后内侧小切口微创固定治疗成人胫骨髁间后棘骨折

陈广辉 王洪伟 高锋 吴琼

后内侧小切口微创固定治疗成人胫骨髁间后棘骨折

陈广辉 王洪伟 高锋 吴琼

目的评价后内侧小切口微创内固定治疗成人胫骨髁间后棘骨折的手术效果。方法2010年3月至2016年3月，采用后内侧小切口空心螺钉内固定治疗成人胫骨髁间后棘骨折患者21例，男15例，女6例，年龄23～62岁，平均37.6岁。均为闭合性损伤。受伤至手术时间0.5～8天，平均3.5天。采用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分系统评价临床疗效，影像学检查评价骨折愈合情况。结果21例患者均获随访，时间13～52个月，平均21.5个月。X线证实骨折均一期愈合，无伤口感染及神经损伤并发症，无内固定失效，手术时间40～65分钟，平均48分钟，出血量30～100mL，平均56mL，术后HSS膝关节评分标准优17例，良3例，中1例，优良率95%。结论后内侧小切口微创固定成人胫骨髁间后棘骨折创伤小，暴露满意，出血少，手术时间短，术后膝关节功能恢复满意，是治疗成人胫骨髁间后棘骨折的理想方法。

后内侧；小切口；微创固定；髁间后棘；骨折

成人胫骨髁间后棘骨折为后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，是后交叉韧带损伤相对少见的特殊类型［1］。骨折块由于后交叉韧带牵拉一般出现分离移位，如骨折畸形愈合可造成后交叉韧带松弛，胫骨后移增加，影响膝关节功能。对于完全移位的胫骨髁间后棘骨折，多数作者主张手术治疗，包括切开或关节镜下手术［2-4］。2010年3月至2016年3月，我院采用后内侧小切口微创内固定治疗成人胫骨髁间后棘骨折21例，疗效满意，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①3周内的闭合性胫骨髁间后棘骨折并完全移位（分离≥3mm）；②患者配合术后康复。病例排除标准：①大于3周的胫骨髁间后棘陈旧骨折；②合并胫骨平台骨折、膝关节多发韧带、半月板损伤；③胫骨髁间后棘骨折无明显移位（＜3mm）；④无严重脑外伤及精神障碍。符合标准病例共21例，其中男15例，女6例，年龄23～62岁，平均37.6岁。致伤原因：交通伤13例，坠落伤6例，压砸伤2例。均为闭合性损伤，受伤至手术时间0.5～8 d，平均3.5 d。术前行膝关节X线、CT、MRI综合评估骨及软组织损伤情况，初步排除有无胫骨平台骨折、膝关节多发韧带损伤、半月板损伤。

1.2 手术方法

麻醉后查体，了解膝关节各向稳定性，进一步排除有无合并多发韧带损伤。患者俯卧，大腿根部扎止血带，压力250～300 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），常规消毒、铺巾。取膝后内侧纵形小切口，上缘平关节线，长度4～5 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，顺腓肠肌内侧头与半膜肌间隙进入，屈膝30°～40°并垫起踝部维持，S型拉钩牵开腓肠肌内侧头，显露深处的腘肌，电凝或结扎腘肌表面膝下内侧血管分支，纵形切开腘肌，骨膜下剥离显露骨折端，注意保留骨折块软组织附着。通常折块浮起，后交叉韧带松弛，此时可同时探查后交叉韧带有无损伤。使用止血钳协助复位折块，恢复后交叉韧带张力，通过折块向胫骨前侧、远端钻入2～3枚3.5mm空心螺钉导针，以刚透过对侧骨皮质为度。透视调整导针位置直至满意，用空心钻于入口处扩孔直至对侧皮质，测量估计螺钉深度，最好达双皮质固定，拧入合适长度3.5mm空心螺钉，一般2枚，其中一枚带垫片拧入，透视螺钉位置满意后拔出导针，活动膝关节检查固定强度。冲洗切口，缝合腘肌、深筋膜、皮下及皮肤。

