超声刀在开放小切口甲状腺切除术中的应用及对术后创伤应激反应、血钙水平与喉返神经损伤的影响

黄进林 伍志辉 严伟华

超声刀在开放小切口甲状腺切除术中的应用及对术后创伤应激反应、血钙水平与喉返神经损伤的影响

黄进林 伍志辉 严伟华

目的探讨超声刀在开放小切口甲状腺切除术中应用疗效，并观察术后患者创伤应激反应、血清钙离子水平及喉返神经（RLN）损伤情况。方法以我院进行甲状腺切除术患者80例为研究对象，根据患者则术式不同分为观察组与对照组，对照组（40例）予以传统甲状腺切除术，观察组（40例）予以超声刀小切口甲状腺切除术。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量等手术情况，并检测两组术前、术后3 d白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（procalcition，PCT）等术后创伤应激水平，监测喉返神经损伤程度及血钙变化情况。结果观察组手术时间、术中出血量及术后引流量等手术情况均明显优于对照组，差异均显著（P＜0.05）；两组WBC、CRP、PCT等创伤应激指标较术前均显著升高，且对照组上升幅度均明显高于观察组，差异显著（P＜0.05）；对照组低血钙发生率42.5%，明显高于观察组20.0%，组间差异显著（P＜0.05）；对照组暂时性RLNI 17.5%，明显高于观察组5.0%。结论超声刀在开放性小切口甲状腺切除术中可有效降低术后创伤应激反应，减少钙代谢紊乱及喉返神经损伤，且手术时间短、出血量少，手术效果显著。

超声刀；甲状腺切除术；创伤应激反应；钙代谢；喉返神经损伤

自1996年Gagner首次提出腔镜下甲状腺次全切手术后，临床对切口的要求越来越高，采用小切口实施手术的病例越来越多［1，2］。由于甲状腺血供丰富，需要一定的操作空间，如何在小切口下有效操作需要良好的止血器械［2］。尽管不断有先进的手术工具报道，超声刀是比较常用的采用高频超声震荡促织组织凝固、止血、剥段，便于在小切口狭窄空间下操作［3，4］。现以我院行甲状腺切除患者80例为研究对象，观察超声刀在开放性小切口甲状腺切除术中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2014年4月～2016年10月于我院进行甲状腺切除治疗患者为研究对象，根据患者术式不同分为观察组（40例）与对照组（40例），纳入标准：①均拟单侧甲状腺次全切除，且具有手术指征；②术前声带检查均正常；③所有患者均了解此次研究，且均签署相关知情同意书。排除标准：①颈部手术史或胸骨后甲状腺肿大者；②凝血功能、免疫功能及严重肝肾功能不全，影响试验研究指标者。其中对照组男23例，女17例，年龄18～54岁，平均年龄32.4±6.7岁，术后诊断：良性肿瘤8例，结节型甲状腺肿27例，甲状腺功能亢进5例。观察组男25例，女15例，年龄20～55岁，平均年龄31.5± 5.4岁，术后诊断：良性肿瘤10例，结节型甲状腺肿瘤24例，甲状腺功能亢进6例。比较两组患者性别、年龄、术后诊断等一般资料比较，均无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组予以传统甲状腺切除术：术前2min先予以静脉基础麻醉（氟芬合剂2mL），随后选取颈前肌群与颈阔肌间隙行局部浸润麻醉。于胸骨上方上窝1.5～2 cm处作4～6 cm横向切口，使用电刀切开颈阔肌、颈深筋膜等组织，并进行皮瓣游离，将颈前肌群牵开，打开甲状腺假包膜，进行次全切除，常规缝合创面，并放置引流管，逐层缝合。观察组予以超声刀开放小切口甲状腺切除术：麻醉方式与切口均与对照组一致，在打开甲状腺假包膜，充分暴露甲状腺峡部及两侧双侧腺叶，在分离甲状腺周围疏松组织时，可使用超声刀切开进行分离，如肿瘤体积较小，或附着于腺叶表面，可使用超声刀直接进行切割分离，如为多发性、单发性结节者且结节较大者可先予以切除，随后再腺体边缘部分实施切割凝固；如实施甲状腺叶切除，可逐步切断甲状腺下部、甲状腺下静脉及中静脉，而后再切断甲状腺悬韧带，凝固其上静脉，将腺叶拉出腺体进行处理，按照腺叶下方至上极顺序切割腺体，并冲洗残腔。根据术中情况确定是否需要放置引流管，最后缝合颈白线、颈阔肌等。

