状[4-6]，故术后患者的预防性护理具有非常重要的临床意义[7]。目前，随着老年人工关节置换术的比重日益增加，老年患者由于其特殊的体质原因导致术后DVT的发病率增加更为显著[8-12]。本文通过对2013年5月—2015年10月入院进行人工关节置换的老年患者进行回顾性观察，分析老年患者TKR术后深静脉血栓形成的高危因素及护理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月—2015年10月入院并进行人工关节置换术的老年患者在本院进行人工关节置换术后出现DVT患者56例，另外选取同期无DVT人工关节置换术患者60例。DVT诊断标准：超声显示血管腔内无回声或低回声，血栓静脉段血流异常者。临床表现：患肢肿胀疼痛、肤色改变并有温度升高、股三角区或小腿有明显压痛、患肢广泛性浅静脉怒张。DVT患者男39例，女17例; 年龄55～75，平均(63.2±1.8)岁; 下肢周围静脉血栓49例，中心静脉血栓7例。无DVT组男35例，女25例; 年龄55～76，平均(59.8±2.1)岁。排除标准[1]：患有心力衰竭、恶性肿瘤、严重肝肾疾病、脑出血病史、肝素过敏史患者; 入院前2周内服用过抗凝药物的患者、既往有静脉栓塞史、血栓性静脉炎史或肺栓塞史患者。

1.2 护理方法

术后患者给予低分子肝素术后12 h给予低分子肝素4 000 IU皮下注射，连续2周。为防止DVT再发，建议患者出院后仍口服抗凝药，推荐用药时间为8～12周，期间定期检测内凝血酶原时间与血小板计数。注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化。观察患者术后24 h是否有呼吸急促、心率增加、烦躁不安、表情淡漠、发绀、昏迷。观察患者颈、胸部皮肤和黏膜是否有淤斑，眼底是否有淤血、出血或水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。由于人工关节手术暴露广泛，术后渗血较多，因此须行术腔负压引流，保持引流通畅吸出渗出液，以利于软组织对假体进行包裹，避免创口内积血而导致感染及术后血肿形成。密切观察引流液量及颜色，防止引流管折曲脱落，若引流液量多且颜色鲜红须及时报告医生。妥善固定术肢，术后24 h内禁止翻身，换药时协助患者向健侧翻身，指导家属对患者其余身体部位进行按摩，鼓励患者做深呼吸，改善静脉回流，抬高患者下肢，保证静脉回流。研究显示，下肢直腿抬高可增加下肢静脉回流5倍，每天定时进行足跟抬起床面训练，踝关节的主动活动可使股静脉回流峰值加倍。术后使用弹力绷带或弹性袜套。早期应用CPM机，促进血液回流，详细护理过程如下所述。术后3 d内由于手术创伤、术中出血及麻醉造成的胃肠功能还未完全恢复故此阶段患者应以静养为主，避免大运动量锻炼。患者术后须保持患肢外展中立位，术侧下方垫软垫，两腿之间放置三角枕使双膝关节及足尖向上。术后第2天可将病床前半部分逐渐抬高，取30～45°半坐位，坐位时间不宜过长，由5 min逐渐增至20 min。如在此过程中患者出现头晕、心慌、呕吐等现象可协助患者进行深呼吸，半分钟后如不适减轻可继续半坐位，如状况加重应立即平躺休息。平躺时指导患者进行足部上勾锻炼。指导患者家属给予患者下肢按摩，自患侧足背开始向心性按摩，即先足底再小腿最后大腿的顺序，每次按摩15 min,每2 h按摩1次，避免接触手术伤口及周围。促进下肢血液循环，同时可减轻患者疼痛增加患者安全感。临床有研究报道，足底静脉类似体内的生理血泵，勾足运动可模拟人行走时静脉血液进入下肢并回流至心脏。手术3天后,对宜应用CPM即持续被动活动装置，初次活动范围为0～30°,之后每隔1d增加1～20°,出院前达到90°以上。CPM可防止关节僵硬，改善关节活动范围，减轻疼痛，减轻肿胀同时减少手术后发生下肢静脉血栓的发生率。CPM练习时应尽量放松禁止绷紧腿部肌肉以免拉伤。

1.3 统计方法

2 结 果

通过对2组患者进行单因素分析可得，患者年龄、体质量指数、吸烟史、糖尿病病史、凝血功能、置换关节数、术中失血量及术后是否给予抗凝护理均影响患者深静脉血栓形成，差异具有统计学意义。见表1。