1.3 术后处理

如固定牢靠，术后佩戴膝关节铰链支具6周，6周内患肢不负重，屈膝小于120°，禁止下蹲、腘绳肌主动收缩。如骨折块较碎，固定欠佳，行长腿石膏保护2～3周后更换膝关节铰链支具，其余康复同前。麻醉清醒后即开始股四头肌锻炼及踝关节活动锻炼，预防肌肉萎缩，改善患肢血液循环。术后3天常规换药观察切口及关节腔有无积液，预防性抗生素使用1～2 d。

1.4 疗效评定

统计每例患者手术时间、出血量，通过X线及CT评价骨折愈合质量。采用美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节评分系统［5］评价临床疗效，优：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜59分。

2 结果

21例患者均获随访，时间13～52个月，平均21.5个月。X线证实骨折均一期愈合，无伤口感染及神经损伤并发症，无内固定失效，手术时间40～65 min，平均48 min，出血量30～100 mL，平均56mL，术后HSS膝关节评分标准优17例，良3例，中1例，优良率95%。

本组病例无感染，无血管、神经损伤，无骨折不愈合、内固定失效。1例患者1年后随访诉行走后膝关节轻度酸胀感，查体提示后抽屉试验（+），终末点硬，影像学提示骨折愈合、内固定位置无异常，考虑后交叉韧带轻度松弛，患者症状轻，未进一步处理。

3 讨论

后交叉韧带是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节的旋转活动轴［6］。成人胫骨髁间后棘骨折为后交叉韧带损伤相对少见的特殊类型，骨折线可向前延伸超出后交叉韧带胫骨止点范围［1］，可合并膝关节多发韧带损伤。治疗需根据骨折块大小、位置、方向、移位程度、是否粉碎等综合决定。对于后交叉韧带的完全性撕脱骨折，主张手术治疗［2-4］，但是完全性骨折并无统一的量化标准，本研究将其定义为骨折移位≥3mm。

3.1 后内侧小切口的优势

传统后内侧倒L型切口暴露充分，需剥离部分腓肠肌内侧头止点，创伤较大。我们在实践中发现腓肠肌内侧头与半膜肌间隙为Baker囊肿发生的区域，是膝关节的薄弱区，腘血管位于腓肠肌内侧头外侧，该区域空间足够、安全，小切口可满足显露需要，无需大范围显露。关节镜下手术需建立后内观察入路，一般骨科医师对此入路欠熟悉，往往视野不清、不全，该技术需结合穿骨隧道引入缝线、钢丝等较复杂操作，技术不熟练时有腘血管、神经损伤风险，技术要求高，广泛开展受限制。且关节镜手术多数使用钢丝、缝线等固定骨折块［7，8］，强度弱于空心螺钉，不利于术后早期功能锻炼。

图1 典型病例

后内侧小切口无需剥离腓肠肌内侧头止点，在满足显露、复位、固定的同时，减少了软组织损伤，腘血管、神经与腓肠肌内侧头一并牵向外侧，非常安全，且手术较快捷，本组手术时间手术时间40～65min，平均48min。洪雷等［6］比较关节镜与小切口手术治疗后交叉韧带胫骨附丽撕脱骨折，认为两种方法均可获得满意疗效，但小切口的手术时间更短，且骨折固定可靠，能保证患者早期进行膝关节功能锻炼。陈志军等［9］报告膝后内侧纵形小切口进入显露、内固定治疗19例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，效果满意。本术式无需特殊设备，利于广泛开展。