1.3 观察指标及疗效评价

术前及术后3 d采集两组患者清晨空腹静脉血5 mL，检查血清钙水平（正常范围：2.25～2.75 mmo/L），采用放射比浊法检测CRP，BRAHMS快速半定量法（血PCT-Q放射免疫法）检测PCT，全血细胞分析仪检测WBC，酶联免疫监测血清瘦素；喉返神经损伤确定标准：术后患者出现声音嘶哑、呼吸困难及呛咳等症状，并在术后6个月进行喉镜检查，如声带活动受限即可确定喉返神经损伤。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计数资料以%表示，比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组均顺利完成手术，其中对照组手术时间、术中出血量及术后引流量均明显高于观察组，均具有显著性差异（P＜0.05），结果见表1。

表1 两组手术情况比较

表1 两组手术情况比较

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别对照组（n=40）观察组（n=40）手术时间/min 68.95±11.47 45.72±12.36*术中出血量/mL 36.42±9.17 18.54±8.73*术后引流量/mL 35.82±4.49 21.85±5.34*

2.2 两组术后创伤应激指标比较

两组WBC、CRP、PCT等创伤应激指标较术前均显著升高，且对照组上升幅度均明显高于观察组，均具有显著性差异（P＜0.05），结果见表2。

表2 两组术后创伤应激指标比较

表2 两组术后创伤应激指标比较

注：同组术前比较，①P＜0.05，对照组术后比较，②P＜0.05

组别对照组（n=40）术前术后观察组（n=40）术前术后WBC/109∙L-1CRP/p·mg-1·L-1PCT/ng·mL-15.63±0.34 13.67±3.85①3.61±0.56 28.37±6.48①0.32±0.17 1.05±0.35①5.84±0.65 8.94±2.43①②3.72±0.43 16.34±4.72①②0.35±0.14 0.67±0.46①②

2.3 两组术前术后血钙变化情况

术后对照组17例出现不同程度的抽搐、全身无力等低血钙症状，低血钙发生率42.5%（17/40），观察组8例低血钙症状，低血钙发生率20.0%（8/40），明显低于对照组，差异显著（χ2=4.71，P=0.02）。术后1～2 d，两组血钙逐渐下降，于术后3 d开始上升，且观察组各时间点血钙浓度均优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），结果见表3。

表3 两组术前术后血钙变化情况比较

表3 两组术前术后血钙变化情况比较

注：与同期对照组比较，*P＜0.05

组别对照组观察组例数40 40术前2.28±0.07 2.27±0.06术后1 d 2.07±0.13 2.14±0.12*术后2 d 2.01±0.12 2.08±0.08*术后3 d 2.08±0.14 2.18±0.13*

2.4 两组RLN损伤情况比较

对照组发生暂时性RLNI 8例（20.0%），永久性RLNI 1例（2.5%），观察组暂时性RLNI 2例（5.0%），明显低于对照组17.5%，具有显著性差异（P＜0.05）；术后6个月再次观察，显示对照组7例（87.5%）恢复正常，观察组均恢复正常。

表4 两组RLN损伤情况比较［n（%）］

3 讨论

随着医学迅速发展，选择甲状腺切除的术式增加，医生可能根据自身条件、患者实际情况选择，包括：传统开放式甲状腺切除术、超声刀联合开放小切口切除术、腔镜辅助下甲状腺切除术、完全腔镜下甲状腺切除术。传统开放式甲状腺切除因伤口较大，不符合现代审美观，且患者术后恢复较慢；完全腔镜下甲状腺切除术美容效果良好，但需进行人工隧道，颈部无手术瘢痕，手术操作难度较大，手术时间较长，对医师及设备要求严格；辅助下甲状腺切除术也是目前应用较为广泛的术式，利用传统手术方法分离甲状腺表面，再结合内窥镜观察手术区域，并配合超声刀等微创手术器械行甲状腺切除治疗，即保留传统外科手术方式，同时融合腔镜等微创理念，降低手术难度及术后并发症［5-7］。