表1 人工关节置换术后静脉血栓形成因素分析[n(%)]

3 讨 论

下肢深静脉栓塞(DVT)是人工关节置换术后常见的并发症，有文献[13-15]报道,未经预防的患者40%～50%有DVT出现，严重者造成肺栓塞危及生命。DVT的产生有以下方面原因。TKR术时手术器械引起的局部创伤使静脉壁受损[16]; 创伤引起的应激反应导致血小板增加形成高凝状态[17]; TRK时使用骨水泥固定假体，而骨水泥在溶解时会产生热聚合反应有可能损及局部的血管内皮细胞激活一系列与凝血过程相关的细胞与组织因子[18]，最后导致高凝状态的产生; 术后卧床或制动使血流缓慢，引起盆腔、下肢静脉血流淤滞[19-20]; 不适当加压包扎或不当体位也可导致进一步的静脉受压; 全身麻醉的使用使全身肌肉放松，静脉血流缓慢增加DVT及PE的危险性; 另外，术后刺激性药物及抗生素的使用引起化学性炎症也是造成静脉内壁受损的因素。血栓形成后，在体内纤溶系统的影响下可在数日内被逐渐溶解，或在溶解过程中血栓碎裂脱落形成栓子，顺着血流移动引起无症状小范围梗死或致命性肺栓塞。另一方面，因静脉壁发生炎症反应，血栓增长延伸,2个月以后发生机化，引起静脉栓塞瓣膜损坏和功能不良。

对人工关节置换术患者采用3段式护理：术前康复阶段、手术康复阶段及术后康复阶段。术前须对患者既往病史，凝血状态，血糖状况等进行严密细致的检查，重视术前评估。适当调整饮食为手术做准备，术后严密监测患者的生命体征，观察患侧有无水肿变色等改变，如有异常立即进行超声探查，超声探查为确定栓塞最直接的临床方法。而对于深静脉血栓的预防常使用弹力袜、足底静脉泵、下肢持续被动活动(CPM)、术后早期活动、抗凝药物使用等。

本试验通过对患者进行单因素分析发现患者年龄、体质量指数、吸烟史、糖尿病病史、凝血功能、置换关节数、术中失血量及术后是否给予抗凝护理均影响患者深静脉血栓形成。骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子引起内皮细胞的变形和分离，这一过程可引起本无血栓形成的内皮表面覆盖纤维蛋白原，从而激活外源性凝血过程，出现血液高凝。老年患者由于其自身高凝状态导致DVT的发生风险增加，故临床护理须针对深静脉血栓进行有效预防。然而全面细致的护理需要更多的具有专业知识与技术的医疗护理人员加入临床护理当中来，只有完美的治疗与护理相结合才能使患者的治疗效率达到最大化。

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High risk factors of deep vein thrombosis after artificial joint replacement in elderly patients and nursing countermeasures

JING Huiyun,SUN Haiyan,JIANG Yunfen

(DepartmentofOrthopedics,Wuxi101stHospital,Wuxi,Jiangsu,214000)

Objective To analyze the risk factors of deep venous thrombosis in elderly people after hip joint replacement and nursing countermeasures.Methods A total of 56 elderly patients with DVT after artificial joint replacement in our hospital were selected.And 60 patients without DVT were selected at the same time.Single factor analysis was used to analyze the independent influencing factors of deep vein thrombosis after TRK.At the same time,nursing experience of elderly patients was explored.Results Age,body mass index,blood coagulation function,blood coagulation function,blood loss,smoking history,history of diabetes,and anticoagulation care or not between the DVT group and no DVT group showed significant difference(P<0.05).Conclusion Age,body mass index,blood coagulation function,total hip replacement,blood loss,smoking history,diabetes history,and the prevention and nursing of the patients with DVT were the high risk factors of the patients.The patients need to strengthen preoperative,intraoperative and postoperative monitoring and actively carry out preventive anticoagulation in order to effectively prevent the emergence of DVT after TRK in elderly patients.

artificial joint replacement; deep vein thrombosis; high risk factors; nursing countermeasures

2016-11-20

江苏省卫生厅科技项目(Z201417)

蒋云芬

R 473.6

A

1672-2353(2017)12-098-03

10.7619/jcmp.201712029