3.2 技术要点

①切口上下、内外立体定位很重要，需标准俯卧位，手指触诊膝关节线、腓肠肌内侧头与半膜肌间隙定位切口，必要时结合透视定位。本组1例患者合并髋臼后壁骨折，侧卧位完成髋臼后路手术后于半俯卧位行胫骨髁间后棘手术，切口过于偏内，虽最终完成手术，但操作不方便。②进入腓肠肌内侧头与半膜肌间隙后适当屈膝并维持，放松腓肠肌内侧头利于牵开。屈膝角度过小不利于拉钩牵开腓肠肌，角度过大影响深处显露及后续操作，且螺钉角度不合适，我们的体会是屈膝30°～40°较佳。③由于腓肠肌较强大，助手牵拉易疲劳，可用克氏针打入胫骨后侧阻挡牵开，保证稳定的视野。④腘肌表面膝下内侧血管分支应予以结扎或电凝止血，纵行切开腘肌后骨膜下适当剥离，可显露骨折端，注意尽量保留折块的软组织附着。⑤探查后交叉韧带实质部有无损伤，评估是否需进一步处理或二期处理［10］。⑥导针进入时电钻尽量向大腿后侧靠，以便螺钉远端尽量偏远端，增加螺钉长度及把持力。⑦由于切口位于内侧，螺钉易向外侧过于倾斜，因此钻导针时拉钩尽量牵开腓肠肌内侧头，导针方向尽量向内侧倾斜。⑧由于骨折块宽度多数为1.5～2.0 cm，多数可使用2枚螺钉固定增加抗旋转力，因空间限制，往往只有1枚螺钉允许带垫片拧入，垫片利于固定碎骨片及其附着的软组织。⑨导针及空心钻尽量钻透对侧皮质，实现双皮质固定，增加螺钉把持力及抗拔出力，利于早期功能锻炼，但4.0 mm空心螺钉最大长度50mm，需根据术中具体情况决定。

3.3 后内侧小切口的不足

①切口位置要求精确，偏离后显露及操作较困难。②俯卧位手术，无法常规关节镜检排除关节内合并损伤，有漏诊可能，如仰卧位镜检后再俯卧需重新消毒铺巾，操作较麻烦，较浪费时间。③屈膝角度过大可能导致螺钉方向过于平行，长度及把持力不足。④螺钉过度拧入可能导致骨折块进一步碎裂，难以处理，需把握好螺钉拧入深度。

综上所述，后内侧小切口微创内固定治疗成人胫骨髁间后棘骨折创伤小，显露满意，操作快捷，固定可靠，可满足早期膝关节功能锻炼需要，临床疗效满意。对于关节镜技术欠熟练的单位及医师，是首选的手术方式。本研究的局限之处在于病例数量尚少，缺乏长期随访，且未对患者行膝关节镜检排除关节内合并损伤如半月板损伤等，需进一步研究。

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M inim ally invasive fixation of posterior intercondylar process fracture in adultsw ith posteriorme⁃ dialm ini incision

CHEN Guanghui，WANG Hongwei，GAO feng，WU Qiong.The Affiliated Donghua Hospital ofSun Yat⁃sen University Dongguan，Guangdong 523110，China.

Objective To evaluate the clinical effect ofminimally invasive fixation of posterior intercondylar process fracture in adultswith posteriormedialmini incision.Methods From March 2010 to March 2016，21 adult patientswith posterior intercondylar process fracturewere treated byminimally invasive fixation with posteriormedialmini incision.Therewere 15males and 6 females，with an average age of 37.6 years（range from 23 to 62 years）.All caseswere closed fracture.The average time between injury and operation was 3.5 days（range from 0.5 to 8 days）.The clinical effects were assessed with HSS knee scores，and the fracture healing was assessed with images.Results The 21 patients were followed up for average 21.5months（range from 13 to 52 months）.Fracture healingswere successfully achieved in all cases，with no complications of infection，nerve injury and implant failure.Themean operation time was 48 minutes（range from 40 to 65 minutes）.Themean blood loss was 56 ml（range from 30 to 100 m l）.According to HSS knee scores，there were excellent in 17 cases，good in 3 cases，fair in 1 case.The overall excellent and good rate was 95%.Conclusion The technique thatminimally invasive fixation of posterior intercondylar process fracture in adults with posteriormedialmini incision can accomplish less injury，satisfactory exposure，less blood loss and shorter operation time.The rehabil⁃itation is fastand it is an ideal technique to treatposterior intercondylar process fracture in adults.

posteriormedial；mini incision；minimally invasive；posterior intercondylar process；fracture

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.024

2017-03-03）

523110广东东莞中山大学附属东华医院骨科

陈广辉，E⁃mail：sumscool@aliyun.com