对于基层医院，笔者所在医院目前因设备、技术限制，尚未熟练开展腔镜手术行甲状腺切除治疗，多采用超声刀联合开放性小切口甲状腺切除术。相比传统开放式手术，超声刀联合开放小切口甲状腺切除术优点主要体现在对甲状腺周围组织影响小，利于喉返神经保护。传统甲状腺切除术术中止血方法多采用结扎、钳扎或电刀电凝等止血方式，手术创伤大，超声刀减少传统手术方式缺陷，将电能转化为机械能，通过组织细胞内高频震荡破坏氢键，同时产生的热量还可导致蛋白变性，从而封闭血管、组织切割分离，止血效果显著，且不会有电刺激作用，安全性高，尤其是喉返神经保护［8］。

观察组对创伤的应激反应幅度明显低于对照组，小切口、操作熟练和超声刀的使用等综合作用缓解了WBC反应性增高，降低创伤后血清C-反应蛋白、前列腺素原水平。另外，由于甲状旁腺对缺血损伤十分敏感，术后低血钙可反映甲状旁腺损伤的的指标之一。本组病例中可看出两组低血钙在术后3 d逐渐上升，且观察组上升幅度明显高于对照组，同样，术后2周内暂时性RLNI明显低于对照组，这表明超声刀在甲状腺切除术中具有减少组织损伤的特点，也减少喉返神经损伤的机会。此外，观察组手术时间、术中出血量及术后引流量均明显低于对照组。因此，超声刀联合开放性小切口甲状腺切除术中疗效显著，可有效缩短手术时间、减少术中出血情况，且创伤小，减少机体手术应激反应，有效保护喉返神经。

［1］MiccoliP，Berti P，RaffaelliM，etal.Minimally invasive video⁃assisted thyroidectomy［J］.Am JSurg，2001，181（6）：567-570.

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［3］Zhang L，Li N，Yang X，Chen J.A meta⁃analysis comparing the outcomes of LigaSure Small Jaw versus clamp⁃and⁃tie tech⁃nique or Harmonic Focus Scalpel in thyroidectomy［J］.Medi⁃cine（Baltimore），2017，96（11）：e6141.

［4］Cannizzaro MA，BorzìL，Lo Bianco S，et al.Comparison between Focus Harmonicscalpel and other hemostatic tech⁃niques in open thyroidectomy：A systematic review and meta⁃analysis［J］.Head Neck，2016，38（10）：1571-1578.

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App lication of harmonic scalpel in open small incision thyroidectomy and the effect on postopera⁃tive traumatic stress reactions，calcium metabolism and recurrent laryngeal nerve injury

HUANG Jinlin，WU Zhihui，YAN Weihua.Department of General Surgery，Shunde People′s Hospital，Guangzhou University ofChineseMedicine，Guangzhou 528300，China.

Objective To investigate the effect of harmonic scalpel in open small incision thy⁃roidectomy，and observe the postoperative stress reactions，serum calcium level and recurrent laryngeal nerve injury（RLNI）.Methods Eighty cases of patients undergoing thyroidectomy in our hospitalwere enrolled in the study.According to different surgicalmethods，the patientswere divided into the observa⁃tion group and the control group.The control group（n=40）were treated by conventional thyroidectomy，while the observation group（n=40）were treated through a small incision for thyroidectomy and harmonic scalpelwas used during the operation in observation group.The operation time，intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were compared between the two groups.The levels ofwhite blood cell count（WBC），C reactive protein（CRP），procalcition（PCT）were detected before operation and 3 days after operation.The degree of RLNIand changes of blood calcium weremonitored.Results The opera⁃tion time，intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were significantly less than those in the control group（all P values＜0.05）.WBC，CRP，PCT levels were increased significantly in two groups，and the increase wasmore significant in the control group than in the observation group（all P values＜0.05）.The incidence rates of hypocalcemia and transient RLNI were significantly higher in the control group than the observation group（42.5%and 20.0%vs 17.5%and 5.0%）（all P values＜0.05）.Conclusion There is an obvious superiority of harmonic scalpel in open small⁃incision thyroidectomy than conventional thyroidectomy，such as shorter operation time，less blood loss，lower traumatic reactions after operation，and less serum calcium disorder and RLNI.

harmonic scalpel；thyroidectomy；traumatic stress reactions；calcium metab⁃olism；recurrent laryngeal nerve injury

R653

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.014

2017-03-22）

528300广东顺德广州中医药大学顺德医院外二科

黄进林，Email：19678105@qq.com